Психосоциотерапия и реабилитация хронических больных: обзор доказательной помощи

19 жовтня, 2011 рік

782

С.Соколовский
К.м.н. доц. ПГЛУ, г. Пятигорск
[email protected]

Концепция реабилитации хронического пациента исходит из положения 15% х 15 %, т.е. пациент с хронической болезнью должен тратить 15 % своего месячного бюджета и 15 % дневного свободного времени на реабилитацию. Излишне писать о том, что хронизация болезней стала одним из вызовов цивилизации. Излишне говорить о том, что в то время, как количество инфекционных болезней во всем мире сокращается, а иммунизация населения , обучение гигиеническим и контрацептивным мерам составляет эффективный заслон инфекциям, количество хронических больных во всем мире экспоненционально растет. Так, количество детей - хроников в России по разным данным составляет 35-60%. Ясно, что в случае установления тяжкого хронического заболевания, как, например, сахарный диабет 1 типа, в детском возрасте, состояние организма не поменяется в плане дефицита инсулина в течение жизни. Врачи рассчитывают необходимые дозы инсулина, методы введения, и это есть базовый модуль их терапевтической помощи. Правда, в хорошей западной клинике пациент будет получать инсулин через назальный инсуффлер, атравматично, на периферии цивилизации он будет использовать инъекционные формы инсулина, возможно не так идеально рассчитанные, и не лучшего качества. Что же дальше? Подсадки поджелудочной железы, и генная инженерия, нанотехнологии, в ближайшее 50 лет не могут стать массовыми из-за высокой дороговизны и малой доступности. К тому же, на сегодняшний день эти направления не дают однозначно позитивных результатов.

Что же дальше? Пациент остается один на один со своей болезнью, и своим жизненно важным лекарством, а все медицинские мероприятия затрагивают биологическую сторону болезни, и не затрагивают социальную и психологическую. Любой хронический больной не может чувствовать себя полноценно без социального и психического благополучия, которое называется в западной литературе емким словом «well-being and quality of life”, a также «supportive care, symptoms relief”.

Вопрос о реабилитационной онкологии, хронических болезнях, хронической боли, внутреннем комфорте хронических больных, фитнессе пожилых, хосписной помощи, улучшении исходов хронических болезней, одиночестве пациента, паллиативной помощи при хронических болезнях, качестве жизни, полноценном физическом функционировании пожилых, чувстве благополучия, поддерживающей помощи онкологическим пациентам, облегчении симптомов – в сущности, является началом преодоления тоталитарных подходов к здоровью, развития « демократии здоровья, ориентированной на личность», а для самой личности – является едва ли не самым важным, потому, что исправляет и корректирует субъективную картину болезни и мира пациента.

В этом смысле борьба за права пациента – как борьба за права человека, это право пациента не только получать нужное лекарство (инсулин) и консультацию врача, но и исходя из многосторонних потребностей личности – полноценно функционировать физически, социально, сексуально и психически, иметь внутренний комфорт, ощущение благополучия, высокое качество жизни, продуманную программу уменьшения тяжести и десоциальности симптомов, мешающих полноценности жизни. В этом отношении – создание внутреннего рационального оптимизма пациента для его хорошего самочувствия не менее важно, чем терапия остальных составляющих болезни, и специалистам сферы здоровья необходимо искусство созидания и достижения баланса всех составляющих болезни: биологической, психологической, социальной и экологической (средовой).

Вероятно, важным принципом развития медицины, в будущем станет тезис «равного воздействия на все потенциальные стороны болезни» (равные права на лечение всех потенциальные аберраций болезней). А то в чем же общественный смысл лечения, например диабета, если после назначения инсулинотерапии пациент не возвращается к социально полезному труду, не продолжает образования, не заводит семью, не работает над своей полноценностью в обществе, не чувствует себя благополучным и оптимистичным, не имеет круга друзей, не участвует в жизни государства и общества?

При этом доказательная медицина, безусловно, является основной для биологии пациента, а субъективная, вспомогательная медико - психологическая и психосоциальная помощь создает пациенту чувство внутреннего и социального благополучия, и является для личности – не меньшей по значимости процедурой, избавляя личность пациента от неоправданных страданий.

Краткий обзор. Все заболевания классифицируются, как острые или хронические. Все острые заболевания длятся некоторый непродолжительный период, и могут пройти самостоятельно, либо с помощью лекарств и хирургии. Хронические болезни классифицируются, как протекающие в течение всей жизни, с возможными обострениями или ремиссиями.

