Предуктал ОД при лечении синдрома слабости синусового узла

Превир В. Н.,
врач-кардиолог медицинского центра Procto+ Clinic, г. Белая Церковь

Более 14 лет прошло со времени моей первой публикации по лечению синдрома слабости синусового узла (СССУ) предукталом [1, 4]. За это время я не мог собрать репрезентативную группу пациентов с данным диагнозом, но периодически такие больные попадают в поле зрения [2, 3]. Никак не способствуют плановой работе война в Украине в результате российского вторжения, а также внедренная с 2018 года реформа здравоохранения, в результате которой изменился алгоритм предоставления помощи данной группе больных, которого, по большому счету, и не было. Внедренная административно-территориальная реформа привела к ликвидации административного района и изменению статуса лечебного учреждения, где я работал. Неприятие реформ и достижение пенсионного возраста заставили меня перейти на работу в частную медицинскую клинику другого города. Большим минусом такого трудоустройства является отсутствие контроля эффективности лечения кардиологических пациентов, ведь на повторный прием почти никто не появляется.

Согласно общепризнанным рекомендациям, так называемых протоколов оказания медицинской помощи, лечение манифестного СССУ требует имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС), хотя убедительных статистических данных об улучшении качества жизни и/или прогноза, особенно при синдроме тахикардии-брадикардии, как не было, так и нет [6]. Контролируя брадикардию, ЭКС никак не может полноценно заменить функцию синусового узла в качестве пейсмекера и не влияет на частоту развития тахиаритмий при СССУ. Из своего опыта хочу сообщить об одном очень показательном примере неэффективности постоянного ЭКС при синдроме тахи-бради для профилактики приступов тахиаритмии.

Пациентка в возрасте около 70 лет, приезжая из России, перенесла имплантацию постоянного ЭКС по поводу СССУ варианта тахи-бради в больнице города Пермь (РФ).

В послеоперационном периоде хирург, оперировавший больную, настоятельно рекомендовал ей постоянный(!) прием предуктала MR. По приезде в Украину, на свою малую родину в деревню, у нее закончился запас предуктала MR. По совету фармацевта местной аптеки импортный препарат заменен на некий дженерик триметазидина с аргументацией «это то же самое, только гораздо дешевле». Напрашивается очень неприятная ассоциация с распиаренной программой «Доступные лекарства», в которую включено большое количество неэффективных дженерических препаратов кардиологической группы. К этому моменту принимала оригинальный предуктал MR более года и чувствовала себя хорошо. После замены оригинального препарата на дженерический пациентка на следующий же день попала в отделение реанимации ЦРБ с пароксизмом мерцательной тахиаритмии и падением систолического артериального давления ниже 70, что требовало ургентной электрической кардиоверсии. Подробных сведений о состоянии больной до операции по имплантации ЭКС нет – при осмотре пациентки в отделении реанимации при ней была краткая справка из больницы с диагнозом, моделью имплантированного российского ЭКС и рекомендацией постоянного приема предуктала MR.

Считается, что все тахиаритмии при синдроме тахи-бради заместительны в связи с потерей синусовым узлом функции главного водителя ритма сердца [6]. Очень показательно наблюдение 2 [1, 4] – пациенту еще до назначения предуктала и в процессе поиска адекватного лечения проведено инвазивное эндокардиальное электрофизиологическое обследование, во время которого программируемым электростимулом не удалось спровоцировать никакой аритмии, что и не удивительно, учитывая заместительный, а не триггерный или re-entry механизм аритмий у больного с СССУ. Описанная в литературе брадисистолическая форма мерцательной аритмии как характерная особенность СССУ у моих пациентов, кроме пациента С. [1], не встречалась – у них были пароксизмы тахиаритмий.

Предложенные «современные» методы лечения в виде имплантации ЭКС, абляции легочных вен и такое радикальное вмешательство, как абляция атриовентрикулярного узла с имплантацией постоянного ЭКС [5], отражают очень ограниченную способность современной медицины влиять на автоматизм синусового узла, хотя в виде ивабрадина уже есть.

Не влияя на причину болезни как утрату синусовым узлом функции главного водителя сердечного ритма, инвазивные методики направлены только на корректировку последствий такого состояния, то есть являются симптоматическим лечением. Альтернативой инвазивным методам является назначение препарата предуктал ОД 80 мг один раз в сутки длительно, что восстанавливает функцию главного водителя ритма синусового узла и ликвидирует вследствие этого заместительные тахиаритмии. Даже при медикаментозном sinus arrest предуктал MR восстанавливал пейсмекерную функцию синусового узла [3], что осторожно можно экстраполировать и на предуктал ОД. Лично мне еще не попадались больные с sinus arrest, чтобы проверить эффективность предуктала ОД в этой ситуации.

