Лечение целебрексом острой и хронической боли в спине (клинико-психологическое исследование)

19 жовтня, 2011 рік

3011

Е.Г. Батанова, проф. Т.Г. Вознесенская, к. м. н. С.И. Посохов

Боль в спине — одна из самых частых жалоб пациентов на приеме невролога или терапевта. Около 20% взрослого населения страдает от периодически рецидивирующих болей в спине длительностью от 3-х дней и более. Среди них у 80% боли проходят под воздействием лечения в течение 1 месяца, а у 4% из оставшихся боли принимают хронический характер и с трудом поддаются лечению [1]. Боль в спине — чрезвычайно распространенный симптом, который может встречаться при самых различных заболеваниях, и поэтому залогом ее успешного лечения служит точная диагностика.

Постановка правильного диагноза во многом зависит от полноты анамнестических сведений, детального анализа жалоб пациента и от тщательности клинического осмотра, который, помимо традиционного неврологического, должен включать в себя методы мануальной диагностики [2,3], тестирование состояния мышц [4], параклинические методы. Существенны сведения о локализации боли, ее характере, иррадиации, о положении тела, в котором боль усиливается или ослабевает, об образе жизни и профессиональной деятельности пациента, о возможном изменении двигательного стереотипа в последнее время (беременность, другие условия работы и др.), о наличии травмы в анамнезе (особенно с длительной иммобилизацией), хронической висцеральной или онкологической патологии. Обязательно выяснять, нет ли у пациента рентных установок, причин для симуляции или аггравации. Уточняются также препараты, принимаемые для облегчения боли, и их дозы. Очень важной частью сбора анамнеза является уточнение эмоционально-окрашенных событий и ситуаций в жизни пациента, поскольку психический фактор в роли «провокатора» дебюта или обострения органических вертеброгенных болей встречается у 10% мужчин и 25% женщин [1]. Необходимо отметить значимые для появления патологического двигательного стереотипа микроаномалии развития (сакрализация, люмбализация, незаращение дуг позвонков, определяемые по рентгеновским снимкам, «скрученный таз», укорочение одной ноги, «греческая ступня», короткая шея и др.), изменение конфигурации позвоночных физиологических изгибов, объем активных и пассивных движений, степень пружинистости в суставах позвонково-двигательных сегментов [2,3].

Важнейшей частью осмотра является тестирование состояния мышечного корсета, включающее определение спазмированных укороченных мышц, болезненных мышечных уплотнений, активных триггерных точек с детальным описанием зоны отраженной боли, наличием или отсутствием симптома «прыжка», возникающих при нажатии на триггерную точку [4]. Дальнейшее обследование, в зависимости от полученных результатов, может включать КТ, МРТ, миелографию. Все вышеперечисленное направлено на исключение при первом же обращении у пациента с острой и, особенно, хронической болью онкологической, травматической, инфекционной, метаболической, ревматической, васкулярной причины болей в спине, что встречается в 8–10% случаев [1]. В 90% случаев течение болевого синдрома относительно доброкачественное. Вышеописанный алгоритм обследования позволяет достаточно точно установить причины боли в спине, которые можно разделить на вертеброгенные и невертеброгенные [1]. К вертеброгенным причинам острых или хронических болей в спине относятся: пролапс или протрузия межпозвонкового диска, спондилез, задние или боковые остеофиты, сакрализация, люмбализация, изменения в фасеточных суставах, анкилозирующий спондилит, спинальный стеноз, нестабильность позвонково-двигательного сегмента с формированием спондилолистеза, переломы позвонков (в том числе компрессионные), остеопороз, опухоли позвонков, функциональные вертеброгенные нарушения ( образование обратимого блокирования в межпозвонковых суставах). К невертеброгенным причинам относятся : миофасциальные болевые синдромы, психогенные боли, фибромиалгия, отраженные боли при болезнях внутренних органов, интраспинальные опухоли, экстраспинальные опухоли (невриномы, менингииомы), эпидуральный абсцесс, метастатические опухоли, сирингомиелия, ретроперитонеальные опухоли. Из этой группы причин чаще всего встречаются миофасциальные болевые синдромы.

Методы лечения острой и хронической боли отличаются в силу различия в механизмах возникновения, поддержания, клинического течения, но базовой частью лечения любого вида болей является адекватное обезболивание.

