Терапия ОРЗ у детей

В.К. Таточенко

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) представляют собой полиэтиологичную группу инфекций. Этим термином принято объединять все острые неспецифические инфекционные заболевания респираторного тракта вне зависимости от их локализации – от ринита до пневмонии. Этот термин удобен для эпидемиологических целей, поскольку входящие в него формы имеют много общего в патогенезе и путях передачи – речь идет, в основном, о воздушно–капельных инфекциях, хотя и контактный (через грязные руки) путь передачи играет не меньшую роль.

Однако в качестве клинического диагноз «ОРЗ» требует расшифровки: указания на органные поражения (отит, бронхит, фарингит и т.д.), для которых известен спектр возбудителей, или, при отсутствии четко выраженного поражения органа – на возможную этиологию заболевания (вирусное, бактериальное ОРЗ). Большинство (до 90%) ОРЗ вызывают респираторные вирусы и грипп, что оправдывает использование термина «острая респираторно–вирусная инфекция (ОРВИ)», указывающего на небактериальную этиологию и ненужность назначения антибиотиков. Важность диагностики бактериального ОРЗ очевидна – назначение антибиотика при нем является надежной гарантией неосложненного течения и быстрого выздоровленя. Поскольку у большинства детей с ОРВИ этиотропное лечение не показано и не дает яркого эффекта, естественно внимание, уделяемое врачами и родителями симптоматической терапии. ОРВИ – не только наиболее часто встречающаяся патология у детей, но и основной повод для проявления высокой, часто избыточной терапевтической активности. Средств и методов лечения ОРЗ необозримое количество, но большинство из них, если и обладает, то слабым эффектом, как правило, строго не доказанным; а вот побочные действия этих средств встречаются часто. Поэтому вполне понятна рекомендация ВОЗ облегчать симптомы ОРВИ «домашними» средствами [1]. Приводимые ниже данные соответствуют основным рекомендациям на эту тему, изданным в разных странах и ВОЗ [1–5].

Симптоматическая терапия ОРВИ

Лихорадка сопровождает большинство ОРЗ и является защитной реакцией, так что снижение ее уровня жаропонижающими средствамиоправдано лишь в определенных ситуациях.

К сожалению, многие родители (да и врачи) считают лихорадку наиболее опасным проявлением болезни и стремятся нормализовать температуру во что бы то ни стало. Согласно проведенным нами исследованиям [6] жаропонижающие получают 95% детей с ОРВИ, в том числе 92% детей с субфебрильной температурой. Такую тактику нельзя считать рациональной, поскольку лихорадка, как компонент воспалительного ответа организма на инфекцию, во многом носит защитный характер. Лихорадка развивается вследствие действия на гипоталамические терморегуляторные центры эндогенных пирогенов – цитокинов. Это интерлейкины (Ил–1 и Ил–6), фактор некроза опухоли (ФНО), цилиарный нейротропный фактор и интерферон– ? . На животных моделях было продемонстрировано повышение летальности от инфекции при подавлении лихорадки [7]. Под влиянием умеренной лихорадки усиливается синтез интерферонов [8], повышается бактерицидность полинуклеаров и реакция лимфоцитов на митоген, снижается уровень железа и цинка в крови. «Лихорадочные» цитокины повышают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз. Многие микробы снижают способность к размножению при повышении температуры. И лишь повышение температуры к 40°С усиливает метаболизм, потребление О2 справляется с этим легко, если не считать дискомфорт, но у детей с патологией лихорадка может ухудшать состояние, а при поражении ЦНС привести к отеку мозга, судорогам. Повышение температуры более опасно для детей 0–3 месяцев. Снижение температуры при лихорадке с помощью жаропонижающих не влияет на вызвавшую ее причину, они лишь переводят установку «центрального термостата» на более низкий уровень. Жаропонижающие не сокращают общей длительности лихорадочного периода при ОРЗ, ветряной оспе и других инфекциях, они удлиняют период выделения вирусов при ОРЗ [9,10,11]. Показано угнетающее действие антипиретиков на продукцию ФНО– ?___ и противоинфекционную защиту [12]. При большинстве инфекций максимум температуры редко превышает 39,5°, что не таит в себе какой–либо угрозы для ребенка старше 2–3 месяцев; обычно бывает достаточно понизить ее на 1–1,5°, что сопровождаетсяулучшением самочувствия ребенка.

