Глюкозамин и хондроитин в лечении остеоартроза

Профессор Н.В. Чичасова
ММА имени И.М. Сеченова

Деформирующий остеоартроз (ОА) – одно из самых распространенных заболеваний человека, известных еще в глубокой древности. Признаки остеоартроза найдены в останках первобытных людей, египетских фараонов. ХХ век ознаменовался множеством технических новшеств, которые во многом изменили быт людей. С одной стороны, облегчение физического труда уменьшило нагрузки на суставы человека, но, с другой стороны, именно появление многих технических приспособлений привело к увеличению развития артроза у людей определенных профессий: бурильщиков, шахтеров, работников на виброустановках и т.д. Развитие транспортных средств привело к снижению двигательной активности значительной части населения, возрастание материального благополучия – к увеличению массы тела выше нормы более чем у половины населения земного шара. В настоящий момент распространенность ОА неуклонно возрастает (рис. 1), как и доля лиц преклонного возраста. Лечение хронического заболевания суставов в пожилом возрасте представляет определенные трудности. Основными клиническими проявлениями ОА является боль и постепенное снижение функции. Боль при ОА может быть обусловлена различными причинами. Однако основным механизмом, приводящим к развитию болевого синдрома, является постепенная деградация и снижение синтеза матрикса хряща, потеря им своих амортизационных свойств, нарушение баланса костного обмена в подлежащей кости с развитием остеофитов (рис. 2). Механическое давление на обнажающуюся кость приводит к появлению боли даже при небольших физических нагрузках. Кроме того, при ОА развивается воспаление в синовиальной оболочке («вторичный синовит»), что приводит к появлению утренней скованности и болей воспалительного характера. Таким образом, в лечении ОА существует два стратегических направления: 1) уменьшить болевой синдром и воспаление и 2) замедлить деградацию компонентов хряща и прогрессирование ОА, предотвратить вовлечение в процесс новых суставов [1].

К симптоматическим средствам быстрого действия для лечения ОА относятся анальгетики (ацетаминофен или трамадол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС) для локального введения при гонартрозе с явлениями вторичного синовита [2]. Все эти агенты потенциально могут вызвать серьезные побочные эффекты, особенно у пожилых пациентов [3], кроме того, применение НПВП усугубляет прогрессирование ОА [4,5]. Поэтому анальгетическая терапия этими средствами должна применяться короткими курсами в низких дозах.

Рис. 1. Эпидемиология остеоартроза

Рис. 2. Этиопатогенез ДОА

Одним из самых важных компонентов матрикса хряща являются протеогликаны (макромолекулы, в которых стержневой белок связан с одной или несколькими цепями гликозаминогликанов – ГАГ). ГАГ разделяют на 2 группы: несульфатированные (гиалуроновая кислота, хондроитин) и сульфатированные (хондроитин сульфат и кератан сульфат). Совместно с коллагеновыми волокнами ГАГ обеспечивают устойчивость хряща к внешним воздействиям. Большое значение в лечении ОА имеют препараты медленного действия (хондропротекторы), которые представляют собой естественные компоненты хряща – гиалуроновую кислоту, глюкозамин и хондроитин сульфат. Мета–анализ многочисленных исследований показал, что глюкозамина сульфат и хондроитин сульфат эффективны в лечении ОА [6,7,8]. Препараты достоверно уменьшают болевой синдром, уменьшая тем самым потребность больного в анальгетических и противовоспалительных средствах, обладают противовоспалительными свойствами [9], улучшают функциональное состояние больных (по тестам Lekken и Womac). Лечение глюкозамином и хондроитин сульфатом, как правило, хорошо переносится больными.

Назначение глюкозамина сульфата в группе из 1208 больных сопровождалось отсутствием побочных реакций у 86% больных, наиболее частыми нежелательными явлениями были изжога, тошнота, рвота, диарея [10]. Прием хондроитин сульфата в дозе 1200 мг [11] или 2000 мг [12] в сутки хорошо переносился 97% больных, и только в 3% случаев отмечалась тошнота. Было показано, что при применении хондроитин сульфата в течение 12 месяцев у больных с гонартрозом отсутствует отрицательная рентгенологическая динамика, в то время как в группе больных, получавших плацебо, отмечено нарастание сужения суставной щели [13]. Трехлетнее плацебо–контролируемое исследование эффективности хондроитин сульфата и хондроитин полисульфата у больных с узелковым артрозом дистальных и проксимальных суставов пальцев рук продемонстрировало достоверно меньшее прогрессирование анатомических рентгенологических параметров, таких как остеофиты, уменьшение суставной щели, изменения в архитектонике субхондральной кости. При применении хондроитина сульфата и хондроитина полисульфата по сравнению с плацебо у 8% больных леченных активным препаратом имело место рентгенологическое прогрессирование узелкового ОА, а в группе получавших плацебо прогрессирование отмечено у 30% пациентов [14]. Хондропротективные возможности глюкозамин сульфата были продемонстрированы в 2–х рандомизированных контролируемых исследованиях среди 212 и 202 пациентов с гонартрозом [15, 16]. Было показано, что уменьшение суставной щели более чем на 0,5 мм (что считается серьезным рентгенологическим ухудшением) через 3–летний период отмечено у 4,7% больных, получавших глюкозамин сульфат, и у 22,2% больных, получавших плацебо. Эффективность хондроитин сульфата и глюкозамина сульфата в лечении больных с артрозом коленных и тазобедренных суставов продемонстрирована и отечественными авторами.