На практике это чаще всего проводится при помощи курсового приема средств из группы неспецифических противовоспалительных препаратов (НПВП).Эти препараты хорошо зарекомендовали себя при лечении болевых синдромов. Однако НПВП обладают выраженными побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта. Побочные эффекты напрямую зависят от дозы препарата и длительности применения. На практике НПВП нередко используют неоправданно длительное время и повсеместно назначают как при острых, так и при хронических болевых синдромах.

Появление нового препарата целебрекса из группы НПВП требует оценки его клинической эффективности при болях в спине. Этот препарат был разработан специально для длительного приема с минимальным, в сравнении с другими нестероидными противовоспалительными средствами, воздействием на желудочно-кишечный тракт. Целебрекс (целекоксиб) — капсулы для перорального применения, производятся фармацевтической фирмой Pharmacia (США). Целебрекс селективно ингибирует циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2) и блокирует продукцию простагландинов, индуцирующих воспалительную реакцию. Принципиальным отличием от других НПВП является именно селективность действия на ЦОГ-2 и отсутствие ингибирования ЦОГ-1, которая влияет главным образом на продукцию простагландинов, защищающих и регулирующих нормальные клеточные процессы в желудочно-кишечном тракте и тромбоцитах. В связи с этим целебрекс не препятствует нормальным физиологическим процессам, протекающим в желудочно-кишечном тракте и крови. Целебрекс успешно клинически испытывался в рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании при остеоартрозе и ревматоидном артрите [5]. Было выявлено достоверное уменьшение воспаления и болей при значительно меньшем гастродуоденальном язвообразовании (подтвержденном эндоскопически) по сравнению с другими НПВП. Из побочных эффектов чаще всего наблюдались легкие или умеренные диспепсия, диарея при отсутствии влияния на агрегацию тромбоцитов и время кровотечения.

При нарушении функции печени или почек до легкой и средней степени недостаточности подбора дозы не требуется. Отмена целебрекса из-за нежелательных эффектов в исследовании была сравнима с плацебо. Клинические испытания показали обезболивающую эффективность выше напроксена при значительно меньшем количестве побочных эффектов по сравнению с диклофенаком, ибупрофеном и напроксеном.

Таким образом, целью настоящей работы явилось исследование клинической эффективности препарата целебрекс при острых и хронических болях в спине.

Материал исследования составили 19 человек (11 мужчин и 8 женщин, средний возраст 44,7 лет). Критерием отбора была боль в спине вертеброгенного (остеохондроз, остеоартроз, функциональное блокирование межпозвонковых суставов) и миофасциального генеза.Среди них боль поясничной локализации наблюдалась у 52,6% пациентов, распространенный болевой синдром — у 36,8% пациентов (цервико-люмбалгический, цервико-торакалгический и другие комбинации).

Больные были разделены на 2 группы. 1-я группа — острые боли в спине (7 человек), 2-я группа — хронические боли в спине (12 человек).

В 1-ю группу отбирались пациенты с болевым синдромом в спине длительностью не более 3 месяцев, больные находились в подостром периоде (7 человек, 6 мужчин и 1 женщина, средний возраст 47,2 года). В нее вошли пациенты с дискогенными радикулопатическими синдромами в сочетании с болевым мышечно-тоническим синдромом на фоне остеохондроза позвоночника и протрузий межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне с компрессионным влиянием на корешки спинного мозга. В 100% случаев на МРТ верифицированы компрессионные влияния на корешки в виде различного уровня протрузий межпозвонковых дисков, а также изменения со стороны позвоночного канала (анатомически узкий позвоночный канал, задние остеофиты, гипертрофия желтой связки, спондилоартроз с гипертрофией фасеточных суставов и др.). Клиническая симптоматика соответствовала радикулопатии с отчетливыми симптомами выпадения функций корешков L5 или S1.