Показания для снижения температуры следующие [2]: 1. Ранее здоровым детям в возрасте старше 3 месяцев: при температуре >39,0°, и/или при дискомфорте, мышечной ломоте и головной боли. 2. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе, с тяжелыми заболеваниями сердца и легких, а также детям 0–3 месяцев жизни: при температуре >38–38,5° С учетом того, что жаропонижающие – наиболее широко используемые в детском возрасте средства, их выбор следует основывать прежде всего на их безопасности, а не силе их эффекта, которая, как правило, зависит от дозы. Это тем более важно, что обладающие сильным эффектом средства нередко вызывают состояние гипотермии с температурой ниже 34,5–35,5°. Наиболее безопасным жаропонижающим для детей является парацетамол, его разовая доза – 10–15 мг/кг, суточная – 60 мг/кг. Ибупрофен (5–10 мг/кг на прием) чаще дает побочные эффекты, чем парацетамол (при сходном жаропонижающем эффекте), его рекомендуют использовать в случаях, требующих противовоспалительного эффекта (артралгии, мышечные боли и т.д.). При ОРЗ у детей не применяются ацетилсалициловая кислота ввиду связи с развитием синдрома Рея, метамизол внутрь (опасность агранулоцитоза и коллаптоидного состояния), амидопирин, антипирин, фенацетин. Недопустимо применение нимесулида ввиду его гепатотоксичности; к сожалению, его детские формы были зарегистрированы в России, хотя они не используются больше нигде в мире. Следует избегать курсового приема жаропонижающего, т.к. это может затруднить диагностику бактериальной инфекции и своевременное начало ее лечения. Повторную дозу следует дать только после нового повышения температуры до указанного выше уровня; одновременное назначение антибиотика и жаропонижающего затрудняет оценку эффективности последнего.

Фебрильные судороги обычно кратковременны и имеют хороший прогноз. Длительные (более 15 минут), особенно повторные или фокальные, судороги требуют введения литической смеси (или р–ра метамизола 50% в/м 0,1 мл/год жизни), а также диазепама (0,5% раствор в/м или в/в по 0,1–0,2 мг/кг повторно, максимально 0,6 мг/кг за 8 часов).

Стеноз гортани (круп) при вирусном ларингите чаще всего проходит самостоятельно; в/м введение 0,6 мг/кг дексаметазона или ингаляционного стероида предотвращает прогрессирование стеноза гортани.

Лечение насморка сосудосуживающими каплями улучшает носовое дыхание лишь в первые 1–2 дня, при более длительном применении они могут усиливать насморк, а также вызывать побочные явления. В раннем возрасте из–за болезненности используют только 0,01% и 0,025% растворы. Удобны (после 6 лет) назальные спреи, позволяющие при меньшей дозе равномерно распределить препарат. Но наиболее эффективно очищает нос и носоглотку, особенно при густом экссудате, физиологический раствор (или его аналоги, в т.ч. приготовленный дома раствор поваренной соли – на 1 стакан воды соль на кончике ножа) – по 2–3 пипетки в каждую ноздрю 3–4 раза в день – в положении лежа на спине со свешивающейся вниз и назад головой. Оральные средства от насморка, содержащие симпатомиметики (фенилэфрин, фенилпропаноламирн, псевдоэфедрин) используют после 12 лет, с 6 лет применяют Фервекс для детей, не содержащий этих препаратов.

Противогистаминные препараты, в т.ч. второго поколения, эффективные при аллергическом рините, ВОЗ не рекомендует применять при ОРЗ [1]. Показанием для противокашлевых средств (ненаркотические центрального действия – глауцин, бутамират, окселадин) является только сухой кашель, который при бронхитах обычно быстро становится влажным. Отхаркивающие средства (их стимулирующее кашель действие аналогично рвотному) имеют сомнительную эффективность и у маленьких детей могут вызывать рвоту, а также аллергические реакции, вплоть до анафилаксии. Их назначение – скорее, традиция, чем необходимость, дорогие средства из этой группы не имеют преимуществ перед обычными галеновыми. Из числа муколитиков наиболее активен ацетилцистеин, но при острых бронхитах у детей нужды для его применения практически нет; карбоцистеин применяют при бронхите в расчете на его благоприятное влияние на мукоцилиарный клиренс. Амброксол при густой мокроте применяют как внутрь, так и в ингаляциях. При длительно сохраняющемся кашле (коклюш, упорный трахеит) показаны противовоспалительные средства: ингаляционные стероиды, фенспирид.

Смягчающие пастилки и спреи при фарингите обычно содержат антисептики, их применяют с 6 лет; с возраста 30 месяцев используют антибиотик местного действия фюзафюнжин, выпускаемый в аэрозоле и применяемый как назально, так и орально. Аэрозольные ингаляции воды, физраствора и др. при ОРЗ не показаны.

При поражении бронхов естественно стремление доставить лечебный препарат в глубокие отделы органов дыхания ингаляциями пара или аэрозоля. Паровые ингаляции опасны и малоэффективны, в бронхи пар не в состоянии доставить заметный объем жидкости, при ларингитах и крупе более эффективны аэрозоли стероидов. К методам, направленным на введение небольших доз лекарств, воздействующих только на слизистую, относятся аэрозоли симпатомиметиков и стероидов – как дозированные, так и через небулайзер, более приемлемы у маленьких детей, которые не в состоянии синхронизировать вдох с нажатием дозированного аэрозоля. Доставка больших объемов препаратов – в основном, муколитических (ацетилцистеина и других муколитиков, физраствора), антибиотиков – через небулайзер или ультразвуковой аппарат практикуются у больных муковисцидозом, но при острых бронхитах это не рационально и лишь усложняет лечение. К тому же, аэрозольные аппараты быстро контаминируются псевдомонадами, и их очистка представляет большие трудности.

