Результаты хирургического лечения рака желудка с применением расширенной лимфодиссекции

Койшыбаев А.К., Тулеуов А.Е., Дюсембеков С.Т., Муканов М.К.
Медицинский центр Западно-Казахстанской государственной медицинской академии им. Марата Оспанова, г. Актобе, Казахстан.

В Республике Казахстан в структуре онкопатологии рак желудка занимает второе место и составляет 11,3%. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике, основную часть выявленных больных составляют больные распространенными формами опухоли (1).

Основным видом помощи при резектабельном раке желудка является хирургическая операция. Результаты хирургического лечения при раке желудка на протяжении многих десятилетий оставались неудовлетворительными. Это, прежде всего, обусловлено высоким индексом лимфогенного метастазирования рака желудка, поздней выявляемостью.

Вместе с тем следует отметить, что за последние годы наметилась четкая тенденция в сторону улучшения всех показателей, связанных хирургией рака желудка: возрастает резектабельность опухоли, снижается послеоперационная летальность, улучшаются отдаленные результаты. Увеличение резектабельности и улучшение отдаленных результатов (выживаемости) являются прямым результатом изменения подходов к хирургическому лечению рака желудка, а именно применения расширенной лимфодиссекции при раке желудка (2).

Тем не менее, дискуссии о целесообразности расширенных лимфодиссекции при раке желудка продолжаются (3).

Целью настоящей работы явилась оценка эффективности хирургического лечения рака желудка с применением расширенной лимфодиссекции. Материалы и методы исследования. За последние 9 лет из онкологической клиники ЗКГМА им. Марата Оспанова выписаны 102 больных, которым произведены расширенные операции по поводу рака желудка. Соотношение женщин и мужчин составило 1: 4,3, мужчин было 83 (81,45), женщин 19(18,6%). Диагноз рака желудка устанавливался на основании комплексного обследования больного: рентгенологического и эндоскопического исследовании желудка, морфологического исследования гастробиоптатов.

В задачи предоперационного обследования больных раком желудка также входило выяснение операбельности больного, резектабельности и распространенности опухоли.

В связи с этим предоперационное обследование проводилось с учетом путей распространения рака желудка.

Результаты хирургического лечения и судьбу больных изучали посредством клинического обследования больных, госпитализированных в клинику повторно.Кроме того проводили контроль больных прошедших обследование в амбулаторных условиях, согласно плана диспансерного наблюдения, а также посредством анкетных данных кабинета мониторинга.

Удаленные лимфатические узлы перед серийным гистологическим исследованием выделяли из макропрепарата, маркировали с указанием этапа и их количества на основании классификации Японского научно-исследовательского общества по изучению рака желудка (JRSGC).

Обязательным объемом резекции органа при раке желудка в клинике является гастрэктомия

Стандартным объемом лимфодиссекции в клинике принят лимфодиссекция в объеме D2.

Большинство операции были комбинированными и это связано с выполнением расширенной лимфодиссекции. Наиболее часто с гастрэктомией выполнялись спленэктомия (48,1%) и дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией (11, 85).

При анализе непосредственных результатов расширенных операции следует отметить, что наиболее частыми, как бы “специфическими” осложнениями являются послеоперационные панкреатиты, послеоперационные парезы кишечника, а также левосторонние поддиафрагмальные абсцессы.

Указанные осложнения в наших наблюдениях часто отмечались в период освоения техники и внедрения расширенных лимфодиссекции. В последующие годы благодаря применению пролонгированной новокаиновой блокады корня брыжейки тонкой кишки, удалось добиться снижения частоты и тяжести послеоперационных панкреатитов и парезов кишечника. Осложнений связанных с прменением данного метода мы не наблюдали.

Наиболее грозным и смертельным осложнением после гастрэктомии является несостоятельность швов пищеводно-тонкокишечного анастомозов. В наших набблюдениях мы отметили в 1 одном наблюдении, которая излечена консервативным путем (0,9%). Это прежде всего связано с широким внедрением надежного погружного кулисного анастомоза, разработанного проф. М.И. Давыдовым.

Наиболее частыми осложнениями после расширенных операции по данным литературы является левосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Одним из эффективных методов профилактики послеоперационных абсцессов брюшной полости являетяся адекватное дренирование брюшной полости.

Частота данного осложнения возрастает при выполнении гастрэктомии со спленэктомией и спленпанкреатгастрэктомии. В связи с этим мы при выполнении указанных вмешательств левое поддиафрагмальное пространство дренируем дополнительно, кроме трубочного, перчаточным дренажем. С начала применения данной методики поддиафрагмальных абсцессов в наших наблюдениях не отмечено.

Послеоперационная летальность после расширенных гастрэктомии составила – 7,3± 2,6%, послеоперационные осложнения - 39,9%± 4,3%.

Тем не менее, основным критерием оценки эффективности метода лечения онкологических больных являются отдаленные результаты.

Отдаленные результаты изучены по критерию 5-ЛВ: 5-летняя выживаемость после расширенных гастрэктомии составила 44,2%, что на 23% больше чем после стандартных гастрэктомии.

Набольший интерес вызывает изучение выживаемости в зависимости от поражения лимфатического аппарата. При этом выяснено, что при отсутствии поражения (N-) 5-летняя выживаемость составила 81,5%, а при поражении (N+) - 47,5%.

При изучении отдаленных результатов в зависимости от локализации опухоли отмечено, что худшие результаты наблюдаются у больных с тотальным раком желудка и у больных с опухолью проксимальной локализации с переходом на пищевод. Это, по-видимому связано с распространенностью опухолевого процесса у первых, и неадекватностью расширенной абдоминальной лимфодиссекции для второй группы больных.

Одним из важных критериев при определении объема лимфодиссекции является тип роста по Bormann. Мы изучили 5-летнюю выживаемость в зависимости от макроскопических типов роста: при I типе – 92,6%, II – 87,1%, III –54,0%, IV - 27,0%.

Таким образом, при оценке результатов хирургического лечения рака желудка с применением расширенной лимфодиссекции необходимо отметить следующее:

1. при отработке и стандартизации методик расширенная лимфодисекция по поводу рака желудка не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнении и летальности.

2. Гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка: повышается 5-летняя выживаемость и снижаются локорегионарные рецидивы.

Литература:

1. Арзыкулов Ж.А. с соавторами. // Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2002г.- г. Алматы. 2003г.

2. Рак желудка с метастазами в парааортальные лимфатические узлы: возможности хирургического лечения. Абдихакимов А.Н., Давыдов М.И. и др.// Вопросы онкологии. – 2003. – том 49.- №2.- 209-215.

3. К. Ван де Велде. Рандомизированное сравнение значения ограниченных (D1) и расширенных (D2) лимфодиссекций при выполнении гастрэктомии больным раком желудка. Материалы Второй ежегодной Российской онкологической конференции “Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей.” - 8-10 декабря 1998 года.- Москва.

---

Сведения об авторах:

Койшыбаев Арип Кобекович – к.м.н., врач – ординатор отделения онкохирургии МЦ ЗКГМА имени М. Оспанова. Тулеуов Асылбек Ермагамбетович – д.м.н., зав кафедрой онкологии ЗКГМА имени Марата Оспанова. Дюсембеков Сагнай Тулеуханович – к.м.н.. врач – ординатор отделения онкохирургии МЦ ЗКГМА имени М. Оспанова. Муканов Максат Каримович – к.м.н. зам главного врача по онкологии МЦ ЗКГМА имени М. Оспанова.