Стационарозамещающие технологии при оказании НП детям с бронхиальной астмой

Л. С. Намазова, доктор медицинских наук, профессор
Р. М. Торшхоева, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, МГМСУ, Москва

Бронхиальная астма (БА) -  наиболее распространенное хроническое заболевание детского возраста. По данным М. Я. Студеникина и И. И. Балаболкина (1998), ею страдают до 5–10% детей и подростков. Наряду с высокой распространенностью отмечается и увеличение частоты тяжелых инвалидизирующих форм заболевания, иногда приводящих к смертельному исходу (B. Lanier, 1998; Н. А. Геппе, 2001).

Принятая в 1997 г. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» позволила четко определить показания к назначению медикаментозной терапии и принципы выбора лекарственных препаратов, в том числе при обострении заболевания. Внедрение этой программы в лечебный процесс в стационарах позволило стандартизировать подходы к диагностике и лечению БА у детей (А. Г. Чучалин, 1999; Д. С. Коростовцев и соавт., 2000; Л. С. Намазова и соавт., 2001), что способствовало повышению качества лечения, обеспечило фармакоэкономическую эффективность терапии и улучшило прогноз заболевания.

Лечение и профилактика БА -  это комплексная задача, требующая адекватности и преемственности в лечении, проводимом на разных этапах оказания медицинской помощи. Особое место в решении этой проблемы принадлежит, с одной стороны, терапии обострения заболевания на догоспитальном этапе. При этом частота вызовов СМП и госпитализации по неотложным состояниям являются показателем эффективности проводимого лечения. С другой стороны, своевременность и качество лечения на догоспитальном этапе позволяют предотвратить прогрессирующее ухудшение состояния, сократить частоту и длительность дорогостоящего стационарного лечения, избежать нежелательных лекарственных реакций, улучшить качество жизни пациента и его семьи.

Следствием этого в дальнейшем является снижение общего количества вызовов скорой медицинской помощи, что, в свою очередь, характерно для контролируемого течения болезни.

Преемственность в ведении больных БА детей и подростков в г. Москве обеспечивают отделения дневного пребывания пациентов -  дневные стационары и, в частности, отделение стационарозамещающих технологий (ОСЗТ) Научного центра здоровья детей (НЦЗД) РАМН. ОСЗТ совмещает одновременно функции стационарного и амбулаторного подразделения, имеет достаточную лечебно-диагностическую базу для проведения полного обследования, установления диагноза, выработки тактики комплексного лечения, реабилитации и схем дальнейшего амбулаторного наблюдения детей и подростков. Открытие таких отделений позволяет повысить эффективность использования коечного фонда центра без потери качества медицинской помощи, обеспечивает оказание специализированной помощи по месту жительства или учебы пациента либо его родителей, а также медико-социальной помощи хроническим больным. На фоне активного лечения сохраняются привычные социальные связи и контакты больного, исключается развитие социальной дезадаптации, а также в целом снижается стоимость оказания специализированной помощи. В работе отделений, подобных ОСЗТ, можно выделить два аспекта: 1) краткосрочное активное лечение, долечивание и ранняя реабилитация; 2) длительная медико-социальная поддержка, профилактика обострений, обучение пациента и последовательная реабилитация.

Организационные принципы и технологии, которые были положены в основу функционирования ОСЗТ:

современная материально-техническая база, позволяющая провести необходимое обследование в сжатые сроки; комплексное лечение до достижения эффекта; регулярное амбулаторное наблюдение; образовательные программы; семейная реабилитация.

Оказание медицинской помощи детям, страдающим БА, в разные периоды болезни до настоящего времени, по сути, осуществлялось следующими путями. В специализированное аллергологическое или пульмонологическое отделение для обследования или коррекции уже проводимой терапии пациент с БА поступал в стадии ремиссии болезни (как правило, эти госпитализации были плановыми, часто поступлению в стационар предшествовала длительная подготовка -  ожидание очереди на госпитализацию, сбор необходимых документов по эпидокружению и т. д.). В другом случае, когда пациент находится в момент развития приступа вне специализированного медицинского учреждения, он может либо сразу вызвать бригаду скорой медицинской помощи, либо попытаться попасть на прием к педиатру или специалисту в поликлинику или консультативно-диагностический центр (КДЦ), либо, наконец, самостоятельно прийти в больницу СМП. Самое главное, что и в первом, и во втором, и в третьем случаях пациент в финале окажется в больнице СМП, где не выясняют причин развития приступа астмы, не проводят аллергологического обследования, не всегда купируют обострения болезни современными методами и препаратами и редко назначают базисную противоастматическую терапию, в том числе длительными курсами.