Бронхиальная обструкция возникает у грудных детей на 2–4–й день ОРВИ при картине бронхиолита или обструктивного бронхита; ОРВИ – самая частая причина астматического приступа у маленьких детей. Неотложных мер требуют больные, у которых обструкция сопровождается учащением дыхания до 70 в 1 минуту и выше, беспокойством, напряжением межреберных мышц на выдохе, затруднением вдоха, центральным цианозом, снижением РО2 и повышением РСО2. Препаратами выбора для снятия тяжелой обструкции являются ? 2–агонисты – через небулайзер или дозированный ингалятор (2 дозы без спейсера или, лучше, 3–4 дозы через спейсер емкостью 0,7–1 л).

Вместе с ? –агонистом можно ввести кортикостероид – в/м или в ингаляции (наиболее эффективно – через небулайзер). Использование теофиллина внутрь и в/м менее надежно и часто вызывает побочные явления. Все еще популярные в России при бронхитах горчичники, банки, жгучие пластыри у детей применяться не должны, при ОРЗ редко возникают показания для физиотерапии. Удивительна популярность галокамер, пребывание в которых имеет целью «ингаляцию паров (?) поваренной соли», как в соляной шахте. Но соляная шахта воздействует не солью (которая к летучим субстанциям никак не относится), а чистотой воздуха от пыли и других аллергенов, да и сидят в ней не по 15 минут! Лечение в галокамере не значится и в консенсусе по астме, и тем не менее, многие поликлиники тратят огромные деньги на их сооружение. Указанные в этом разделе средства (за немногими исключениями) нельзя считать обязательными при ОРВИ; более того, мы сплошь и рядом видим больных с побочными явлениями такого лечения.

Поэтому хорошим правилом является минимизация лекарственных нагрузок в случаях нетяжелых ОРВИ. Противовирусные средства Большинство ОРВИ у детей протекает в легкой и среднетяжелой форме, не представляя серьезной угрозы; температура в течение 2–3 дней, катаральные явления, длящиеся 1–2 недели, вряд ли требуют серьезного вмешательства. Противовирусные химиопрепараты, выбор которых в практике ограничен, показаны лишь в более тяжелых случаях при условии их применения в первые 24–36 часов болезни. Применяется 5–дневный курс ремантадина: детям 3–7 лет 1,5 мг/кг/сут в 2 приема, 7–10 лет – по 50 мг 2, старше 10 лет – 3 раза в сутки [13]. Арбидол со сходным противовирусным действием также является индуктором интерферона. Назначается детям 7–10 лет по 100 мг 2 раза, старше 10 лет – 3 раза в сутки [13]. И ремантадин, и арбидол сокращают лихорадочный период в среднем на 1 день как при гриппе А2 и смешанных инфекциях, так и при негриппозных ОРВИ [14] .

Используемые местно (в нос, в глаза) препараты Флореналь 0,5%, оксолиновая мазь 1–2%, Бонафтон, Локферон и др. показаны, например, при аденовирусной инфекции, но их эффект оценить трудно. Из индукторов интерферона у детей старше 7 лет используют амиксин – при первых симптомах ОРЗ или гриппа внутрь после еды по 250 мг/сут в течение первых 2 суток, а затем по 125 мг/сут еще 3–4 дня. Антибактериальные средства Бактериальные ОРЗ у детей, как и у взрослых, относительно немногочисленны, но именно они представляют наибольшую угрозу развития серьезных осложнений. К сожалению, постановка диагноза бактериального ОРЗ у постели остро заболевшего ребенка представляет большие трудности ввиду сходства многих клинических проявлений бактериальных и вирусных процессов (повышение температуры тела, насморк, кашель, боли в горле). Трудности усугубляются и тем, что экспресс–методы этиологической диагностики практически недоступны, да и выявление того или иного микробного возбудителя в материале дыхательных путей еще не говорит о его этиологической роли ввиду широко распространенного носительства: большинство бактериальных заболеваний вызывается возбудителями, постоянно вегетирующими в дыхательных путях. В этих условиях, естественно, врач при первом контакте с ребенком склонен переоценивать возможную роль бактериальной флоры и назначать антибиотики чаще, чем это необходимо. Очевидно, что при вирусной этиологии заболевания антибиотики, по меньшей мере, бесполезны, а скорее всего, вредны, поскольку они нарушают биоценоз дыхательных путей и способствуют тем самым их заселению несвойственной (чаще кишечной) флорой [15]. Назначение антибиотиков при вирусных ОРВИ – явление распространенное.

Наши собственные данные показывают, что в Москве антибиотики назначают 25% детей с ОРВИ , в некоторых городах России эта цифра достигает 50–60%. Та же тенденция характерна и для других стран: в литературе описываются самые разнообразные цифры частоты использования антибиотиков при ОРВИ у детей – от 14 до 80% [16,17,18].

