Гемостаз в динамике первой недели жизни как отражение механизмов адаптации к внеутробной жизни новорожденного

При обследовании сосудисто- тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у 88 здоровых доношенных детей, ( 19 - трехкратно в динамике первой недели жизни и 69 однократно) по 22 параметрам ( а также 10 взрослых доноров выявлена лабильность и одновременно сбалансированность отдельных компонентов системы гемостаза, которая на разных этапах данного периода. достигается различными механизмами и отражает биологическую целесообразность и соответствие переходным состояниям неонатального периода...Показано различие в поведении общекоагуляционных тестов и агрегационной активности тромбоцитов на адреналин у детей, получавших и не получавших в родильном зале викасол.

Тромбо-геморрагические расстройства остаются частым осложнением тяжелых форм неонатальной патологии и непосредственной причиной смерти в этом периоде (Шабалов Н.П., 1988; 1995). Отсутствие значительного прогресса в этой области связано, на наш взгляд, с недостаточной ясностью процессов становления и регуляции гемостаза у здоровых новорожденных. Общеизвестное положение о склонности новорожденных как к геморрагическим, так и к тромботическим осложнениям до сих пор не имеет однозначной интерпретации, а определение состояния коагуляционного гемостаза новорожденных как “ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ” также нуждается в определенной коррекции с точки зрения его трактовки. Главной, на наш взгляд, задачей, требующей нового осмысления , является понимание 2-х аспектов проблемы:

I. 1) все компоненты коагуляционного каскада являются полифункциональными белками, участвующими в регуляции сосудистого тонуса, микроциркуляции, транскапиллярного обмена, клеточной пролиферации, острофазовом ответе, иммунологической защите. 2) Сосудистая стенка, эндотелиоциты, лейкоциты крови и тромбоциты также являются полифункциональными клетками и источником многих регуляторных пептидов (например, простагландинов и эйкозаноидов, тромбоцитарного фактора роста, высокомолекулярного кининогена, биогенных аминов, лизосомальных ферментов, а также спектра цитокинов.

3) Рецепторный аппарат клеток , участвующих в гемостазе (через иммуноглобулиновые, селектиновые, интегриновые рецепторы, а также рецепторы для гормонов и цитокинов) вовлекает их в общую систему гомеостатической регуляции.

II. Роды и ранний постнатальный период жизни представляет собой уникальное сочетание экстремальных воздействий,требующее непрерывной смены механизмов адаптации на функциональном, гормональном, биохимическом уровнях. Динамичные изменения в системе гемостаза, отражая характер процессов адаптации , должны при этом не выходить за границы опасные развитием тромбозов или кровотечений, то есть должен сохраняться баланс внутри самой системы.

В отношении I аспекта (полифункциональности белков и клеток) , к настоящему времени накоплены значительные данные. Полифункциональность и взаимодействие белков 4-х плазменных протеолитических систем хорошо иллюстрируется известным фактом: активация Х11ф запускает не только внутренний путь коагуляции, но и активирует калликреин, высвобождающий из высокомолекулярного кининогена брадикинин, снижающий артериальное давление, повышающий сосудистую проницаемость и контролирующий уровень ренина в плазме, то есть обеспечение соответствия тонуса сосудов реологическим свойствам крови. С1-ИН является не только блокатором контактной фазы внутреннего пути коагуляции, но и ингибитором плазмина, калликреин/ кининана, ингибитором классического пути активации комплемента, выступая таким образом в роли регулятора четырех плазменных каскадных протеолитических систем. Система АТ-III – гепарин также рассматривается как ауторегулятор коагуляции и , опосредованно, как регулятор всех процессов, с участием гемостатических компонентов.

Интимные механизмы взаимодействия плазменных и клеточных компонентов гемостаза были предметом пристального внимания в последнее десятилетие. Установлено, что. комплекс GpIIa/ IIIb на мембране является специфическим для тромбоцитов интегрином, опосредующим эффекты фибриногена (ФГ), фибронектина (ФН), фактора Виллебрандта..

