Особенности ДВС- синдрома при различных формах тяжелой перинатальной патологии

Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н.

Наши многолетние наблюдения [1, 2, 3] подтвердили точку зрения, что диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС- синдром) чаще встречается, чем диагностируется, а также привели к заключению, что ДВС различного генеза должен отражать характер основного заболевания.

Целью данной работы явилось изучение особенностей клинической и гемостазиологической характеристики ДВС- синдрома при различных формах тяжелой перинатальной патологии.

Материал и методы

Обследованы в динамике 214 новорожденных с тяжелой неонатальной патологией (137 доношенных и 73 недоношенных со сроком гестации 32- 36 недель). Контролем служила группа I (49 детей). клинически здоровых новорожденных. Группа II -новорожденные, перенесшию тяжелую интранатальную асфиксию –40 детей. Группа III -новорожденные с тяжелым постгипоксическим синдромом, осложненным пневмонией- 32 ребенка. Группа IV -новорожденные, подвергнутые полостной операции в связи с несовместимым с жизнью пороком развития желудочно- кишечного тракта –35 детей. Группа V - новорожденные с сепсисом. Они представлены в соответствии с выделенными нами ранее клинико-лабораторными вариантами [2]: А- гипоэргический вариант – 33 ребенка и Б – гиперэргический вариант -35 детей. VI группа – дети с гемолитической болезнью новорожденных – 39 человек.

Анализ гемостаза проведен на основе данных о содержании 6-и прокоагулянтов (I, V, YII, YIII, IX, X факторов), общекоагуляционных тестов: активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПТВ), тромбинового времени (ТВ), содержания 3-х ингибиторов серин-протеиназ: антитромбина-III (АТ-III), a 1-антитрипсина (a 1-АТ), С1-ингибитора (С1-ИН) и количества фибронектина (ФН), фактора Виллебранда (ФВ), высокомолекулярного кининогена (ВМК), плазминогена (ПГ), а также содержании продуктов деградации фибрина (ПДФ). Все исследования гемостаза выполнены с помощью фибринтаймера и реагентов фирмы Behring (Германия).

Динамика агрегации тромбоцитов на адреналин оценивалась с помощью агрегометра THROMLITE 1006.

Статистическая обработка проведена с помощью t- критерия Стьюдента, непараметрических методов Фишера и Колмогорова. В ряде случаев вычислялся коэффициент корреляции.

Результаты

Диагноз -ДВС- синдром установлен у 128 из 214 обследованных новорожденных. Критериями диагноза ДВС- синдрома являлось: тяжелое течение основного заболевания у новорожденного из группы риска (ситуационная оценка), сопровождавшееся расстройством функции центральной нервной системы, почек, системной гемодинамики и микроциркуляции, а также часто клиникой тромбозов и геморрагий. Гемостазиологическими критериями ДВС-синдрома были: гипер- и гипокоагуляционные сдвиги тестов АЧТВ, ПТВ, потребление прокоагулянтов, АТ-III, ПГ, ВМК, повышение ПДФ, тромбоцитопения с нарушением агрегационной активности тромбоцитов..

Частота ДВС при различных формах тяжелой перинатальной патологии представлена в таблице 1. Как видно из таблицы, ДВС всегда имеет место при сепсисе, но чаще манифестируется при варианте А. Гемостазиологически он выявляется также у всех детей, перенесших полостные операции по поводу атрезий желудочно- кишечного тракта. ДВС развивается у 1/3 детей с тяжелым постгипоксическим синдромом и лишь у 8% детей с ГБН.

Таблица 1 . Частота ДВС и манифестации геморрагического синдрома при различных формах неонатальной патологии.

Формы неонатальной. патологии Число

обследованных больных

( n) % детей с ДВС

без клиники

геморрагического

синдрома % детей с ДВС

с клиникой

геморрагического

синдрома Постгипоксический синдром (тяжелый) гр. II 40 33,0 11,1 Постгипок с-м осложненный пневмонией гр III 32 28,10 21,9 Оперированные гр.