Близкие к нашим данным показатели приводят авторы из Франции (24% – [3]), США (25% – [4]). В Канаде среди детей с ОРЗ, сопровождающейся фебрильной температурой, антибиотики были назначены 38% детей с бронхиолитом, 24% – с обструктивным бронхитом и 14% – с признаками только ОРВИ [19]. В развивающихся странах антибактериальные препараты при ОРЗ применяются также излишне широко, хотя этот процесс сдерживается более низкой их доступностью. Но в Китае антибиотики получают 97% детей с ОРЗ, обратившихся к медицинскомуработнику [20]. Антибиотики у детей с ОРВИ чаще, чем при бактериальных заболеваниях, вызывают побочные действия – различные сыпи и другие аллергические проявления. Дело в том, что при бактериальных процессах в организме происходит мощный выброс ряда медиаторов (например, циклического аденозина–монофосфата), препятствующих манифестации аллергических проявлений. При вирусных инфекциях этого не происходит, поэтому аллергические реакции реализуются намного чаще. Другая опасность избыточного применения антибиотиков – распространение лекарственноустойчивых штаммов пневмотропных бактерий, что отмечено во многих странах мира. Частота лекарственной устойчивости повышается и с увеличением длительности предшествующего антибактериального лечения [21]. Особенно опасны в этом отношении макролиды, которые накапливаются и медленно выводятся из клеток, создавая длительные периоды суббактерицидных концентраций, что способствует отбору устойчивых микробных особей – как к макролидам, так и к ? –лактамам. Сокращение применения макролидов ведет к восстановлению чувствительности флоры [22]. Очевидно, что неоправданное применение антибиотиков ведет и к излишним расходам на лечение. Но есть еще один аспект, который не следует игнорировать – это влияние антибиотиков на становление иммунной системы ребенка. Характерное для новорожденного преобладание иммунного Т–хелперного ответа 2 типа (Тh–2) уступает более зрелому ответу Т–хелпер–1–го типа (Тh–1) в значительной степени под влиянием стимуляции эндотоксинами и другими продуктами бактериального происхождения. Такая стимуляция происходит как во время бактериальной инфекции, так и во время ОРВИ, поскольку и вирусная инфекция сопровождается усиленным (хотя и неинвазивным) размножением пневмотропной флоры [14]. Естественно, применение антибиотиков ослабляет или вообще подавляет эту стимуляцию, что, в свою очередь, способствует сохранению Тh–2 направленности иммунного ответа, повышающей риск аллергических проявлений и снижающей интенсивность противоинфекционной защиты.

Показания к антибактериальному лечению ОРЗ

Рекомендации профессиональных обществ педиатров большинства стран и результаты консенсуса врачей разных специальностей подчеркивают важность отказа от применения антибактериальных средств у детей с неосложненной респираторно–вирусной инфекцией [3,4]. Рекомендации Академии педиатрии США подчеркивают, что антибиотики не используют не только при неосложненной ОРВИ, но и что слизисто–гнойный насморк не является показанием к назначению антибиотиков, если он длится менее 10–14 дней. Французский консенсус допускает применение антибиотиков при ОРВИ лишь у детей с рецидивами отита в анамнезе, у детей в возрасте до 6 месяцев, если они посещают ясли, и при наличии иммунодефицита. В отечественных рекомендациях [2] указано, что при неосложненных ОРВИ системные антибиотики в подавляющем большинстве случаев не показаны; при этом приведены указанные ниже проявления в первые 10–14 дней болезни, которые не могут оправдать введение антибиотиков. Отступление от этого правила у ребенка с ОРВИ возможны, если у него в анамнезе есть рецидивирующий отит, неблагоприятный преморбидный фон (выраженная гипотрофия, врожденные пороки развития) или наличие клинических признаков иммунодефицита. Признаки бактериальной инфекции, требующей антибактериального лечения, приведены ниже: • гнойные процессы (синусит с отеком лица или глазницы, лимфаденит с флюктуацией, паратонзиллярный абсцесс, нисходящий ларинготрахеит); • тонзиллит с высевом стрептококка группы А; • анаэробная ангина – обычно язвенная, с гнилостным запахом; • острый средний отит, подтвержденный отоскопически, или с гноетечением; • синусит – при сохранении клинических и рентгенологических изменений в пазухах через 10–14 дней от начала ОРВИ; • респираторные микоплазмоз и хламидиоз (атипичная пневмония); • пневмония.

Чаще педиатр в начале болезни видит лишь косвенные симптомы вероятной бактериальной инфекции (табл. 1), когда антибиотик может быть назначен; если же при последующем обследовании и наблюдении подозрение не подтверждается, антибиотик следует тут же отменить, чтобы снизить риск выработки устойчивости микроорганизмов.

Основные бактериальные возбудители

Основных возбудителей бактериальных ОРЗ немного, это чаще всего пневмококки, гемолитический стрептококк группы А, бескапсульная гемофильная палочка ( H. influenzae ), реже стафилококк. Носительство каждого из них наблюдается у 5–50% детей, но во время ОРВИ в полости носа, глотки и бронхах происходит неинвазивное, не влияющее на клинические проявления заболевания, размножение пневмококка и гемофильной палочки (но не стафилококка). Под влиянием инфекций и других факторов, подавляющих функцию цилиарного аппарата и иммунной защиты (грипп, ОРВИ, переохлаждение, аспирация пищи), бактериальный процесс развивается в обычно стерильных отделах дыхательного тракта – в среднем ухе, параназальных синусах, лакунах миндалин, легких. H. influenzae типа b колонизирует дыхательные пути у 3–5% детей, она вызывает эпиглоттит и около 10% осложненных плевритом пневмоний у детей до 6 лет [14]. У детей, получавших незадолго до болезни антибиотики, учащается высев стафилококков и Moraxella catarrhalis (они с ? –лактамазной устойчивостью), E. coli, Klebsiella pneumoniae , энтерококков, псевдомонад (синегнойная палочка). Mycoplasma pneumoniae обусловливает бронхит, конъюнктивит, а в школьном возрасте – до половины всех пневмоний, Chl. pneumoniae – фарингит, лимфаденит, пневмонию. В России циркулируют 95% чувствительных к пенициллину, цефалоспоринам и макролидам штаммов пневмококка и стрептококков группы А, что позволяет использовать эти препараты при лечении внебольничных инфекций. Более 90% штаммов H. influenzae чувствительны к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам 2–3 поколения, аминогликозидам, левомицетину; но из макролидов этот микроорганизм сохранил чувствительность только к азитромицину.

Однако у детей, посещающих детские учреждения, и особенно у воспитанников закрытых учреждений доля этих возбудителей со сниженной чувствительностью к антибиотикам во много раз выше, что следует учитывать при выборе препаратов. К ко–тримоксазолу эти возбудители приобрели устойчивость, что делает его непригодным для лечения ОРЗ . Внебольничные штаммы стафилококков сохраняют чувствительность к оксациллину, защищенным пенициллинам, линкомицину, цефазолину, цефтриаксону, Moraxella catarrhalis – к макролидам, защищенным пенициллинам, цефтриаксону, аминогликозидам. M. pneumoniae , хламидии чувствительны к макролидам и тетрациклинам. При внутрибольничных заболеваниях и у ранее леченных детей чувствительность возбудителей обычно зависит от того, какой антибиотик вводился до заболевания [14].

Принципы выбора антибиотика для лечения бактериального ОРЗ

Современные оральные противомикробные препараты вполне эффективны при большинстве ОРЗ, но в России они все еще используются незаслуженно мало; следование некогда стандартной практике парентерального введения антибиотиков травматично для ребенка и чревато инфекциями, передающимися кровяным путем. При внебольничной инфекции препаратом выбора является амоксициллин, подавляющий рост пневмококков, гемолитического стрептококка и гемофильной палочки. К сожалению, педиатры все еще отдают предпочтение оральному ампициллину, хотя амоксициллин всасывается в кишечнике значительно лучше (капсулы – на 70–75%, сироп и детские формы – на 80–85%, тем самым повышая концентрацию в крови и в меньшей степени нарушая кишечный биоценоз. Амоксициллин принимают вне зависимости от приема пищи. Доза амоксициллина должна (согласно недавнему консенсусу) быть не ниже 45–50 мг/кг/сут, есть, однако, публикации, свидетельствующие о большей эффективности дозы 90–100 мг/кг/сут, особенно в ситуациях, где модно предполагать снижение чувствительности флоры. Но детям, леченным ранее антибиотиками (за 1–3 месяца до развития настоящего процесса), а также посещающим ДДУ, следует подбирать препараты, действующие и на устойчивые штаммы.

Из этих препаратов наиболее надежны защищенные пенициллины и цефуроксим–аксетил. Оральные цефалоспорины 3–го поколения при ОРЗ не рекомендуются из–за нестабильной активности в отношении кокков. Макролиды важны прежде всего в связи с их активностью в отношении микоплазм и хламидий, все они активны и в отношении кокковой флоры, но не действуют (за исключением азитромицина) на гемофильную палочку, что ограничивает их применение при ОРЗ. Азитромицин подавляет рост как кокков, так и H. influenzae и M. catarrhalis . Длительность лечения тонзиллита – 10 дней, отита – 7–10 дней, синусита – 10–14 дней; при гладком течении пневмонии возможны и более короткие курсы (2 дня после нормальной температуры). Монотерапия всегда предпочтительна, комбинации препаратов используют для расширения антибактериального спектра при отсутствии данных о возбудителе тяжелого острого заболевания.

Основной признак эффективности препарата – снижение температуры тела ниже 38°С в первые 24–48 часов , в отсутствие которого проводят смену препарата. Именно поэтому не рекомендуется вводить одновременно с антибиотиком жаропонижающие, которые могут затушевать признаки неэффективности. Для каждой локализации бактериального процесса существует относительно немного вероятных возбудителей, что позволяет сделать рациональныйвыбор антибиотика для стартовой терапии и предусмотреть замену в случае ее неуспеха (табл. 2, 3, 4).

Пути снижения неоправданных лекарственных нагрузок

Как показано выше, педиатры используют жаропонижающие и антибиотики при ОРЗ гораздо чаще, чем это необходимо, и для этого есть как объективные, так субъективные причины, в первую очередь – опасения ошибиться. В определенной степени это связано с недостаточными знаниями врача. Для снижения этой небезразличной – для больного и всего общества – лекарственной нагрузки недостаточно просто опубликовать рекомендации. Во Франции, например, знание результатов консенсуса врачами практически не отразилось на их практике: частота назначения антибиотиков детям в группе, где они не были показаны, составила 20% [3].

Наш опыт и опыт ряда других исследователей [4,6] свидетельствует о перспективности обучения врачей правилам рациональной антибактериальной терапии, что ведет к снижению частоты неоправданных назначений (антибиотики показаны, вероятно, не более, чем 6–10% детей с ОРЗ). Обучение врачей ведет и к 2–3–кратному снижению частоты применения жаропонижающих. В США, где снижение использования антибиотиков при ОРВИ заявлено как государственная программа, за 90–е годы XX века этот показатель снизился с 33 до 25% [23], о чем в сентябре 2002 г. было заявлено Госдепартаментом. В России аналогичная задача поставлена в Научно–практической программе «Острые респираторные заболевания у детей», подготовленной Союзом педиатров и Международным Фондом охраны здоровья матери и ребенка [2]. В условиях России, однако помимо обучения врачей, важно изменить отношение администрации лечебных учреждений к этой проблеме: стандартный вопрос администратора «Почему ребенку не был назначен антибиотик?» надо заменить на «Почему ребенку был назначен антибиотик?» и строго спрашивать в случае его необоснованного применения.

Возможности иммунологических вмешательств

Дети грудного и раннего возраста, еще не имеющие достаточного «иммунологического опыта», не могут не болеть ОРЗ, однако важно, чтобы они возникали не слишком часто и протекали легко. Поэтому частые ОРЗ нельзя считать признаком иммунодефицита – они отражают чаще всего высокий уровень контактов с источником инфекции в раннем возрасте. В условиях детскогоколлектива формируется групповой иммунитет к ряду возбудителей, на что указывает высокий процент носительства при отсутствии заболеваний [24]. Высокая восприимчивость к возбудителям ОРЗ с возрастом снижается, поскольку контакты с вирусами приводят к появлению антитела все к большему их числу, что сопровождается снижением заболеваемости [24]. Очевидно, что повторный контакт с вирусом, к которому ребенок имеет защитный титр антител, закончится лишь бустированием иммунитета, тогда как при недостаточной напряженности иммунитета к данной инфекции ребенок заболеет вновь.

Частой заболеваемости детей способствует и нестойкость иммунитета к ряду вирусов (РС– и парагриппозных), разнообразие серо– и биотипов пневмотропных бактерий (пневмококков, стафилококков, гемофильной палочки), рино– и аденовирусов, а также изменчивость вирусов гриппа. Высокая восприимчивость к ОРВИ детей с преобладанием Т–хелперного ответа 2–го типа, особенно аллергиков, очевидно, связана со снижением силы иммунного ответа и формированием иммунологической памяти. Экспозиционная профилактика ОРВИ и гриппа предусматривает сокращение контактов детей грудного и раннего возраста, особенно в эпидемические сезоны: сокращение использования городского транспорта, удлинение времени прогулок, ношение масок и мытье рук членами семьи с ОРЗ. Диспозиционная профилактика – закаливание детей, если и не предупреждает ОРЗ полностью, способствует более легкому их течению. Профилактика ОРВИ препаратами интерферона или интерфероногенами оправдана у больных–хроников, у детей, только начинающих посещать детские учреждения.

Доказанной эффективностью обладают прививки против гриппа; при использовании современных субъединичных и сплит–вакцин осложнения практически не наблюдаются. Большинство исследователей отмечают их выраженное влияние на показатели заболеваемости не только гриппом, но и всеми ОРВИ; по нашим данным, в течение гриппозного сезона частота эпизодов ОРВИ на 1 привитого ребенка составила 0,69 по сравнению с 0,89 для непривитых [25]. Это влияние особенно ярко проявляется у детей с аллергией и астмой, как известно, наиболее склонных к частым ОРВИ. Так, при наблюдении за респираторной заболеваемостью в течение 12 месяцев до и после вакцинации в группах привитых от гриппа больных астмой детей частота ОРВИ снизилась с 9,5–9,7 раз до 4,4–4,5 раз, при этом частота приступов астмы сократилась в 1,5 раза [26]. Очевидно, что этот эффект основывается не на способности гриппозных вакцин вызывать специфический иммунный ответ по отношению к другим респираторным вирусам; речь, скорее всего, идет об иммуностимулирующем эффекте вакцины, а также снижении частоты и тяжести смешанных инфекций с участием гриппозного вируса, которые обычно диагностируются как ОРВИ.

«Бактериальные вакцины»

Для снижения частоты ОРВИ с успехом применяются так называемые бактериальные вакцины, представляющие собой лизаты пневмотропных и ряда других бактерий.