Доказанная эффективность глюкозамина и хондроитин сульфата в виде монопрепаратов создала предпосылки для комбинированной терапии.

Как видно из таблицы 1, механизмы подавления катаболических процессов и активация анаболических процессов в хряще несколько отличаются для этих двух субстанций. К настоящему времени оценена эффективность и переносимость комбинации глюкозамина хлорида (1500 мг/сутки) и хондроитина сульфата (1200 мг/сутки) с добавлением 228 мг/сутки аскорбата марганца (аскорбат является кофактором гидроксиляции проколлагена) [17]. Было показано, что комбинация глюкозамина хлорида и хондроитин сульфата у 34 больных с гонартрозом достоверно в большей степени, чем плацебо, влияла на уровень боли в суставе, на припухлость и повышение местной температуры в области сустава без появления неблагоприятных реакций через 16 недель лечения [18] (рис. 3).

Рис. 3. Динамика параметров (% улучшения) к концу 16-недельного исследования

Таким образом, в пользу перспективности применения комбинации глюкозамина и хондроитина сульфата говорят экспериментальные данные о некоторых различиях в механизме действия компонентов комбинации и данные зарубежных клинических исследований, показавших уменьшение боли, припухлости и других проявлений синовита у больных с ОА. Комбинация глюкозамин хлорида и хондроитин сульфата появилась в нашей стране в виде препарата АРТРА, который уже проходит клиническое испытание в Институте Ревматологии РАМН. Исследование еще не закончено, но предварительные данные позволяют говорить о прекрасной переносимости препарата (отсутствие побочных реакций за 4–х месячный период лечения) и развитии клинического (анальгетического и противовоспалительного – уменьшение боли при ходьбе и в покое, утренней скованности, снижение суточной потребности в НПВП) эффекта у большинства больных, что потенциально открывает широкие перспективы использования препарата в лечении больных ОА.

Литература:

1. Насонов «Болевой синдром при патологии опорно–двигательного аппарата», Врач, №4, 2002,15–19

2. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. В.А. Насоновой и Е.Л. Насонова.– М.: Литература, 2003

3. Janssen M., Dijkmans B., van der Sluijs F.A. «Upper gastrointestinal complaints and complication in chronic rheumatic patients in comparison with other chronic diseases» Br. J. Rheum., 1992., Vol.31: 747–752.

4. Rashad S., Ghosh P., Hemingway A. et.al. Effect of non–steroidal anti–inflammatory drugs on the course of osteoarthritis. Lancet. 1989, 225: 519–522

5. Е.Л. Насонов Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). М., Анко; 2000.

6. Mc Alindon T.E., La Valley M.P., Gulin J.P. et.al. Glucosamine and chondroitin for the treatment of osteoarthrosis. A systematic quality assessment and meta–analysis. JAMA, 2000, 283: 1469–1475

7. Reichelt A., Foster K.K., Fischer M. et.al., Efficacy and safety of intramuscular glucosamine sulfate in osteoarthritis of knee. Arznei.–Forsch./ Drug Res. 1994, 44: 75–80.

8. Mazieres B., Combe B., Phan Van V. et.al., Chondroitin sulfate in osteoarthritis of the knee: a prospective, double blind, placebo controlled multicenter clinical study. J. Rheum., 2001, 28: 173–181.

9. Delafuente J.C. Glucosamine in the treatment of osteoarthritis. Rheum. Dis. Clin. North. Am., 2000; 26: 1–11

10. Tapandinhas M.J., Rivera I.C., Bignamini A.A. Oral glucosamine sulfate in the management of arthrosis: report on a multi–center open investigation in Portugal. Pharmatherapeutica, 1981; 3: 157–168.

11. Olivero U., Sorrentino G.P., De–Paolo P. et.al. Effects of treatment with matrix on elderly people with chronic articular degeneration. Drugs Exp. Clin. Res. 1991; 17: 45–51

12. Mazieres B., Loyau G., Menkes C.J. et.al. Chondroitin sulfate in the treatment of gonarthrosis and coxarthrosis/ A prospective multicenter placebo–controlled double–blind trial with five months follow–up. Rev. Mal. Osteoartic. 1992; 59: 466–472.

13. Uelelhardt D., Thonar E.J.M.A., Delmas P.D. et.al. Effect of oral chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a pilot study. Osteoarthr. Cart. 1998; 6 (suppl. F): 49–56

14. Verbuggen G., Goemaere S. and Veys E.M. Systems to assess the progression of finger joint osteoarthritis and the effect of disease modifying osteoarthritis drugs. Clin. Rheum., 2002; 21: 231–243

15. Reginster J–Y., Deroisy R., Paul I. et.al. Glucosamine sulfate significantly reduces progression of knee osteoarthritis over 3 years: a large, randomized, placebo–controlled, prospective trial. Arthr. Rheum., 1999; 42: S400

16. Pavelka K., Olejarova M., Machacek S. et. al. Glucosamine sulfate decreases progression of knee osteoarthritis in a long–term randomized placebo–controlled trial Arthr. Rheum., 2000; 43: S384.

17. Mankin H.J., Brandt K.D. Biochemistry and metabolism of articular cartilage in osteoarthritis. In: Osteoarthritis: Diagnosis and Medical/Surgical Management. Ed.2, 109–154, Philadelphia, 1992.

18. Christopher L.T., Leffler T., Philippi A.F. et.al. Glucosamine, chondroitin, and manganese ascorbat for degenerative joint disease of knee or low–back: a double–blind, placebo–controlled study. Mil. Med., 1999; 164:85–91.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.