За более чем 25 лет наблюдения за больными СССУ в поле зрения попали около 10 пациентов с синдромом тахи-бради как наиболее клинически манифестных и проблемных в лечении, еще около десятка консультированы дистанционно через мессенджеры. Назначение им предуктала было совершенно случайным, как пациенту С. [1, 4], что впоследствии оказалось очень эффективным. Можно поблагодарить и фармацевтическую компанию Servier за постоянное совершенствование препарата в плане модификации высвобождения действующего вещества: предуктал -> предуктал MR -> предуктал ОД. За последние 3 года предуктал ОД назначен 3-м пациентам – пациенту 2 [1, 4], пациентке Н. [2] и пациентке 82 лет, страдающей синдромом тахи-бради около 5 лет и которой предложена (не мной!) операция абляции атриовентрикулярного узла с имплантацией ЭКС. На последнем случае остановлюсь поподробнее.

Болезнь началась с редких кратковременных пароксизмов мерцательной аритмии частотой около 140. В дальнейшем приступы аритмии участились почти ежедневно и стали более длительными. Назначением пропафенона пароксизм довольно легко прекращался, но восстановленный синусовый ритм имел частоту 38-50. На многих архивных ЭКГ-лентах и после пароксизма, и вне пароксизмов в свободном от аритмий отрезке времени частота пульса была редкой, что не вызывало у больной, в отличие от пароксизма мерцательной тахиаритмии, никаких субъективных неприятных ощущений.

Проведен и холтеровский мониторинг ЭКГ, который не смог зарегистрировать никакой мерцательной аритмии и ускользающих ритмов, а редкий синусовый ритм регистрировался постоянно в течение суток с небольшим количеством наджелудочковых и желудочковых экстрасистол. Диагноз СССУ вариант тахи-бради так и не был установлен до тех пор, пока пациентка не попала ко мне на прием в частную клинику. Предуктал ОД 80 мг/сут. полностью прекратил пароксизмы мерцательной аритмии и ускорил синусовый ритм до 60.

Беру на себя смелость утверждать, что назначение любой формы оригинального продукта компании Servier больным с пароксизмами наджелудочковых тахиаритмий (не постоянной формы мерцательной аритмии!) является терапией ex juvantibus в плане диагностики синдрома тахикардии-брадикардии как одной из форм СССУ.

Относительно пациентки Н. [2]: назначение предуктала ОД не вызывало головокружений, описанных при приеме предуктала MR, а приступы тахикардий и тахиаритмий прекратились полностью. Последующая модификация процесса высвобождения оригинального препарата триметазидина лишила ее такого неприятного побочного действия, как головокружение при полном сохранении контроля функции синусового узла как главного водителя сердечного ритма при синдроме слабости синусового узла. Повышается и приверженность пациентов лечению благодаря назначению препарата 1 раз в сутки.

Пациент 2 [1, 4], наблюдающийся более 17 лет и которому также назначен предуктал ОД, отрицательной динамики в плане аритмогенной кардиомиопатии не имеет: отсутствуют тахиаритмии, синусовый ритм 60-70 держится, рентгенологически тень сердца не увеличена, левые отделы сердца умеренно расширены, ФВ левого желудочка держится на уровне 43%.

Продолжает прием бисопролола 5 мг, диротона 10 мг, в приеме петлевых диуретиков нет необходимости.

Современная кардиология находится в тупике относительно эффективного лечения СССУ, особенно синдрома тахикардии-брадикардии [5]. Предложенное мной назначение предуктала в качестве патогенетического средства для лечения этой патологии очень доступно и просто, оно освободит пациентов от ненужной установки ЭКС. Нормализующее действие продукта на автоматизм синусового узла у больных СССУ, безусловно, есть, хотя мне остается неизвестным его механизм. Большинство имплантаций кардиостимуляторов во всем мире приходится на больных СССУ [6]. Это очень большое поле для исследований как сравнение групп больных СССУ с ЭКС и без ЭКС, но принимающих предуктал; больные с ЭКС, принимающие предуктал, и больные с ЭКС без приема предуктала (привет русской Перми!); пациенты с другими формами СССУ с выраженной хронотропной недостаточностью и синкопальными состояниями. К сожалению, у меня нет возможности провести такие исследования, потому что не смогу набрать репрезентативные группы больных. Ведь за 25 лет наблюдений данной патологии я собрал всего около 10 пациентов разных возрастов с синдромом тахикардии-брадикардии, которых смог в определенной степени регулярно наблюдать в условиях сельского района с населением около 30 тысяч.

Литература:

1. Лечение синдрома слабости синусового узла предукталом [Электронный ресурс] - http://www.medlinks.ru/article.php?sid=33622&query=previr
2. Лечение СССУ предукталом – 8 лет спустя [Электронный ресурс] - http://www.medlinks.ru/article.php?sid=69224
3. Опыт применения предуктала при остановке синусового узла (sinus arrest) [Электронный ресурс] - http://www.medlinks.ru/article.php?sid=85777
4. Treatment of syndrome weakness of sinus node with preductal [Электронный ресурс] - https://morehealthis.com/en/records/11657
5. Наследственные аритмологические синдромы: принципы диагностики и лечения. Монография. Москва: 2018. С. 11-30.
6. Диагностика и лечение синдрома слабости синусового узла [Электронный ресурс] - https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Diagnostika_i_lechenie_sindroma_slabosti_sinusovogo_uzla/