Согласно определению ВОЗ, хронические болезни в обществе в последние 50 лет становятся ведущими, наиболее дорогоемкими для государств, и все- более определяющими уровень здоровья населения. Более 2-х (http://www.zdo-rov.ru/smertnost-ot-boleznej) миллионов людей умирают в России каждый год от хронических болезней, дополнительно более 80% пожилых людей имеют 2 и более хронических болезней, 50% пожилых людей имеют более 3-х хронических болезней. К несчастью, большинство хронических болезней ведет к болям, инвалидности, резкому падению качества жизни и внутреннего благополучия.

Количество хронических болезней в России растет экспоненциально, а такие, как заболевания сердца, диабет, рак, ожирение и СПИД – являются ведущими причинами смерти. Расходы здравоохранения на помощь хроническим больным превышают 75 % общих расходов здравоохранения страны.

Как я уже говорил, значительного успеха на медицинском фронте по преодолению хронических болезней добиться невозможно, мы говорим в основном о качестве и доступности медицинской помощи, ее соответствию международным стандартам оказания медицинских услуг. Однако улучшить состояние хронических больных можно через модификацию стиля жизни, поведения, диету, специализированные физические упражнения в дополнения к лекарствам. Дополнительно, пациенты, страдающие тяжкими хроническими болезнями могут нуждаться в хосписной помощи, если предполагаемая продолжительность их жизни не превышает 6 мес-1 года. Цель хосписной помощи - улучшить качество жизни, за счет новой модели терапии, где пациент лечится более чем его болезнь.

Качество жизни – термин, используемый для описания различных сторон индивидуального здоровья и благополучия личности, включая физический, ментальный, психологический и социальный компоненты. Цель терапевтической помощи для таких пациентов – развитие их внутреннего и социального благополучия, достигается командами психологов, социальных работников, терапевтов, психиатров, геронтологов, рекреационных терапевтов.

Факторы риска прогресса хронических болезней.

Это нездоровая диета, недостаток физических нагрузок, алкоголь, курение – факторы, осложняющие протекание большинства хронических болезней.

Дополнительно повышение уровня глюкозы крови, повышение артериального давления, ожирение – могут негативно провоцировать развитие многих хронических болезней. Большинство специалистов охраны здоровья эти риски рассматривают, как модифицируемые, и каждый человек в состоянии их изменить.

Чем больше биологический возраст человека, тем больше риск развития хронических болезней.

Бедность, отсутствие знаний и гигиенических навыков, неравный доступ к медицинской помощи (как у жителей крупных городов и маленьких деревень) развивают частоту и тяжесть хронических болезней.

Особые следствия хронических болезней

Инвалидность. Можно констатировать, что половина пожилых людей старше 70 лет является «де факто» инвалидами, так как неспособны к самостоятельному существованию. В дополнение, большинство из них, имеют разные формы и тяжести инвалидности, неспособны или имеют сниженные показатели дневного функционирования (трудно принять ванну, сходить в магазин и т.п.)

Терминальные хронические болезни. При них нет шансов выздороветь или уменьшить проявления хронической болезни, вероятно скорое наступление смерти, они нуждаются в хосписной помощи или избавлении от болей гораздо больше, чем в медицинском лечении болезни или продлении жизни. В соответствии со стандартами Американского Гериатрического Общества, это люди, ожидаемая продолжительность жизни которых – 6 мес. или менее.

Знаки и симптомы хронических болезней.

Боль проявляется множественно, или через различные локализации. Боль может быть постоянная или интермиттирующая, с различной интенсивностью в зависимости от приближающейся смерти. Начало может быть внезапным и острым, или постепенным и хроническим (долгий срок), возможны оба проявления без очевидной установленной причины.

Хроническая боль персистирует более трех месяцев. При этом стандартный курс поддерживающей терапии не дает результатов, боль возвращается, как в онкологии.

Обычно хроническая боль не влияет на уровень сердцебиения, дыхания, давление, состояние зрачков, но может провоцировать другие проблемы, как депрессию, бессонницу, снижение энергии, апатию, потерю аппетита, снижение веса, потерю интереса к бывшим занятиям и сексуальной активности.

Многие пациенты, кто лечат хроническую боль, могут испытывать кратковременные, но сильные приступы проникающей боли, приходящей внезапно, что не позволяет планировать обезболивающую терапию. Такая боль начинается внезапно, длится до одного часа и более, и вовлекают кроме хронической боли другие эмоциональные реакции. Такие боли могут сильно различаться от одного индивидуала к другому, и часто непредсказуемы. В этих случаях неподходящий болевой контроль и менеджмент боли – частая причина таких болей.

Диагноз.