Таким образом, наиболее сложные аспекты проблемы терапии астмы касаются современных способов оказания неотложной помощи детям и подросткам с данным заболеванием на догоспитальном этапе, повышения эффективности и безопасности проводимой терапии и выбора новых технологий, которые могут быть применены для решения этих вопросов.

Стало понятным, что для решения этой проблемы необходимо, во-первых, как можно более широкое внедрение для купирования приступов астмы на догоспитальном этапе новых ингаляционных технологий введения современных препаратов, обладающих высокой эффективностью и безопасностью.

С этой целью следует оснастить станции «Скорой помощи» соответствующими аппаратами и лекарственными средствами, а также обучить персонал их использованию.

Во-вторых, назрела необходимость разработки организационных технологий оказания альтернативного варианта медицинской помощи детям с бронхиальной астмой на догоспитальном этапе (именно в этом контексте следует упомянуть о ОСЗТ -  современной медицинской структуре, оснащенной всем необходимым для оказания высокоэффективной и безопасной неотложной помощи при развитии приступа БА). В-третьих, должны быть разработаны принципы преемственного ведения больных бронхиальной астмой детей и подростков от момента обострения и до наступления ремиссии болезни.

Неотложная помощь, оказываемая ребенку с бронхиальной астмой, является жизненно важной, но не единственно необходимой составляющей обеспечения высокого качества жизни самого пациента и его семьи. Для достижения высоких результатов лечения и профилактики возможных будущих обострений болезни необходимо, прежде всего, обследование, которое позволит разработать стратегию ведения больного с астмой, составить индивидуальный план контроля заболевания, а также фактически свести на нет обращения за неотложной помощью и экстренные госпитализации по ургентным показаниям. Оптимально, когда первое (неотложная помощь) и второе (разработка индивидуального плана лечения пациента) следуют сразу же одна за другим.

Если речь идет о пациенте, обратившемся в период приступа астмы непосредственно в ОСЗТ, все выполняется автоматически, в соответствующей последовательности: неотложная терапия -  купирование приступа -  начало обследования -  назначение базисной и симптоматической терапии -  обучение пациента и его семьи -  разработка стратегии дальнейшего наблюдения -  длительный амбулаторный контроль.

Что же происходит, когда для купирования приступа астмы вызывают бригаду СМП? Как правило, все мероприятия заканчиваются в момент улучшения состояния больного.

Следует отдельно подчеркнуть эффективность образовательных программ для родителей и детей, страдающих БА (равно как и другими социально-значимыми заболеваниями).

Располагая опытом реализации образовательных программ для детей с астмой и их родителей (сотрудники отделения проводят занятия в астма-школе с 1992 г.), в ОСЗТ организовали по этому же принципу аллерго-школу для всех, кто хочет больше знать об аллергии, а также школу молодой матери (где рассматриваются вопросы рационального вскармливания и профилактики развития аллергических болезней у детей, современный календарь вакцинаций) и школу психосоматического здоровья.

За счет комплексности и включения мероприятий по обучению родителей в план лечения их детей, безусловно, повышается эффективность проводимого лечения. Но дело не только в этом. Именно обучение пациентов и их родителей в отделениях, подобных ОСЗТ, позволяет наиболее эффективно осуществлять профилактические и реабилитационные программы.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось у детей и подростков в возрасте от 6 месяцев до 17 лет, обратившихся по поводу обострений БА в ОСЗТ НЦЗД РАМН.

Как альтернативный вариант оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе на базе ОСЗТ проводилась небулайзерная терапия 97 пациентам. Эти дети были направлены в отделение с приемов педиатров, пульмонологов или аллергологов КДЦ НЦЗД РАМН по ургентным показаниям (табл. 1). После стабилизации состояния в отделении у всех пациентов определялась функция внешнего дыхания (ФВД) и проводились аллергологическое и иммунологическое обследования. ФВД оценивалась методом компьютерной флоуметрии на аппарате «Спиро-тест РС» (Россия) с анализом стандартных показателей. Исследование кожной чувствительности к аллергенам проводилось однократно скарификационным методом с использованием бытовых, эпидермальных и пищевых аллергенов производства НИИ вакцин и сывороток им. И. М. Мечникова и пыльцевых аллергенов производства Ставропольского института вакцин и сывороток. Определение уровня общего IgE осуществлялось методом количественного иммуноферментного анализа с использованием 2 моноклональных антител с различной эпитопной специфичностью.