IV 35 100 68, 8 Сепсис А гр. V

Сепсис Б гр. V 33

35 100,0

100,0 73, 7

56, 5 ГБН гр. VI 39 7,7 7,7

Параметры гемостаза у новорожденных с различными формами тяжелой перинатальной патологии представлены в таблице 2. Гемостазиологическая характеристика ДВС- синдрома при тяжелой асфиксии и гипоксии, осложненной пневмонией подтверждают наличие коагулопатии потребления, тромбоцитопении потребления, потребления АТ-III, ПГ, ВМК, ФГ, повышение ПДФ, т.е. признаков активации коагуляции и фибринолиза. Особенностью ДВС при постгипоксическом синдроме (как неосложненном, так и осложненном пневмонией) является значительно повышенная агрегационная активность тромбоцитов на и исключительно высокий ( в 5, 5 раза превышающий норму) уровень ФВ - маркера повреждения сосудистой стенки.

У детей III-группы (постгипоксический синдром, осложненный пневмонией) коагулограмма имела волнообразный характер с наличием четких сдвигов в сторону гипо- и гиперкоагуляции, чего не отмечено в группе II. В фазе гипокоагуляции все общекоагулогические тесты были значительно удлинены, не достигая, однако, значений типичных для септической группы А. У детей группы III отмечена положительная корреляция между ПГ- ФГ и ПГ-ФН (r=0,80 и 0,72 соответственно). В течение всего периода разгара отмечалось высокое содержание ПДФ.

Таблица 2. Параметры гемостаза при ДВС- синдроме у новорожденных

с различными формами тяжелой перинатальной патологии

Группа Здоровые дети Постгипоксический синдром, Опери-

рованные Сепсис.

№ группы и число детей I

n = 49 II тяжелый

n = 13 III осложненный. пневмонией.

n = 9 IV

.

n = 35 V

вариант А вариант Б

n =33 n =35 Параметры 5-6 дни жизни

разгар

процесса Фаза гипо-коагуляции.. Фаза гипо-коагуляции

разгар

процесса разгар

процесса АЧТВ (сек.). 51, 6 ± 0, 2 125,4± 7,2* 173,2± 5,6* 264,9± 20,7* 281,0± 54,0* 29,4± 6,4* ПТВ (сек.). 16, 8 ± 2, 5 25,8± 2,1* 35,8± 2,9* 33, 5± 2, 7* 24,4± 1,5* 15,2± 0,7* ТВ (сек). 17,2 ± 1,2 21,3± 2,0* 27,9± 3,1* 26, 5± 2, 1* 28,4± 3,3 19,4± 1,3* ФГ (г/л). 2,0 ± 0,05 1,2± 0,2* 1,3± 0,3 1,2± 0,2* 1,0± 0,2* 3,0± 0,2* V ф. 80, 6± 0, 9 --- --- --- 53, 3± 4, 8 88, 3± 6, 4 YII ф.

(%). 67, 6± 1, 3 74,3± 3,1* 71,6± 2,5 64,5± 3,3 59,5± 5,4 87,2± 2,6* YIII ф. (%). 81,0 ± 1, 1 107,1± 3,5* 99,8± 5,7* 102,0± 8,3* 63,0± 5,5* * 137,1± 15,1* IХ ф. (%). 85, 4 ± 1, 6 71,3± 2,5* 71,9± 2,1 69,2± 2,9* 62,7± 2,5 100,3± 6,5 Х ф. (%). 60,3 ± 2,2 73,2± 4,6* 82,9± 2,3 83,3± 4,5 59,0± 5,4 94,1± 3,5* ФВ (%). 121, 8± 15, 2 616,2± 11,3* 241,6± 12,1 241,0± 21,8* 309,0± 27,5* 336,1± 27,2 ПГ (мкг/л). 45, 0 ± 3, 0 39,1± 3,7 37,0± 2,1 34,3± 1,8* 32,0± 5,5* 67,9± 4,8* * ПДФ (мкг/л). 13, 2± 2, 6 14,0± 2,7 22,1± 2,4* 39,7± 10,2* 31,0± 5,8* 5,7± 1,1* ФН (г/л). 0,16 ± 0,01 0,2± 0,045 0,1± 0,01 0,13± 0,01* 0,12± 0,01* 0,26± 0,02* АТ-III (г/л). 0, 17± 0, 02 0,08± 0,03* 0,12± 0,01 0,09± 0,01* 0,08± 0,01* 0,24± 0,01 a 1-АТ (г/л). 1,8 ± 0, 02 2,05± 0,21 2,59± 0,24 3,30± 0,30 2,94± 0,19* 2,3± 0,26* С1-ИН (г/л) 0, 18± 0, 01 --- --- --- 0,62± 0,12* 0,31± 0,09* ВМК (%). 100,8 ± 1,1 62,6± 3,6* 61,2± 4,5* --- 53,0± 4,0* 65,1± 7,4 Тромбоцты (тыс.´ 109). 245,0 ± 30,0 98,3± 12,1* 101, 6* ± 8,9* 135,0± 11,5* 79,0± 5,7* 120,0± 8,2 Агрегация тромбоцитов на адреналин 2 мин 12, 7 ± 2, 5 32,3± 2,1* 19,9± 1,9* 31,7± 5,0 4,15± 1,5* 14, 7± 2,5

