Новый подход к лечению болевых синдромов

Левин О.С.
Докт. мед. наук, проф. кафедры неврологии РМАПО

Боль - самая частая причина обращения пациентов за медицинской помощью. Ежегодно острая боль различной локализации возникает у 15-20% населения. Хроническая боль, продолжающаяся более трех месяцев и становящаяся практически самостоятельным заболеванием, отмечается почти у трети населения.

Особенно часто встречается боль в спине, на которую приходится почти четверть случаев возникновения хронической боли и почти 4% случаев развития длительной утраты трудоспособности. К сожалению, около 40% пациентов с умеренной или тяжелой хронической болью не получают адекватного обезболивания. А это одна из основных причин снижения качества жизни, развития депрессии и расстройств сна.

Важнейшими факторами, ограничивающими эффективность традиционных подходов к лечению боли, являются: недостаточная длительность обезболивающего действия у ряда препаратов, частые побочные эффекты (например, лекарственная гастроэнтеропатия, токсический гепатит, заболевания крови, кардиоваскулярные осложнения, избыточный седативный эффект), необходимость применения комбинации ЛС, способных взаимодействовать между собой, что особенно опасно у пожилых пациентов с сопутствующей патологией.

Особенно резистентна к лечению невропатическая боль, возникающая вследствие повреждения или дисфункции нервной системы (центральной или периферической). На долю невропатической боли приходится около 10% случаев болевого синдрома. Она наблюдается при вертеброгенной радикулопатии, полиневропатиях (особенно диабетических), постгерпетической невралгии, невралгии тройничного нерва.

Для невропатической боли характерны: локализация в зоне иннервации поврежденной нервной структуры, постоянный (жгучий, зудящий) или пароксизмальный (простреливающий) характер, высокая интенсивность, сопутствующие сенсорные феномены (парестезии, дизестезии, гипералгезия, аллодиния, гиперпатия), снижение чувствительности, ослабление сухожильных рефлексов, вегетативно-трофические нарушения в зоне боли.

Характерным признаком невропатической боли является также неэффективность нестероидных противовоспалительных препаратов.

В основе развития невропатической боли - повышенная возбудимость (нестабильность) мембран нервных волокон (вследствие увеличения количества натриевых каналов), эктопическая генерация импульсов, нарушение нисходящего тормозного контроля, вторичная центральная сенситизация, нейрогенное воспаление и т.д.

К препаратам первого ряда для лечения невропатической боли относятся: трициклические антидепрессанты, габапентин, лидокаин, а также трамадола гидрохлорид. Лидокаин, являясь местным анестетиком, относится к хорошо изученным средствам и широко применяется в медицине на протяжении десятилетий для лечения болевых синдромов разной этиологии и локализации. Механизм его действия связан с блокадой натриевых каналов мембраны нейронов, что приводит к стабилизации мембран и подавлению эктопической генерации импульсов, которые лежат в основе невропатической боли. Пациентам с невропатической болью лидокаин, как правило, вводился внутривенно. Однако опасность возникновения серьезных побочных эффектов существенно ограничивала его использование.

Появление новой лекарственной формы лидокаина, трансдермальной терапевтической системы (ТТС) местного действия, существенно расширяет возможности использования этого анестетика в клинической практике. Идея новой лекарственной формы лидокаина принадлежала 83-летнему фармацевту Х. Хинду, который пытался помочь своей 81-летней жене Диане, в течение многих месяцев страдавшей постгерпетической невралгией. Принимаемые ею пероральные препараты были неэффективны. Еженедельные инъекции лидокаина (весьма болезненные) приносили непродолжительное облегчение. Доктор Хинд предложил пластину с раствором лидокаина для местного применения, которая при нанесении на кожу проявляла свое действие в течение нескольких дней.

Современная ТТС с лидокаином выпускается в виде пластин размером 10х14 см, содержит 700 мг анестетика и предназначена для местного лечения боли. Каждая пластина состоит из трех слоев: 1) защитной пленки, 2) гидрогеля на клейкой основе, содержащего 5%-ный лидокаин, 3) нетканой основы, на которой расположен гидрогель с анестетиком.

Одномоментно наклеивается от одной до трех пластин ТТС с лидокаином. Их число определяется размерами зоны боли: пластины должны покрывать ее целиком (если она не слишком велика). Пластину можно разрезать, если она больше зоны боли. Пластины наклеиваются на сухую, чистую, неповрежденную кожу не более чем на 12 часов в сутки. Пластина не применяется на открытых участках кожи, слизистых оболочках; кожных покровах, целостность которых нарушена (при воспалении, повреждении). Прежде чем наклеить пластину, волосы на соответствующем участке кожи лучше состричь ножницами. Следует избегать контакта препарата с глазами.

Лидокаин, медленно высвобождаясь из пластины, проникает в поверхностные слои кожи и связывается с рецепторами внутри натриевого канала. Блокируя избыточное поступление ионов натрия, он стабилизирует активность нервных волокон. Лидокаин блокирует проведение импульсов лишь по тонким А-дельта- и С-волокнам; проводимость по более толстым миелинизированным волокнам не изменяется, что обеспечивает адекватное обезболивание без потери кожной чувствительности. Однако механизм лечебного эффекта пластин не ограничивается только действием высвобождающегося из них лидокаина. Важно, что пластина, “закрывая” очаг боли и препятствуя раздражению участка кожи с измененной чувствительностью, оказывает на него также легкое охлаждающее действие.

Важнейшим преимуществом применения ТТС местного действия с лидокаином служит отсутствие системного эффекта, что гарантирует безопасность лечения. Абсорбция лидокаина из пластины в кожу составляет всего 5% от общего количества анестетика в пластине. Поступление лидокаина в системный кровоток сведено к минимуму, поэтому его уровень в плазме крови при применении ТТС оказывается в 20 раз ниже концентрации, необходимой для достижения антиаритмического действия, и в 60 раз ниже токсической. Более того, при длительном использовании ТТС с лидокаином концентрация анестетика в плазме остается постоянной, т.к. действующее вещество не накапливается.

Обезболивающий эффект при применении ТТС с лидокаином часто достигается в течение нескольких десятков минут и сохраняется не только до тех пор, пока пластина находится на коже, но и после ее удаления. Таким образом, появляется возможность существенно уменьшить интенсивность ночных болей, беспокоящих пациентов. Важным достоинством ТТС с лидокаином являются: отсутствие лекарственных взаимодействий и необходимости титровать дозу. Это дает возможность применять ТТС с лидокаином у пациентов с сопутствующими заболеваниями, а также использовать ее в комбинации с другими нейротропными средствами. В случае появления неблагоприятных реакций есть возможность немедленно прекратить лечение, удалив пластину с кожи. Простота, удобство и безопасность применения обусловливают высокую приверженность пациентов лечению. Хотя обезболивающий эффект развивается вскоре после аппликации первой пластины, в некоторых случаях наступления достаточного лечебного действия приходится ожидать более длительное время. Пробное лечение ТТС с лидокаином должно продолжаться не менее двух недель, прежде чем будет вынесено решение о его недостаточной эффективности.

Очень хорошо изучено действие ТТС с лидокаином при постгерпетической невралгии, которая возникает у 20-25% лиц, перенесших опоясывающий герпес. Постгерпетическая невралгия вызывается поражением клеток спинномозговых ганглиев, часто бывает резистентной к традиционным методам лечения и характеризуется мучительной болью, которая может сохраняться месяцами или годами. В ряде рандомизированных контролируемых исследований было установлено, что ТТС с лидокаином снижает интенсивность болевого синдрома почти в 2 раза, помогая даже тем пациентам, у которых другие препараты оказались неэффективными. При этом данное действие стойко сохраняется на протяжении длительного времени.

В ряде открытых исследований было обнаружено, что ТТС с лидокаином эффективна и при других вариантах фокальной невропатической боли, в частности у пациентов с синдромом запястного канала. Более того, ТТС с лидокаином проявляет высокую терапевтическую активность и при некоторых видах локальной боли, традиционно относящейся к ноцицептивной: ТТС с лидокаином помогает при болях в спине, миозитах, артритах. По нашему опыту и опыту ряда зарубежных коллег ТТС с лидокаином может быть особенно эффективной в тех случаях, когда пластины прикрепляют к зоне, в которой при осмотре выявляется гипералгезия, причем это может быть как основная болевая зона, так и зона отраженной боли. В некоторых открытых исследованиях было установлено, что при назначении даже непродолжительного курса лечения улучшение состояния пациентов с хроническими болями в спине наблюдалось более чем в 75% случаев. Эффективность ТТС с лидокаином свидетельствует о том, что, возможно, значительная часть случаев болей в спине, не связанных с поражением корешков нервов, может иметь невропатический компонент.

Побочные эффекты при применении ТТС с лидокаином минимальны и являются местными: покраснение, раздражение кожи; зуд, крапивница. Эти кожные реакции слабо выражены и исчезают самостоятельно в течение нескольких часов после удаления пластины. Противопоказаниями к назначению ТТС с лидокаином служат гиперчувствительность к анестетику или к любому другому из ее компонентов.

Таким образом, ТТС с лидокаином - новое безопасное средство, существенно расширяющее возможности лечения постгерпетической невралгии и других фокальных болевых синдромов. Назначение препарата может значительно улучшать качество жизни пациентов, нередко позволяя существенно ограничить применение опасной системной терапии боли.

Статья опубликована в газете "Фармацевтический вестник"