Определение уровней IgA, M, G оценивалось методом радиальной иммунодиффузии по Manchini.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с БА

Показатели   Все больные n=97 Беродуал n=77 Сальбутамол n=20 Мальчики   66 (68%) 52 (67,5%) 14 (70%) Девочки   31 (32%) 25 (32,5%) 6 (30%) Возраст До 3 лет 9 (9,28%) 8 (10,4%) 1(5%) 4-6 лет 33 (34,02%) 27 (35%) 6(30%) 7-11 лет 31 (31,96%) 23 (30%) 8(40%) 12-17 лет 24 (24,74%) 19 (24,6%) 5(25%) Степень тяжести обострения БА Легкая 24 (23,2%) 21 (27,3%) 3 (15%) Средняя 63 (61,1%) 48 (62,3%) 15 (75%) Тяжелая 10 (9,7%) 8 (10,4%) 2 (10%)

В исследуемой группе были 66 (68%) мальчиков и 31 (32%) девочка. Средний возраст пациентов -  10,04+1,2 лет. Преобладали пациенты дошкольного возраста (4–6 лет) -  33 ребенка (34,02%). Средняя длительность заболевания составила 7,2±1,6 лет. СМП за последний год обследуемые вызывали в среднем 12,0±4,2 раз, а госпитализировалось 9,0±1,7.

Для небулайзерной терапии назначался комбинированный препарат беродуал («Берингер Ингельхайм», Германия), 1 мл (20 кап) которого содержит 500 мкг селективного β2-агониста короткого действия фенотерола и 250 мкг м-холинолитика ипратропиума бромида. Беродуал применялся в дозе 0,5 мл (10 кап) детям до 6 лет, 1 мл (20 кап) -  детям старше 6 лет.

Селективный агонист β2-адренорецепторов -  сальбутамол (вентолин, «ГлаксоСмитКляин», Великобритания) использовался в дозе 0,5 небулы (1,25 мг/1,25 мл) детям до 6 лет и по 1 небуле (2,5 мг/2,5 мл) детям старше 6 лет.

В зависимости от назначавшегося им ингаляционного бронхолитика больные были разделены на 2 группы: группу беродуала составили 77 детей и группу сальбутамола -  20.

В группе пациентов, получавших беродуал, мальчиков было 52 (67,5%), девочек -  25 (32,5%), из них в возрасте от 4 до 6 лет -  22 ребенка (47,8%). Легкая степень тяжести обострения БА отмечалась у 21 (27,3%) больного, средняя -  у 48 (62,3%) и тяжелая стадия -  у 8 (10,4%). Предшествующее амбулаторное лечение получал 61 (79,2%) пациент, в том числе -  метилксантины -  28 (36,4%), ингаляционные β2-агонисты -  37 (48%), антигистаминные препараты -  56 (72,7%), стабилизаторы мембран тучных клеток -29 (37,6%), препараты кромонового ряда -  33 (42,8%), ингаляционные ГКС -  17 (22%) больных. 16 (20,7%) детей ранее постоянно не лечились.

В группе пациентов, получавших сальбутамол, мальчиков было 14 (70%), девочек -  6 (30%). Превалировали в этой группе дети от 7 до 11 лет -  8 пациентов (40%). Легкая степень тяжести обострения БА отмечалась у 3 (15%) больных, средняя -  у 15 (75%) и тяжелая стадия -  у 2 (10%). Предшествующее амбулаторное лечение получали 15 (75%) пациентов, в том числе метилксантины -  6 (3%), ингаляционные β2-агонисты -  5 (25%), антигистаминные препараты -  11 (55%), стабилизаторы мембран тучных клеток -  9 (45%), препараты кромонового ряда -  9 (45%), ингаляционные ГКС -  2 (10%) больных. 5 (25%) детей постоянно не лечились.

Эффективность небулайзерной терапии у пациентов обеих групп составила 100%, вне зависимости от использованного препарата. При этом у пациентов, получавших беродуал (табл. 2), ЧСС и ЧДД снизились соответственно на 13,7% и 13,9% в минуту, уменьшилось также количество сухих хрипов в легких, возбуждение, нормализовалась речь. ПСВ увеличилось с 205±8,5 до 330±10,8 (37,9%) л/мин. У пациентов, получавших сальбутамол, ЧСС и ЧДД снизились на 13,6% и 15,8% в минуту соответственно, уменьшились также количество сухих хрипов над легкими, возбуждение и нормализовалась речь.