Основной. Качество жизни описывается понятиями общего, полного здоровья, благополучия, как и традиционные системы оценки болезней. Дополнительно оценивается физический, ментальный, психологический и социальные аспекты индивидуальной жизни. Впрочем, понятие качество жизни, могут различно пониматься и иметь разное значение для разных людей.

Физическое функционирование. Активность ежедневного функционирования , как принятие ванны, приготовление и принятие пищи, играют важнейшую роль в качестве жизни пациента. Множество пациентов имеют другие трудности с ежедневным функционированием, как поход в магазин, социальные платежи и другое. Работники сферы здоровья должны оценивать различные возможности ежедневного функционирования пациентов, как глажение, стирка, поход в магазин, сберкассу, заполнение квитанций. Планируемые меры должны включать соответствующую одежду, удобную для инвалида обувь или костыли, что подлежит совместной оценке доктором – ортопедом или социальным работником, и помочь пациенту адаптироваться к ежедневному функционированию, в особенности ботинки, трость, костыли, коляска.

Психологическое функционирование. Многие пожилые, с хроническими болезнями поражены депрессией, тревожными расстройствами, соматизацией. Психологическая отягощенность увеличивает риск травм, физической инвалидности. Медики должны тестировать хронических пациентов на тревожность, депрессию, соматизацию, другие психические расстройства, для получения адекватной терапии.

Социальное функционирование. Психологи и социальные работники должны распознавать социальные нужды пациентов. При оценке учитываются дифференцированные факторы, включая семейный статус, друзей и близких, наличие персональной социальной поддержки, доступность медицинской социальной и психологической помощи, финансовую ситуацию пациента, личностные и коммуникативные возможности.

Осложнения.

Ежедневная активность. Хронические болезни вызывают физические и финансовые ограничения. Члены семьи могут оказывать помощь пациентам, помогать с ежедневным функционированием, ослаблять часть бремени пациента.

Депрессия. Примерно 13 пациентов с серьезными хроническими болезнями испытывают симптомы депрессии. Заболевание затрагивает образ жизни человека и способность к функционированию. Это вызывает чувства печали и беспомощности.

Стресс. Длительный стресс вызывает многочисленные расстройства, фрустрацию, гнев, безнадежность и депрессию, в последующем.

Лечение.

Основное. Пациентам очень важно понять цели лечения. Это лечение может быть или паллиативным что помогает контролировать симптомы и уменьшать боль, или лечебным, предотвращающим развитие болезни, уменьшающим шансы возврата. Дополнительными целями лечения могут быть повышение качества жизни для людей, страдающих от хронических болезней, создание внутреннего комфорта и благополучия.

Копинг. Группа поддержки обеспечивает пациентов, семьи и друзей поддержкой и путями эффективного контакта с эмоциональными ситуациями. Группа поддержки пациентов локализуется вблизи участка медицинской и социальной помощи, поддерживает контакт с доктором, социальным работником или связывается друг с другом через интернет.

Хоспис. Паллиативная или хоспис – помощь, оказывается, через всесторонний подход к терапии, когда лечить симптомы болезни не представляется возможным и продолжительность жизни пациентов ожидается около 6 месяцев. Помощь фокусируется на физических, психологических и духовных нуждах пациентов, и улучшает качество жизни пациентов, через облегчение страдания и контроль боли. Профессионалы здоровья и волонтеры обеспечивают хосписную помощь: на дому, в хосписных центрах, в госпиталях и больницах, дневных стационарах. Хосписная помощь акцентируется более на личности и человеке, чем на болезни, фокусируется более на качестве сегодняшней жизни, чем на борьбе за ее продление. Дополнительно, хосписная команда помощи работает вместе с членами семьи, обеспечивая комфорт и поддержку процесса умирания и горя. Этот сервис обеспечивается для семьи больного еще 13 месяцев после его смерти.

Противоболевое лечение. Избыточные барьеры, созданные российскими чиновниками от медицины сделали недоступным назначение наркотических анальгетиков для врачей многих специальностей, в том числе для пациентов сельских местностей, поэтому мы сталкиваемся с примерами, когда не получая необходимого наркотического обезболивания пациент кончает жизнь самоубийством, или просит об этом близких родственников (http://www.newsland.ru/News/Detail/id/547001). Об оральных дериватах морфина для пациентов и говорить не приходится, что составляет, конечно, глобальную проблему адекватного обезболивания для сельских и удаленных районов России. Не стоит и говорить, что таким пациентам приходится умирать в страшных муках, и это – факт недоступности определенных видов помощи для удаленных местностей.

Интегративная терапия.