В настоящее время - рецептор для фибриногена и фибронектина идентифицирован как CD41 , а рецептор для фактора Виллебранда – как CD42 на тромбоцитах и мегакариоцитах. Фиксированные на мембране тромбоцита активные плазменные факторы защищены от действия ингибиторов (Walsh P.N. et al 1987) . Тромбоцит несет также МЕМБРАННЫЕ [тромбоцит -ассоциированные Ig ¾ PAIg ] иммуноглобулиновые рецепторы, по-видимому, осуществляющие роль посредников в проведении сигналов в клетку, а кроме того, рецепторы Fc g R-II для иммуноглобулинов и ЦИК, свидетельствующие о тесной связи иммунологических и гемостатических процессов. Тромбоциты выступают как хелперные клетки в активации освобождения лизосомальных ферментов из нейтрофильных лейкоцитов (Aldo Del Maschio et al,1989), факторов свертывания из эндотелия. Тромбоцитарный фактор роста (ТФР) активирует многие типы клеток, в том числе моноциты, индуцирует синтез коллагена и фибронектина, ингибирует активацию цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ), .то есть координирует индукцию и ингибирование различных генов. Таким образом, тромбоциты являются полифункциональными клетками, обеспечивающими не только регуляцию гемостаза, но и тонуса микрососудов, клеточной пролиферации, гемореологию, связь гемостаза, воспаления и иммунитета. В связи с возможной особой ролью тромбоцитов в регуляции регионарного гемостаза, следует упомянуть, что вышедшие в кровь из костного мозга протромбоциты, достигнув микроциркуляторного русла легких, освобождают там дополнительное количество тромбоцитов (они составляют 7-17% тромбоцитов крови!). Этот момент необходимо учитывать при переходе ребенка на внешнее дыхание.

Еще одной структурой, претендующей на центральное место в ауторегуляции гемостаза считают эндотелий. Эта точка зрения была высказана в 1985 году Naawroth P и коллегами и поддержана Gerlacy H. и соавторами в 1990 году. Согласно этой концепции, эндотелиальные клетки могут контролировать экспрессию рецепторов, осуществлять генерацию простациклинов, синтез тромбомодулина, поддерживать низкий уровень продукции тканевых коагулянтов и, таким образом, осуществлять стратегическую роль в регуляции коагуляции in vivo.

Активность эндотелиоцитов модулируется цитокинами: фактором некроза опухоли (ФНО), ИЛ-1, ИЛ-10 и другими .

Особое место в регуляции гемокоагуляции принадлежит моноциту/макрофагу. На это обратил внимание З.С.Баркаган (1988). Он считал макрофагально-моноцитарный механизм как самостоятельный резервный механизм гемостаза, обращая особое внимание на способность моноцитов/ макрофагов вырабатывать большое количество тканевого тромбопластина, всех витамин- К- зависимых факторов ( Хф при этом секретируется макрофагами в частично активированном виде), фактора, активирующего тромбоциты (ФАТ). ФАТ вызывает не только адгезию и агрегацитю тромбоцитов, но и действует на функцию сердечно- сосудистой системы, гладкие миоциты сосудов легких, бронхов, кишечника, активирует ПМЯ (Кузник Б.И. и соавт., 1989) Одновременно макрофаг продуцирует активатор фибринолиза. Таким образом, макрофаг в состоянии обеспечивать местное регулирование гемостатического процесса, в то время как в системной гемодинамике может сохраняться гипокоагуляционная направленность. В пользу регулирующей роли органных (регионарных) макрофагов говорит известный факт, что легочные макрофаги, синтезируя a 2-макроглобулин, выполняющий роль временной “ловушки активированных протеаз” контролируют органный кровоток в направлении обеспечения жидкого состояния крови малого круга и , таким образом, эффективность аппарата внешнего дыхания. Кроме того, 2-МГ взаимодействующий с тромбоцитарным фактором роста (оказывающим дезагрегантный эффект), модулируют его активность (Jung Huang,1989; Pellegrine A. etal.,1983; Струкова С.М.,1995). Современные данные о продукции макрофагами цитокинов (с аутокринным, паракринным и эндокринным эффектами) заставляют обратить еще большее внимание на данные клетки. Показано, что активированный моноцит/макрофаг способен продуцировать около 100 биологически активных веществ. Первичные медиаторы цитокиновой сети являются монокинами ( ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6, ФНО) .Они включают каскад вторичных медиаторов, продуцируемых как макрофагами, так и Т- хелперами 1 и 2 типов.

Цитокины, обладая полифункциональностью, обеспечивают все этапы воспалительного гемостатического и иммунологического процессов вплоть до выздоровления, то есть они способны выполнять и иммуностимулирующие/ провоспалительные и гемопоэтические функции и иммуносупрессивные/противо-воспалительные. Несомненный интерес представляет тот факт, что нормальные роды сопровождаются повышением в крови ИЛ-6 (монокина) в 20-25 раз по сравнению с предродовым периодом. ( Dudley D.J. et al., 1994 ). Спектр эффектов данного интерлейкина включает: индукцию продукции ИЛ-2, колониестимулирующих факторов (КСФ), синтез острофазовых белков, часть которых является про- и антикоагулянтами, продукцию IgA, IgM, IgG, индуцирует созревание мегакариоцитов, остеобластов и макрофагов, дифференцировку нейронов. С другой стороны, он же индуцирует апоптоз нейтрофилов обладает противовоспалительным свойством, ингибирует пролиферацию, стимулирует синтез рецепторного антагониста ИЛ-1 (РАИЛ, блокирующего синтез цитокинов ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО).

Что касается II аспекта проблемы (влияния родов как сочетания многофакторных экстремальных воздействий на гемостаз) то, с нашей точки зрения, эта сторона проблемы гораздо менее исследована. Особенности гемостаза в переходном периоде новорожденных обычно рассматриваются изолированно от функциональных и метаболических перестроек в работе аппарата дыхания, кровообращения, гормональных кризов, иммунитета и т д., что не позволяет сформулировать единую концепцию адаптации новорожденного и тем более оценить значимость отдельных параметров, в частности гемостатических. Роды - это сочетание родового стресса (болевого, травматического, холодового, антигенного) с соответствующим профилем гормонов. Это - переход из состояния невесомости в гравитацию, переход на легочный тип дыхания с перестройкой всей системной гемодинамики , повышенное кровоснабжение левых отделов сердца, легких, мозга, мышц, надпочечников при ограничении притока крови к печени.

Это переход на энтеральный тип питания. Это повышенные потери воды и тепла с поверхности кожи и легких. Это физиологическая полицитемия с последующей дополнительной гемоконцентрацией при потере массы тела. Это катаболическая направленность обменных процессов со сдвигом в ацидоз. Это повышенное разрушение клеток и , прежде всего лейкоцитов с выделением клеточных протеаз и других биологически активных веществ , то есть изменение функционирования всех систем организма, включающее необходимость обеспечения тромбоза пупочных сосудов, то есть активацию системы гемостаза с одной стороны, и поддержание жидкого состояния крови с другой. Роды также стимулируют острофазовый ответ.

Разнонаправленность (с точки зрения воздействия на отдельные компоненты гемостаза) процессов перестройки всех функциональных систем организма ребенка, очевидно, отражается не только , и может быть не столько, на общем гемостатическом потенциале, сколько на отдельных его составляющих: концентрации про и спектре антикоагулянтов; изменении функциональной активности тромбоцитов на отдельные агреганты; изменении характера взаимодействия между клетками- участниками гемостаза (прежде всего имеется ввиду взаимодействие “ тромбоцит - эндотелиоцит - макрофаг”) при сохранении общего баланса в системе гемостаза адекватного моменту адаптации. Известный парадокс между повышенной свертываемостью цельной крови (in vitro) и удлинением всех коагуляционных тестов у новорожденных при использовании плазмы связан, по-видимому , именно с клеточными влияниями. Перечисленные выше клетки под влиянием различных сигналов способны как активировать местно гемостаз, так и препятствовать тромбообразованию и коагуляции. В физиологических условиях, по нашему мнению, именно местными (клеточными) факторами определяется гемостатическая ситуация в органе/ регионе и она не всегда отражает общий гемостатический потенциал и совпадает с данными параметров, определяемых в образцах венозной крови и плазмы стандартными методами.

Целью настоящей работы было исследование максимально возможного комплекса гемостатических параметров в динамике первой недели жизни для выявления механизмов обеспечения баланса внутри системы гемостаза на разных отрезках переходного периода и сопоставление данных параметров с особенностями и динамикой физиологических перестроек и пограничных состояний в данный конкретный момент

Материалы и методы исследования.

Группу детей составили 88 здоровых новорожденных, из которых 19 были обследованы 3 раза (а 69 - однократно: у 30 детей - пуповинная кровь (19 обследованы на 3-й день жизни (49 детей - на 5-6 сутки жизни. Обследование здоровых новорожденных проводили после согласования с администрацией родильных домов и с согласия родителей. Для получения нормативных данных и контроля реагентов обследована группа здоровых доноров мужского пола в возрасте 20-30 лет.

Характеристика обследованной группы. Возраст матерей обследованных детей - колебался от 20 до 35 лет, в среднем 25,2 +0,6 лет, за исключением четырех повторнородящих старше 35 лет и 5 первородящих младше 20 лет. У 48,9% женщин отмечались хронические заболевания без обострения во время беременности (нейродермит, вегето-сосудистая дистония, хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, диффузный нетоксический зоб). Течение настоящей беременности у всех женщин было благоприятным. 9,0% (8 матерей) имели Rh-отрицательную кровь без антирезусных антител. Все женщины находились под наблюдением женской консультации с 6-18 недель. 45,4% женщин были первобеременными, 31,8% -повторно беременными первородящими, 22,8% - повторнородящими.

Роды у 82 женщин произошли естественным путем на сроке беременности 39-40 недель. Осложнений родовой деятельности у них не отмечалось. В среднем, длительность родов у первородящих составила 10,8 часов, у повторнородящих - 7,1 часа. У 30,7% первородящих длительность родов была от 12 до 24 часов. У повторнородящих не превышала 12 часов. Длительность безводного промежутка ни у одной из рожениц не превышала 12 часов. Послеродовый период у матерей протекал гладко. У 6 женщин роды были произведены путем кесарева сечения из-за имеющегося рубца на матке. Операции носили плановый характер, произведены в сроке 39-40 недель без технических трудностей, послеоперационный период протекал без осложнений.

Все дети родились на сроке гестации 39-40 недель, с массой тела, в среднем 3576 ( 59 г и длиной тела, в среднем 51,4 ( 0,2 см. Оценка по шкале Апгар составляла на 1-й минуте 7-9 баллов, на 5-й минуте - 8-9 баллов. Состояние при рождении у всех детей было удовлетворительным.

У 38,4% детей отмечалась преходящая неврологическая симптоматика (тремор при крике или незначительная мышечная гипотония). В течение периода адаптации у 69,3% новорожденных на 3-4 сутки жизни развивалась транзиторная физиологическая желтуха, максимальный уровень билирубина не превышал 205 мкМоль/л. К моменту выписки из родильного дома у всех детей желтуха подверглась обратному развитию. У всех детей отмечалась транзиторная потеря первоначальной массы тела, не превышающая 6,3%. К моменту выписки только 37% детей восстановили первоначальную массу тела. У остальных, на момент выписки, дефицит массы тела не превышал в среднем 4%. 81 ребенок был выписан домой на 5-6 сутки жизни, 7 - на 6-11 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра. Все дети были вакцинированы BCG. Поздняя выписка была связана с семейными обстоятельствами и с особенностями послеродового периода матери. 93,2% новорожденных находились на грудном вскармливании, 6,8% получали сцеженное грудное молоко в связи с состоянием матери (послеоперационный период). 65,8% новорожденных в родильном доме получили препараты витамина К (викасол).

Методы Гемостаз исследовался с помощью реагентов фирмы Bering. Анализировалось содержании 9-ти прокоагулянтов, данные общекоагуляционных тестов: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ) , тромбиновое время (ТВ), концентрации 5-ти ингибиторов серин-протеиназ: антитромбина-III (АТ-III), a 1-антитрипсина (a 1-АТ), протеина С (Prot.C), a 2- макроглобулина (a 2-МГ), С1-ингибитора (С1-ИН), количество фибронектина (ФН), фактора Виллебранда (ФВ), высокомолекулярного кининогена (ВМК) и плазминогена (ПГ). В плазме всех детей определяли содержание продуктов деградации фибрина (ПДФ).

Агрегацию тромбоцитов на АДФ , ристоцетин и адреналин у большинства новорожденных оценивали микроскопически (по подсчету больших, средних, и малых агрегатов в фазово-контрастном микроскопе).

Кроме того, у 39 новорожденных 5-х суток жизни динамику агрегации тромбоцитов на адреналин и АДФ исследовали с помощью агрегометра (THROMLITE 1006) в течение 10-ти минут.

Результаты исследования

Анализ динамики функциональной активности тромбоцитов дан в табл. №1, параметров коагуляционного гемостаза у здоровых детей 1-й недели жизни представлен на таблице №2. Динамика ингибиторов серин-протеиназ - в таблице №3. Сравнительная характеристика отдельных коагуляционных тестов, а также агрегационной активности тромбоцитов у новорожденных, получавших и не получавших викасол даны в таблице №4.