2-я группа больных с хронической болью в спине состояла из 12 человек (5 мужчин и 7 женщин, средний возраст 43,3 года). Боль была практически ежедневной, длительность болевого синдрома была не менее 3 месяцев (от 5 месяцев до 15 лет). В этой группе основную часть составили пациенты с мышечно-тоническими и миофасциальными болевыми синдромами на фоне остеохондроза позвоночника, статико-локомоторных нарушений, аномалий развития опорно-двигательного аппарата, обратимых суставных функциональных блоков. Клинических проявлений острой радикулопатии на момент исследования не было ни у одного пациента. Однако в 50% случаев в анамнезе имела место радикулопатия. Более чем у половины больных 2-й группы выявлены аномалии развития опорно-двигательного аппарата. По данным МРТ у 5 пациентов выявлялись различного уровня протрузии межпозвоночных дисков либо другие изменения в позвоночном канале (например, узкий позвоночный канал на пояснично-крестцовом уровне, задние остеофиты тел позвонков, гипертрофия желтой связки, утолщение задней продольной связки).

У 9 человек из 19 в анамнезе была желудочно-кишечная патология (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический гастродуоденит вне обострения). Большинство пациентов обеих групп имели в анамнезе длительный прием НПВП, как правило, в последнее время без значительного клинического эффекта.

Методы исследования: клинический неврологический осмотр, мануальные методы диагностики [по 2,3], диагностика активных триггерных точек [4], параклинические методы (МРТ, рентгеновское исследование), анкета для субъективной оценки качества ночного сна, вегетативная анкета, анализ субъективных болевых ощущений пациентов в ходе повседневной двигательной активности по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), комплексный болевой опросник, анкета качества жизни, анкета Спилбергера для оценки реактивной и личностной тревожности, анкета Бека для выявления уровня депрессии. Статистическая обработка данных: MANOVA, критерии множественных сравнений.

Пациенты 1-й группы получали целебрекс по 200 мг 2 раза в сутки в течение 2-х недель, пациенты 2-й группы с интенсивностью хронической боли выше 5 баллов по ВАШ — по 200 мг 2 раза в сутки в течение 2-х недель, пациенты с хронической болью интенсивностью ниже 5 баллов по ВАШ — по 100 мг 2 раза в сутки в течение месяца. Других препаратов пациенты в этот период времени не применяли. Дополнительно пациентам 1-й группы проводились физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК в различных сочетаниях, а пациенты 2-й группы занимались индивидуально подобранной гимнастикой по установленному врачом графику, основанной на приемах само-постизометрической релаксации. Лечение проводилось в амбулаторных условиях.

Результаты.

В 1-й группе больных прием целебрекса способствовал существенному снижению интенсивности боли, влияния боли на жизнь, степени аффективного дистресса, что достоверно повышало уровень самоконтроля и качества жизни пациентов, выражено влияло на количество и качество ежедневной двигательной активности пациента и коррелировало с улучшением клинических характеристик (уменьшением анталгического сколиоза, мышечно-тонического болевого рефлекторного синдрома, симптомов натяжения и др.) (табл. 1 и 2 ).

Таблица 1.

Динамика боли и качества жизни пациентов до и после лечения целебрексом

Группы/Комплексный
болевой опросник
(в баллах) Пациенты с острой болью Пациенты с острой болью
До лечения
(n=7) После лечения
(n=5) До лечения
(n=12) После лечения
(n=10) Шкала интенсивности боли 4,4* 1,5* 3,9# 2,4# Влияние боли на жизнь 3,9*
1,8* 3,0 2,03 Самоконтроль 3,5*
5,87* 4,18 4,87 Аффективный дистресс 3,25*
2,08* 2,93 2,57 Поддержка значимого человека 5,83
5,83 4,76 4,42 Снижение качества
жизни (в%) 46,75* 12,07* 39,34# 32,13#

Примечание: * — статистически достоверная разница между показателями у пациентов с острой болью до и после лечения, # — статистически достоверная разница между показателями у пациентов с хронической болью до и после лечения, р<0,05.

Таблица 2.

Интенсивность боли по ВАШ при повседневной активности у пациентов с острой и хронической болью в спине до и после лечения целебрексом

Группы/ВАШ (балл) Пациенты с острой болью Пациенты с острой болью До лечения
(n=7) После лечения
(n=5) До лечения
(n=12) После лечения
(n=10) Ходьба по плоской поверхности 8,25* 2,5* 4,0# 2,0# Ходьба по лестнице 7,25* 3,5* 3,45# 1,45# Ночью в постели 2,5 0,75 3,18# 1,45# Сидение 4,75* 1,5* 3,72# 1,8# Стояние 5,75* 2,25* 4,73# 2,36#

Уровни реактивной, личностной тревожности и депрессии снизились с клинически значимых до нормальных, достоверно улучшилось качество сна за счет уменьшения количества ночных пробуждений из-за боли (Табл. 3).

Таблица 3.

Динамика психологических и вегетативных параметров до и после лечения целебрексом

Группы/Параметры
(балл) Пациенты с острой болью Пациенты с острой болью До лечения
(n=7) После лечения
(n=5) До лечения
(n=12) После лечения
(n=10) Реактивная тревога 51* 29,75* 48,7# 42,1# Личностная тревога 40,5* 32,8* 49,7 47,54 Депрессия 12,75* 5,0* 13,0 12,0 Качество сна 17,5* 20,25* 20,0 20,9 Вегетативные расстройства 19,0 16,8 30,18 32,27

Во 2-й группе больных достоверно снизилась интенсивность боли, качественно и количественно улучшилась ежедневная двигательная активность, однако влияние боли на жизнь, степень аффективного дистресса, уровень самоконтроля и степень снижения качества жизни не претерпели значимых изменений (табл.

1,2). Показатели депрессии, качества ночного сна и вегетативной дисфункции остались на прежнем уровне. Уровень реактивной тревожности в ходе лечения снизился достоверно, а личностной — незначительно (табл. 3).

Во время приема препарата побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, диареи наблюдались у 3 пациентов с хронической болью и желудочно-кишечным анамнезом (у 2 из них препарат был отменен). У пациентов с острой болью, даже с наличием желудочно-кишечного анамнеза побочных эффектов во время лечения не наблюдалось, несмотря на достаточно длительный (для данных нозологий) прием и достаточно большие дозы препарата.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности целебрекса в остром периоде болевого синдрома при использовании дозы в 200 мг дважды в сутки. Прием препарата значительно снижает интенсивность болевого синдрома, увеличивает двигательную активность больных, уменьшает влияние боли на повседневную жизнь пациента, увеличивает самоконтроль, улучшает сон и снижает эмоционально-аффективное сопровождение боли. Следует отметить, что снижение аффективного дистресса и уровней тревожно-депрессивных проявлений произошло только в группе больных с острой болью, и доказывает вторичность этих нарушений по отношению к болевому синдрому. У больных с хроническим болевым синдромом эффективность изолированного применения целебрекса не так значительна. Препарат снижает интенсивность болевого синдрома, однако не оказывает значительного влияния на остальные исследуемые параметры. Это еще раз подтверждает различие в причинно-следственных соотношениях между болью и психо-вегетативными расстройствами при острых и хронических болях. При хроническом болевом синдроме эмоционально-аффективные расстройства первичны и являются одной из основных причин хронизации и поддержания болевого синдрома, нарушений сна, вегетативных расстройств и снижения качества жизни. В связи с этим монотерапия НПВП не может быть достаточно эффективной. Необходимо комплексное лечение с добавлением к миорелаксантов, психофармакологических препаратов и психотерапии.

Таким образом, в данном исследовании препарат целебрекс хорошо зарекомендовал себя как базовый при лечении острых болей в спине. При хронических болях монотерапия целебрексом нецелесообразна, однако он может использоваться как часть комплексного лечения хронических болей в спине. Препарат пригоден для перорального приема в амбулаторных условиях, хорошо переносится и при двухнедельном лечении достаточно безопасен даже для пациентов с желудочно-кишечной патологией в анамнезе.

Более длительный прием препарата в течение месяца не вызывает побочных эффектов при отсутствии в анамнезе язвенной болезни желудка или 12–перстной кишки.

Список литературы:

1. Т.Г. Вознесенская. Боли в спине и конечностях// В кн.: Болевые синдромы в неврологической практике/ А.М. Вейн и др. — М: МЕДпресс, 1999. — с.217–284.

2. Иваничев Г.А. Мануальная терапия. — Казань, 1997. — С.448.

3. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. —1993. — С.510.

4. Тревелл Д.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. — М.: Медицина, 1989. — Т.1–2.

5. Geis G.S., Stead H., Morant S.V., Naudin R., Hubbard C.R. Efficacy and safety of celecoxib, a specific COX-2 inhibitor, in patients with rheumatoid arthritis//Arthritis Rheum. — 1998. — 41(suppl. 9). — S.316.