К настоящему моменту имеются достаточные научные доказательства хорошей эффективности применения следующих терапевтических модальностей:

Музыкотерапия. Качество жизни – широкая концепция, включающая мораль, настроение, самооценку, ежедневное функционирование, боль и дискомфорт, общее благополучие, удовлетворенность жизнью, и связанные с этим проблемы, например внутреннее и внешнее страдание.

Музыкотерапия ассоциирована с улучшением качества жизни в разных популяциях, особенно основанная на регулярных групповых сессиях в течение нескольких недель. Преимущества повышения качества жизни через эти подходы показаны на онкологических пациентах, пожилых с эмфиземой, пациентах хосписа, рассеянном склерозе.

Пэт-терапия. Пэт-терапия приносит преимущества пациентам, обслуживающему персоналу, как дома, так и в хосписе. Присутствие собаки или кошки поощряет коммуникации пациентов и работников хосписа, улучшает взаимоотношения с посетителями пациента, морализует пациента и персонал. Присутствие собаки или кошки оказывает релаксирующий и комфортообразующий климат. Однако не все пациенты предрасположены к животным.

Неясные научные доказательства.

Ароматерапия. Ароматерапия часто используется пациентами с хроническими болезнями, часто в комбинации с массажем. Это увеличивает качество жизни и благополучие. Однако научных данных явно недостаточно относительно воздействия ароматерапии на состояние хронического больного.

Ромашка. Ромашка лекарственная - очень мало исследований подтверждают, что массаж, с субстратами ромашки может уменьшить тревожность и повысить качество жизни у больных раком. Однако, эти доказательства не является высоконаучными. Дополнительное исследование необходимо прежде, чем устойчивые выводы будут сделаны.

Гинко. Некоторые исследования показывают, что гинко может повысить качество жизни. Но необходимы рандомизированные контролируемые исследования, что это действительно так.

Женьшень. Предварительные исследования сибирского женьшеня , получаемого пожилыми пациентами действительно показали улучшение некоторых аспектов ментального здоровья и социального функционирования, в том числе и качества жизни, спустя 4 недели от начала приема, хотя эти различия уменьшались вместе с длительным использованием. Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.

Хотя многие аспекты применения женьшеня изучались на протяжении 12 недель применения, многие исследования не отличались научной чистотой, и полученные результаты были смешанными.

Однако ясно, что женьшень имеет перспективу в этом направлении.

Управляемое воображение. Предварительные исследования показали, что повышение качество жизни и чувство комфорта может инициироваться специальными техниками, как релаксация, обучающие работе с воображением аудионосители. Предварительные исследования управляемого воображения показывают, что эти техники улучшают качество жизни пациентов со СПИДом. Дальнейшие исследования необходимы для вынесения научного заключения.

Лаванда. Предварительные исследования показали, что масло лаванды в комбинации с виноградным экстрактом может улучшить благополучие, уменьшить ярость и фрустрацию. Лавандовое масло также улучшает настроение. Необходимы дальнейшие научные исследования, подтверждающие или опровергающие этот тезис.

Массаж. Ручной массаж не повышает уровень комфорта или благополучия в частных учреждениях, впрочем, необходимы дальнейшие исследования.

Различные формы массажа часто используются пациентами с онкологией, его цель – улучшить благополучие и уменьшить тревожность. К сожалению, очень малое количество исследований в этой области. Хотя имеются анекдотические случаи улучшения, массаж скорее, не повышает качество жизни пациентов.

Медитация. Исследования дают смешанные результаты. Дополнительные исследования необходимы в этой области.

Физиотерапия. Недостаточные данные в этой области. Нужны дополнительные исследования.

Полярная терапия. Существует одна научная работа утверждающая, что полярная терапия улучшает качество жизни и уменьшает симптомы усталости. Необходимы дальнейшие исследования.

Молитва. Существуют исследования, показывающие, что заступнические молитвы (молитвы других за выздоровление пациента) не влияют на тяжесть болезни, смерть, благополучие пациента, или эффект доказан недостаточно. Другие исследования показывают, что сначала молитвы надо дифференцировать от других форм невербальных скрытых коммуникаций, а уже потом доказывать степень их влияния на пациента.

В некоторых исследованиях пациенты заранее узнавали, что за них молятся, это создавало им дополнительное чувство спокойствия, что повышало их уровень выздоровления, в то время, как другая группа пациентов узнавала, что за них не молятся и от этого они сильно тревожились. Как известно, чувство тревоги ухудшает выздоровление. Ограниченные исследования показали, что если пациенты просили других молиться за них, и получали согласие, их качество жизни повышалось.

Oi-энергия. Биоэнерготерапия приносит пользу таким пациентам, повышая их качество жизни, особенно в области кардиологии и онкологии. Дальнейшие подтверждающие исследования необходимы.

Рефлексология. Предварительные исследования не обнаружили разницы в обыкновенном массаже стоп и рефлексологическими процедурами в паллиативной помощи раковым пациентам. Какие-либо заключения делать рано.

Рейки. Система рейки используется в менеджменте при многих состояниях. Рейки не является строгой научно - доказанной системой. Рейки имеет различные стили и практики, проводимые разными специалистами. Нет никаких единых мнений специалистов, помогает это или нет, и не отличается ли это от «плацебо».

Селен. Исследования, устанавливающие связь селена с улучшением настроения и повышением качества жизни, приводят смешанные результаты. Дальнейшие уточняющие исследования необходимы.

Духовное целительство. Различные формы духовного целительства изучались при различных болезнях. Исследования говорят о плюсах духовного целительства, включая более быстрое выздоровление и качество жизни, хотя другие исследования дают не столь ясные результаты. Многие исследования не обладают научной чистотой, поэтому на сегодняшний день нельзя однозначно утверждать, ускоряют они, или не ускоряют заживление. Выгоды применения этих техник все еще являются недоказанными.

Тай-чи. Гимнастика тай-чи изучалась на состоянии здоровья пациентов со СПИДом. Она оказалась полезной для снижения стресса, улучшения качества жизни, но для четких рекомендаций необходимы дальнейшие исследования.

Некоторые исследования показали, что тай-чи улучшила функции сердца и легких, мышечную силу, особенно рук, гибкость, походку, координацию и сон, уменьшила остеопороз.

Неясно, вызывается ли это специальными упражнениями тай-чи, или это общее следствие физических упражнений. Для этого необходимо проводить специальные исследования сравнения эффектов с другими формами гимнастики. Особенно тай-чи показало свою эффективность для укрепления и стабилизации работы сердца, что послужило основанием для ее применения в кардиологических реабилитационных программах, впрочем, дополнительные исследования тоже необходимы.

Терапевтические контактные пассы. Ранние исследования показали, что терапевтические касания улучшали благополучие у онкологических больных. Боль, тревога, депрессия и усталость уменьшались у пациентов, получавших курс терапевтических контактных процедур. Однако дальнейшие исследования в этой области необходимы.

Йога. Йога улучшает качество жизни и уровень здоровья пожилых, включая снижение депрессии, тревоги, соматизации, задержку в развитии ментальных расстройств, хотя дальнейшие исследования приветствуются.

Релаксационная терапия. Релаксационная терапия уменьшает стресс и улучшает качество жизни.

Профилактика.

Любой пациент может уменьшить риск развития хронических заболеваний через развитие здорового стиля жизни, избегание курения, увеличение физической активности, достижением оптимального веса, улучшение рационального питания, уменьшением времени пребывания под солнцем.

Иметь собственные профилактические цели и посещать врача для регулярного скрининга крайне важно.

Регулярная физическая активность уменьшает риск развития многих физических хронических заболеваний. Упражнения несут дополнительные выгоды, включающие нормальный вес тела, торможение остеопороза, уменьшение травм, тревожных и депрессивных симптомов.

Литература:

1. American Cancer Society. www.cancer.org. Accessed December 12, 2007.

2. American Geriatrics Society. www.healthinaging.org. Accessed October 8, 2007.

3. Baanders AN, Heijmans MJ. The impact of chronic diseases: the partner's perspective. Fam Community Health. 2007 Oct-Dec;30(4):305-17.

4. Cleveland Clinic. www.clevelandclinc.org. Accessed October 12, 2007.

5. Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov. Accessed October 10, 2007.

6. Dixon J. Response: Improving management of chronic illness in the National Health Service: better incentives are the key. Chronic Illn. 2007 Sep;3(3):200-1.

7. National Cancer Institute. www.cancer.gov. Accessed October 10, 2007.

9. Pace B, Burke AE, Glass RM. JAMA patient page. Hospice care. JAMA. 2006 Feb 8;295(6):712. View Abstract

10. Strine TW, Chapman DP, Balluz L, et al. Health-related quality of life and health behaviors by social and emotional support: Their relevance to psychiatry and medicine. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2007 Oct 25 [Epub ahead of print].

11. Strine TW, Chapman DP, Balluz LS, et al. The associations between life satisfaction and health-related quality of life, chronic illness, and health behaviors among U.S. community-dwelling adults. J Community Health. 2008 Feb;33(1):40-50.

12. World Health Organization. www.who.int/en. Accessed October 8

Печатается с разрешения автора 22.08.2010.

Сайты автора:
http://doktor.helios.ru
www.alcohol-help.ru
http://www.b17.ru/pasha/