Табл. №1 Агрегационная активность тромбоцитов

(число больших агрегатов в 1 мкл, М± м) *

Параметры возраст   При рождении (пуповинная кровь) 1 сутки

n = 35 3-4 сутки

n = 35 6 сутки

n = 35 Взрослые доноры

n = 15 АДФ 29, 3 ± 3, 8 4, 7 ± 1, 8 8, 6 ± 3, 0 5, 7 ± 1, 1 48, 7 ± 3, 3 Ристоцетин 30, 6 ± 5, 3 25, 5 ± 2, 4 32, 3 ± 2, 4 28, 7 ± 1, 3 40, 1 ± 6, 0 Коллаген 1, 2 ± 0, 9 0, 0 0, 0 0, 0 25, 0 ± 4, 0 Адреналин 2, 1 ± 0, 5 0, 0 0, 0 0, 0 20, 6 ± 1, 9

Примечание: * по данным аспирантов нашей кафедры Вебер И.Н. и Чумаковой Г.Н.

 

Таблица 2 Параметры гемостаза у здоровых доношенных новорожденных 1-й недели жизни ( M = m)

Показатели При рождении

(пуповинная кровь) 3-й день 5-6 дни Взрослые доноры   n= 30 n = 19 n = 49 N = 10 АЧТВ 45, 0 ± 10, 0¢ (» 42, 9в 1с)+   51, 6 ± 0, 2 33, 5 ± 3,7 ПТВ 19, 0 ± 2, 1 (» 13, 0 в 1с)+   16, 8 ± 2, 5 12,0 ± 1,0 ТВ (сек) 23, 1 ± 5, 7 (» 23, 5 в 1с)+   17,2 ± 1,2 17, 0 ± 2, 2 ФГ (г/л)

а) коагуляц. метод     2,0 ± 0,05 2,9 ± 1,4 б) иммунол. метод 2,9 ± 0,3 4,7 ± 0,2* 4,7 ± 0,3   II ф % 67,0 ± 4,0 71,2 ± 2,8 86,8± 1,7 * #   Y ф % 92,9 ± 3,4 86,8 ± 1,0 80,6 ± 0,9*   YII ф% 71,9 ± 1,2 75,6 ± 2,8 67,6 ± 1,3 98,0 ± 13,2 YIII ф% 101,8 ± 4,1 84,7 ± 7,8 * 81,0 ± 1,1 * 106,0 ± 21,0 IX ф %   86,8 ± 3,8 85,4 ± 1,6 102,0 ± 8,5 X ф % 61,9 ± 1,5 63,5 ± 2,3 60,3 ± 2,2   XI ф % 79,3 ± 3,3 83,6 ± 2,3 89,3 ± 2,1 * #   XII ф % 94,8 ± 2,4 96,2 ± 8,1 89,1 ± 1,1 * #   ФН % 0,12 ± 0,01 0,16 ± 0,01 0,16 ± 0,01 *   ФВ % 160,0 ± 35,6 86,0 ± 20,8 * 121,8 ± 15,2 * #   ВМК %   89,7 ± 1,6 100,8 ± 1,1 * #   ПГ (мкг /л ) 53,0 ± 0,3 49,0 ± 1,0 45,0 ± 3,0   ПДФ (мкг /л ) 8,9 ± 1,1 10,1 ± 2,6 13,2 ± 2,6   СРБ (% детей с ++ ) 8,3 35,7 16,6*   a ФП (мкг /л) 54,1 ± 9,6 39,3 ± 1,9* 41,4 ± 1,7 *   ОМ (г /л ) 0,19 ± 0,03 0,45 ± 0,01 * 0,42 ± 0,0 *  

 

Примечание : *- р 0,05 5 20, 9 ± 3, 4 16,0 ± 3,9 > 0,05 8 25,2 ± 3,3 16(7± 3, 9 < 0,05 10 28,7 ± 3,2 18(4± 1, 7 < 0,05 Агрегация на АДФ Минуты       2 1,5 ± 0,3 1,0 (± 0,4 > 0,05 5 2,3 ± 0,4 2,0 ± 0,5 > 0,05 8 3,6 ± 0,8 3,2 ± 0,9 > 0,05 10 5,1 ± 1,1 4,2 ± 1,2 > 0,05 Агрегация на адреналин взрослых доноров (р