Особенностью течения послеоперационного ДВС (IV группа) было практическое отсутствие фазы гиперкоагуляции.

Очевидно, она была кратковременной и имела место еще на операционном столе. В группе оперированных, также как и у детей II и III групп, отмечена значительно повышенная агрегационная активность тромбоцитов, особенно выраженная на высоте гипокоагуляции, что позволило нам расценить ее как механизм адаптации в системе гемостаза [4].

Все дети с неонатальным сепсисом имели клинические и гемостазиологические признаки ДВС- синдрома, однако, они были различными при гипоэргическим и гиперэргическом вариантах. [2, 3]. У 92, 9% детей с гипоэргическим вариантом сепсиса (группа V-А вариант) в разгар ДВС отсутствовали кризы гиперкоагуляции (АЧТВ и ПТВ), то есть имела место общая гипокоагуляционная направленность гемостаза. Длительность этого периода составляла от 5 до 21 суток (у погибших детей – в течение всего срока наблюдения). По содержанию большинства прокоагулянтов, АТ-III, уровню ПГ и ВМК гипоэргический вариант (А) характеризовался низкими их концентрациями, то есть их потреблением в ходе коагуляции и фибринолиза при неадекватном синезе, Мы обозначили такой вариант ДВС как «декомпенсированный». Маркером варианта А явился низкий уровень VIIIф, который при всех других исследованных вариантах ДВС оказался высоким, в том числе и при сепсисе – Б. Тромбоциты характеризовались низкой агрегационной активностью на адреналин.

При гиперэргическом варианте (группа V- Б вариант) кризы гиперкоагуляции имели место у 100% больных, при этом их длительность составляла от 5 до 30 дней, то есть имела место гиперкоагуляционная направленность гемостаза. Уровни большинства прокоагулянтов, а также АТ-III, a 1-АТ, С1-ИН и ФН, являющихся одновременно белками острой фазы, были повышены. Мы обозначили такой вариант ДВС как «сверхкомпенсированный». Гемостазиологические различия паттернов ДВС при гипоэргическом варианте- А и гиперэргическом - Б связаны, по нашему мнению, как с видом возбудителей, так и с особенностями исходной реактивности новорожденных. При варианте А предполагается дефицит пластических и энергетических резервов.

Выводы:

Неонатальный ДВС имеет различную частоту манифестации в виде тромбо- геморрагических расстройств и различные гемостазиологические паттерны, отражающие характер основного заболевания. У новорожденных детей не всегда имеется четкая фазовость ДВС-синдрома. ДВС при неонатальном сепсисе имеет, по крайней мере, два различных паттерна.

Литература

Шабалов Н. П. Шабалова Н.Н.., Дюков Э.В., Иванов Д.О. Haemostasis in early neonatal period in children with perinatal pathology. // 1-й Европейский конгресс педиатров /”Paris France -1994 с. 22 – 25. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Варианты течения ДВС-синдрома при неонатальном сепсисе // В сб. Международная научно-практическая конференция “Современная перинатология и перинатологические аспекты патоло гии детского возраста”, СПб, 1996, Тез. Докл. , ч.11, с 57-58 Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Сепсис новорожденных // Новости фармакотерапии, 2000, том 7, с.62 –69 Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Гемостаз в динамике первой недели жизни как отражение механизмов адаптации к внеутробной жизни новорожденного // Педиатрия , 2000, № 3, с. 84-91