Это ИРС 19, Бронховаксом, КП–4 и др., а также рибомунил, включающий рибосомально–протеогликановый комплекс. Они пришли на смену таким стимуляторам, как пирогенал и продигиозан. В наставлениях к этим препаратам указывается, что они стимулируют «неспецифический иммунитет» наряду с продукцией специфических антител к входящим в препараты возбудителям. Более конкретно указывается на стимуляцию продукции сывороточных и секреторных IgA–антител, Ил–1, а также на уменьшение уровня IgE в сыворотке. Многочисленнымиисследованиями показано, что применение этих препаратов нередко ведет к урежению ОРВИ [25–32]. Так, у больных астмой, пролеченных ИРС 19 , в течение года зарегистрировано в 3 раза меньше эпизодов ОРВИ, чем за предыдущий год, тогда как в контрольной группе их было всего на 25% меньше; пролеченные дети имели 2,1 эпизода ОРВИ в год по сравнению с 4,5 в контрольной группе [30].

Хороший эффект ИРС 19 отмечен и у взрослых [27]. При использовании Имудона у часто (более 6 раз в год) болеющих детей в течение последующих 3 месяцев по сравнению с предыдущими 3 месяцами частота ОРВИ снизилась вдвое, а обострений хронического фарингита – в 2,5 раза [28]. К сожалению, в этих 2 исследованиях не было группы сравнения. Несмотря на достаточно высокие расходы на «бактериальные вакцины», они дают заметную экономию [29]. Применение этих препаратов возможно и в остром периоде ОРВИ. Так, применение ИРС 19 при остром ларингите сопровождалось более быстрым обратным развитием симптомов [30]. Нарастание титров антител к пневмококкам и другим компонентам вакцин наблюдается не всегда [31] – да и вряд ли вообще эти бактериальные антитела имеют отношение к профилактике ОРВИ. Наиболее очевидным противоинфекционным эффектом этих бактериальных препаратов является нарастание уровней IgA как в сыворотке крови, так и в секрете дыхательных путей. Характерно, что при синдроме дефицита IgA его уровень под влиянием этих вакцин не нарастает [33].

Наряду с этим происходит нарастание уровней Ил–2 и ? –интерферона и снижение уровней Ил–4 и ФНО– ? . Эти сдвиги, особенно выраженные у детей с бронхиальной астмой и дермато–респираторным синдромом на фоне повышения численности CD8 и снижения CD4, можно интерпретировать, как переключение ответа Th–2 типа на Th–1 тип [26,32]. А это, в свою очередь, приводит к становлению адекватного иммунного ответа на вирусные антигены и формированию более стойкого противовирусного иммунитета. Поскольку среди часто болеющих детей значительную долю составляют аллергики, этим можно объяснить благоприятное влияние на них бактериальных вакцин. Кстати, и в ответ на вакцинацию против гриппа, наряду с ? –интерфероном, происходит увеличение концентраций sIL–2R, Ил–8, при снижении Ил–4, ФНО– ?___ и IgE, что также указывает на нормализацию в соотношении хелперов Th1/Th2 за счет увеличения активности хелперов Th1 [26]. С учетом однонаправленности действия и низкой реактогенности как гриппозных, так и «бактериальных вакцин» естественно поставить вопрос об их совместном применении. Такой опыт есть, причем сочетанное их применение дает более выраженный эффект [34]. В свете этих данных уместно высказать гипотезу о том, что бактериальные вакцины у современных младенцев как бы возмещают недостаточную стимуляцию Т–хелперного ответа 1–го типа вследствие редкости серьезных бактериальных инфекций, широкого необоснованного применения антибиотиков, а также нерационального использования жаропонижающих средств, подавляющих продукцию цитокинов, участвующих в иммунном ответе этого типа.

Заключение

Проблема ОРЗ в детском возрасте остается актуальной не только из–за их частоты, но и в связи с необходимостью пересмотра, оптимизации лечебной тактики. Накопленные данные показывают, что преобладающие в практике педиатров подходы, по меньшей мере, не способствуют становлению иммунной системы ребенка, поэтому пересмотр тактики должен быть, в первую очередь, направлен на модификацию терапевтической активности, в частности, на снижение неоправданных назначений антибактериальных и жаропонижающих средств.

Наряду с этим опыт использования «бактериальных вакцин» позволяет считать их препаратами, восполняющими недостаток естественной иммуностимуляции ребенка в современных условиях. Поэтому положения российской Программы по ОРЗ [2], содержащей согласованные рекомендации по этим и другим вопросам – важное событие в отечественной педиатрии, призванное способствовать дальнейшей рационализации лечения и профилактики острых респираторных заболеваний – самой распространенной патологии детского возраста.

 

Литература

1. World Health Organization. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/FCH/CAH/01.02. WHO.2001.
2. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно–практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». М., 2002 г.3. Chalumeneau M., Salannave B., Assathiany R. et al. Connaisance et application par des pediatres de ville de la conference de concensus sur les rhinopharyngites aigues de i’enfant. Arch. Pediatr. 2000; 7 (5), 481–488
4. Jacobs R.F. Judicious use of antibiotics for common pediatric respiratory
infections. Pediatr. Infect.Dis.J. 2000;19(9):938–943
5. Pickering L.K. (ed.). Red book 2000. Report of the Committee on Infectious diseases. American Academ of Pediatrics. Elk Grove Village. Ill. 2000.
6. Шохтобов Х. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке. – Дисс. канд.– М.– 1990.– 130 с.
7. Bernheim, HA, Kluger, MJ. Fever: Effect of drug–induced antipyresis on survival. Science 1976; 193:237
8. Lorin, MI. The Febrile Child: Clinical Management of Fever and Other Types of Pyrexia, Wiley, New York 1982.
9. Doran, TF, DeAngelis, C, Baumgardner, RA, et al. Acetaminophen: more harm than good for chickenpox? J Pediatr 1989; 114:1045.
10. Stanley, ED, Jackson, GG, Panusarn, C, et al.

Increased virus shedding with aspirin treatment of rhinovirus infection. JAMA 1975; 231:1248.
11. Романенко А.И. Течение и исходы острых респираторных заболеваний у детей. Автореф. Дисс. Канд.М. 1988 г.
12. Brandts C.H., Ndjave M., Graninger W., Kremsner P.G. – Effect of paracetamol on parasite clearance time in P. Falciparum malaria.Lancet, 1997; 350, September 6: p. 704–709.
13. Дриневский В.П., Осидак Л.В., Нацина В.К и др. Химиопрепараты в терапии гриппа и других ОРВИ у детей. Ж. “Антибиотики и химиотера
пия” 1998; т. 43,вып.9 с 29–34.
14. Таточенко В.К. (ред.) Острые пневмонии у детей. Изд. Чувашского университета, Чебоксары, 1994.
15. Аль–Демирави Ф. – Внутрибольничные пневмонии у детей: Автореф. дисс.. канд., М., 1986.
16. Mainous A., Hueston W., Love M. Antibiotics for colds in children: who are the high prescribers? Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1998;52:349–352
17. Pennie R. Prospective study of antibiotic prescribing for children. Can. Fam. Physician 1998; 44: 1850–1855.
18. Nyquist A., Gonzales R.,Steiner G.F., Sande M.A. Antibiotic prescribing for children with colds, upper respiratory infections, and bronchitis. JAMA 1998; 279: 875–879.
19. Saux N., Bjornson C., Pitters C. Antimicrobial use in febrile children diagnosed with respiratory tract illness in an emergency department. Pediatr. Infect.Dis.J. 1999;18 (12):1078–1080.
20. Li Hui,Xiao–Song Li, Xian–Jia Zeng et al. Pattern and determinants of use of antibiotics for acute respiratory tract infections in children in China. . Pediatr. Infect. Dis J. 1997; 16 (6): 560РЗР –564.
21. Schrag S. Et al. Effect of short–course high–dose amoxicillin therapy on resistant pneumococcal carriage: a randomized trial. JAMA 2001; 286: 49–56
22. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l’enfant: etiologie et traitement. Arch. Pediatr. 2002 ; 9 (3): 278–288
23. Newsletter. Pediatr. Infect. Dis J. 2000; 19 (12).
24. Л.А Попова. Острые респираторные заболевания в детских учреждениях. В кн6 В.К. Таточенко, С.В. Рачинский, О.А. Споров. Острые за
болевания органов дыхания у детей. «Медицина», М.,1981
25. Митюшин И.Л., Таточенко В.К., Бурцева Е.И. с соавт. Эпидемиологическая эффективность инактивированной субъединичной гриппозной
вакцины Инфлювак у детей Детский доктор 2001; 5–6, с. 39–44.
26. Балаболкин И.И., Булгакова В.А., Сенцова Т.Б., Катосова Л.К. Результаты применения препарата ИРС–19 для профилактики респираторных инфекций у детей с бронхиальной астмой. Дет. Доктор 2001; 5:30–33
27. Караулов А.В., Сокуренко С.И., Климов Э.В. Применение иммуномодулятора ИРС–19 при рецидивирующих респираторных заболеваниях. РМЖ 2000; 8 (13– 14):552–553
28. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Клинико–иммунологическое обоснование применения Имудона у длительно и часто болеющих детей. Дет. Доктор
2001; 3:20–22
29. Шавалиев И.Г. Рибомунил в профилактике респираторных инфекций и их осложнений у детей (медицинские и экономические аспекты) Вопр.
Совр педиатрии 2002;1 (1): 70–74
30. Кладова О.В., Харламова Ф.С., Легкова Т.П. с соавт. Клинико–патогенетическое обоснование применения ИРС19 у детей с бронхолегочными заболеваниями. Вопр. Совр. Педиатрии 2002;1 (3):36–39.
31. Уланова М.А. Иммунный ответ на пневмококковую инфекцию у детей. Автореф. дисс. докт. М. 1992.
32. Намазова Л.С. Патогенетические основы дифференцированного лечения бронхиальной астмы у детей. Дисс. докт. М. 2000.
33. Wiersbitzky S. Der Einflu? eines intranasalen Bakterien–Antigen–Sprays (IRS 19) auf die Immunglobulinkonzentration im Serum und Sekreten bei Kindern mit chronischen unspezifischen Lungenerkrankungen (CNSLD) Dt. Gesundh.–Wesen 32 (1977), Heft 29,
1355–57
34. Шамшева О.В. «Особенности вакцинации детей с хроническими заболеваниями». Автореферат дисс. докт. М., 2001, 40 стр.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.