Профилактика атеросклероза

Профессор Д.М. Аронов
ГНИЦ профилактической медицины Минздрава РФ, Москва

Профилактические и лечебные мероприятия, направленные против атеросклероза и связанных с ним болезней, осуществляются в рамках первичной и вторичной профилактики. Если под первичной профилактикой понимают комплекс мер, препятствующих развитию и прогрессированию атеросклероза, то под вторичной профилактикой подразумевают мероприятия, предпринимаемые с целью торможения прогрессирования болезни и обратного развития имеющегося атеросклеротического процесса в венечных и иных артериях у лиц уже страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС).

Факторы риска атеросклеротических заболеваний

Вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений усиливается по мере увеличения числа и выраженности факторов риска, к которым относятся:

• принадлежность к более старшим возрастным группам;

• период постменопаузы для лиц женского пола;

• курение;

• наличие артериальной гипертонии (АД>140/90 мм рт.ст.);

• недостаточная физическая активность (отсутствие активных физических упражнений, по крайней мере 3 раза в неделю по 30 мин);

• избыточная масса тела (превышение на 20% от идеальной);

• семейная предрасположенность к ИБС (наличие у одного, обоих родителей и/или у братьев и сестер случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта в возрасте до 55 лет);

• наличие хронических заболеваний, ведущих ко вторичной дислипидемии:

а) сахарный диабет I и II типа;

б) нефротический синдром;

в) хроническая почечная недостаточность;

г) гипотиреоидизм.

Первичная профилактика атеросклеротических заболеваний у населения подразумевает комплекс государственных мер, направленных на предупреждение атеросклероза сосудов жизненно важных органов и осложнений с помощью немедикаментозных методов борьбы с факторами риска (артериальной гипертонией, курением, гипер- и дислипидемией, избыточной массой тела, гиподинамией) и медикаментозных средств. К последним относятся липиднормализующие средства.

Исследования по первичной профилактике атеросклероза

К настоящему времени накоплен определенный опыт в организации и проведении крупных проектов по первичной профилактике.

The Oslo Study

В 1981 г. были опубликованы результаты так называемого The Oslo Study. Исследование было посвящено изучению вопроса о возможности осуществления первичной профилактики ИБС с помощью антиатеросклеротической диеты и прекращения курения. Программа исследования осуществлялась, начиная с 1972 г. в городе Осло (Норвегия). Из 16202 практически здоровых мужчин 40-49 лет были отобраны 1232 человека с высоким риском ИБС, но с нормальным уровнем АД. Критериями включения в исследование являлись:

1) гиперхолестеринемия в пределах 7,5-9,8 ммоль/л;

2) высокий коронарный риск - верхняя квартиль распределения (по уровню холестерина крови, курению и уровню АД);

3) уровень систолического АД ниже 150 мм рт.ст.

Отобранные мужчины были рандомизированы в группу вмешательства (снижение уровня холестерина крови с помощью диеты и прекращения курения) и контрольную группу.

Особое значение придавалось оценке фактического питания лиц группы вмешательства, обучению их антиатеросклеротической диете и контролю за ее соблюдением. Следует отметить, что лица, попавшие в группу вмешательства, исключительно тщательно соблюдали рекомендованную диету, о чем свидетельствует табл.1.

Суточный рацион больных на 4-м году наблюдения можно назвать идеальным: он соответствовал всем рекомендациям по антиатеросклеротическому питанию.

Общий калораж пищи чуть более 2000, что является слегка гипокалорийным для мужчин среднего возраста с умеренной физической нагрузкой. Жиры в общем рационе составляли всего 27%, соотношение различных жирных кислот - просто идеальное (ПНЖК/НЖК = 1,01), а потребление холестерина - менее 300 мг (289 г/день).

Питание лиц контрольной группы резко отличалось от питания лиц группы вмешательства. Многими параметрами оно удивительно напоминает наше питание. Как характерно и для нас, жиры занимали 44,1% от общего калоража, суточное потребление холестерина значительно превышало физиологическую норму (527 мг/день), отношение ПНЖК/НЖК - 0,39 говорило о 2,5-кратном преобладании насыщенных жирных кислот.

Вмешательство по отучению от курения состояло из бесед о вреде курения и необходимости его прекращения (беседы происходили в присутствии жены исследуемого).

Наблюдение за включенными в исследование людьми длилось 5 лет. За 5 лет от исследования отказался 1 человек из контрольной группы и 9 человек из группы вмешательства. Как видно на рис.1, в течение 5 лет наблюдения в группе вмешательства значительно снизился уровень холестеринемии, хотя он все же значительно превышал верхнюю границу нормы, значительно уменьшилось среднее число выкуриваемых сигарет (прекратили курить 25% лиц группы вмешательства).

В табл. 2 представлены данные о летальности и других происшествиях в сравниваемых группах. В контрольной группе в расчете на 1000 человек произошло 57 фатальных и нефатальных инфарктов миокарда и внезапных смертей, в группе вмешательства их число было значительно меньше - 31 (разница 45,6%; р < 0,028).

Общее число сердечно-сосудистых происшествий (летальных и нелетальных) составило 62 - в контрольной, и 36 - в группе вмешательства (разница - 42%, р=0,038).

Общая летальность в группе вмешательства имела тенденцию быть меньшей на 27,8%, но разница оказалась недостоверной. Во всяком случае, смерть от некоронарных причин в обеих группах была одинаковой. Обращаем внимание на отсутствие разницы между группами по числу смертей от рака, самоубийств и травм.

Таким образом, элементарное вмешательство против двух наиболее важных факторов риска - гиперхолестеринемии и курения - дало блестящие результаты.

Helsinki Heart Study

Первым исследованием по достижению целей первичной профилактики с помощью лекарственных средств было так называемое Хельсинское исследование (Helsinki Heart Study).

Исследование было рандомизированным, двойным слепым, с наблюдением за включенными в исследование пациентами в течение 5 лет. Возраст включенных в исследование был в пределах 40-55 лет. Из 23531 человек в исследование был отобран 4081 мужчина. Они отвечали требованиям протокола, прошли скрининг. Исследование проводилось в 37 клиниках Хельсинки.

Основная группа получала гемфиброзил по 600 мг 2 раза в день, контрольная - плацебо.

Через 5 лет выяснилось, что у получавших гемфиброзил число коронарных происшествий, нефатальный и фатальный инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть, неосвидетельствованная смерть было достоверно меньше, чем в группе контроля: 56 (27,3%) против 84 (41,4%; р