ПСВ увеличилось с 210±20,5 до 300±15,5л/мин (30%). Побочных действий лекарств не отмечено.

Таблица 2. Результаты небулайзерной терапии беродуалом и сальбутамолом у пациентов II группы

Показатели Беродуал n=77 Сальбутамол n=20 До лечения После лечения ЧДД (в минуту) 25,3 21,8* 24,7 20,8* ЧСС (в минуту) 94,6 81,9* 90,8 78,4* Речь (в баллах) 1,72 1,04* 1,68 1,02* ПСВ л/мин 205 330** 210 300** Госпитализаций за год 9 2 7,6 1,8 Частота вызовов СМП за год 12 5 11 4,2 Побочные действия - - Эффективность 77 (100%) 20 (100%)

* р -  достоверность различий между показателями до и после лечения < 0,05.
** р -  достоверность различий между показателями до и после лечения < 0,001.

При исходном исследовании ФВД выявлено умеренное нарушение бронхиальной проходимости на уровне периферических отделов (ФЖЕЛ -  84%, ОФВ1 -  78%, ИТ -  92%, ПСВ -  93%, МОС25 -  86%, МОС50 -  59%, МОС75 -  54%). После проведенной небулайзерной терапии состояние улучшилось, проходимость бронхов восстановилась (ФЖЕЛ -  90%, ОФВ1 -  93%, ИТ -  102%, ПСВ -  90%, МОС25 -  87%, МОС50 -  83%, МОС75 -  106%).

В ходе обследования у всех пациентов исследуемой группы была подтверждена атопическая форма бронхиальной астмы. Наследственность по аллергическим заболеваниям (БА, атопический дерматит, аллергический ринит, поллинозы) была отягощена у 74 пациентов.

Обострение БА на фоне ОРВИ отмечалось у 91 пациента, на физическую и эмоциональную нагрузку -  соответственно у 46 и 28, метеопатические реакции способствовали обострению БА -  у 27. У всех пациентов БА сочеталась с другими проявлениями аллергии, в том числе с круглогодичным аллергическим ринитом/риносинуситом -  у 81, поллинозом -  у 42, атопическим дерматитом -  у 31, пищевой и лекарственной аллергией -  у 38 и у 17 пациентов соответственно. Однако следует подчеркнуть, что 36 (37,1%) детей ранее у аллерголога и/или пульмонолога не наблюдались и элиминационный режим в быту не соблюдался у половины (49) детей. По результатам скарификационных кожных проб была выявлена высокая сенсибилизация, в том числе к бытовым аллергенам -  у 63 пациентов, к пыльцевым -  у 57, к эпидермальным -  у 41 и к пищевым -  у 32 пациентов. Чаще всего выявлялась поливалентная сенсибилизация бытовыми и пыльцевыми аллергенами и бытовыми и эпидермальными аллергенами. Высокий уровень общего IgE отмечен у 76 пациентов (в среднем он составлял 519±142,2 МЕ/мл).

Таким образом, у пациентов был подтвержден вызванный сенсибилизацией организма к экзогенным аллергенам IgE-опосредуемый механизм аллергических реакций, составляющий патогенетическую основу атопической БА.

После проведенного в ОСЗТ обследования и назначения комплексной противоастматической терапии дети, для контроля за течением БА, продолжали наблюдаться амбулаторно в течение года. Уже в первый месяц контрольного периода мы не зарегистрировали ни одного приступа БА. По истечению года катамнестически было констатировано уменьшение частоты вызовов СМП и госпитализаций пациентов соответственно в 2,5 и 4,5 раза.

Таким образом, небулайзерная терапия обострения БА у детей и подростков в отделении стационарозамещающих технологий (как альтернативный вариант оказания догоспитальной помощи) предпочтительна не только вследствие высокой эффективности и безопасности новых ингаляционных технологий. Речь также идет о возможности быстрого осуществления в отделении обследования и раннего назначения противовоспалительной терапии. А проведение образовательных программ для родителей детей, страдающих БА, позволит полностью реализовать все возможности новых организационных технологий, положенных в основу при создании ОСЗТ.

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач