Ветряная оспа

Т. К. Кускова, кандидат медицинских наук
Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук
Т. Э. Мигманов, кандидат медицинских наук
Московский медико-стоматологический университет

Возбудителем ветряной оспы является вирус крупных размеров (от 150 до 200 нм) из семейства Herpetosviridae. Этот вирус в большом количестве содержится в ветряночных пузырьках в первые 3-4 дня болезни, затем его количество быстро снижается, и после 7-го дня обнаружить его не удается.

В настоящее время установлена идентичность вируса, вызывающего опоясывающий герпес, и вируса ветряной оспы. Вирус имеет центральное ядро, липидную оболочку, содержит ДНК. Живет и размножается только в человеческом организме. К основным свойствам вируса относятся его летучесть и чрезвычайно малая устойчивость. Во внешней среде вирус быстро погибает, в капельках слизи, слюны сохраняется не более 10–15 мин; нагревание, солнечные лучи, УФ-излучение быстро инактивируют его.

Ветряная оспа встречается повсеместно и является чрезвычайно контагиозным заболеванием со 100-процентной восприимчивостью. Источник инфекции - больные ветряной оспой, иногда опоясывающим лишаем. Больные ветряной оспой становятся заразными в конце инкубационного периода (за 48 ч до появления сыпи) и продолжают представлять опасность для окружающих до 5-го дня с момента появления последнего элемента сыпи. Механизм передачи - воздушно-капельный, при этом вирус выделяется в огромном количестве при кашле, разговоре, чихании. Возможен вертикальный механизм передачи вируса плоду от матери, болевшей ветряной оспой в период беременности. Ветряной оспой болеют преимущественно дети в возрасте от 1 до 10 лет, причем пик заболеваемости приходится на 3-4 года.

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Размножаясь на слизистых оболочках, вирус в конце инкубационного периода попадает в кровь, обусловливая вирусемию.

С током крови он разносится по всему организму. Возбудитель фиксируется преимущественно в эпителии кожи и слизистых оболочек, где, размножаясь, приводит к появлению патогномоничной для ветряной оспы сыпи.

Вирус не только дерматотропен, но,в известной степени, и нейротропен, что проявляется в его способности вызывать поражения со стороны нервной системы. Пузырьки при ветряной оспе образуются в результате вакуолизации клеток с очень незначительной сетчатостью. На ранних стадиях ядра пораженных клеток содержат сферические эозинофильные включения (тельца Тиццера). В процессе дегенерации ядер эти тельца выходят в цитоплазму. Клеточные вакуоли быстро сливаются со смежными, образуя везикулу. Вначале везикула бывает многокамерной, состоит из маленьких полостей, отделяемых друг от друга клеточными тяжами, которые в дальнейшем быстро разрываются благодаря наполнению везикул жидкостью. Поражается в основном мальпигиевый слой. Изменения на слизистых оболочках носят тот же характер, что и в эпидермисе. Элементы сыпи на слизистых оболочках при ветряной оспе не оставляют после себя рубцов, так как некроз эпителия при ветряной оспе обычно не проникает глубже герминативного слоя.

В течении ветряной оспы выделяют 4 периода: инкубационный, продромальный, периоды высыпания и образования корочек. Инкубационный период составляет при ветряной оспе 10–21 день. Продромальные явления могут отмечаться в течение 1-2 сут до начала высыпания. При этом больной испытывает недомогание, снижается аппетит, возникают головная боль, тошнота, иногда рвота. Если продромальный период отсутствует, то заболевание начинается с появления сыпи. Период высыпания у большинства больных протекает без особых нарушений общего состояния. Лихорадка совпадает с периодом массового появления сыпи, при этом у взрослых она достигает значительных цифр. Высыпания появляются толчкообразно, поэтому лихорадка может носить волнообразный характер.

Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке тела, но чаще на лице, волосистой части головы, спине, реже - на животе, груди, плечах, бедрах. На ладонях и подошвах сыпь, как правило, отсутствует.

Клинический пример: больной С.,23 года, студент, обратился к участковому врачу с жалобами на повышение температуры до 38,8°С , головную боль, слабость, недомогание, высыпания на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. Со слов пациента, он заболел два дня назад; возникли недомогание, слабость, температура повысилась до 37,4°С. На следующий день состояние ухудшилось, температура поднялась до 38,0°С, отмечалась головная боль, была однократно рвота. К вечеру появилась обильная сыпь (рис. 1).

Рисунок 1. Полиморфная сыпь при ветряной оспе на лице и волосистой части головы

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела - 39,0°С. На коже лица, волосистой части головы, туловище, конечностях имеется обильная полиморфная сыпь. На одном участке можно встретить папулы, везикулы, пустулы. Беспокоит кожный зуд. Слизистая ротоглотки гиперемирована, на мягком небе и язычке отмечаются в небольшом количестве везикулы и эрозии. Пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы шеи. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 22/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 92/мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Мочевыделение не нарушено. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. В группе, где учится пациент, отмечались подобные случаи болезни.

Учитывая острое начало болезни, наличие лихорадки, симптомов интоксикации, а также полиморфной сыпи на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях и слизистой ротоглотки(рис.

2), пациенту можно поставить предварительный диагноз «ветряная оспа».

Рисунок 2. Эрозия на слизистой ротоглотки

Элементы ветряной оспы проходят следующие стадии развития: пятна, папулы, везикулы, корочки. Вначале появляется красное пятнышко размером от булавочной головки до чечевичного зерна круглой или овальной формы. В течение нескольких часов пятна приобретают характер папул с четко очерченным контуром. Через несколько часов либо на следующий день в центре элементов образуется пузырек-везикула с ровными краями и прозрачным серозным содержимым. В случае нагноения везикул образуются пустулы, при этом отмечается глубокое поражение кожи, что может приводить к образованию небольших западений в центре пустул, которые оставляют рубцы. Нередко отмечаются высыпания на конъюнктивах глаз, слизистой оболочке рта (твердом небе, слизистой оболочке щек, деснах, язычке, задней стенке глотки), иногда гортани и половых органах. Ветряночные пузырьки напоминают афты, однако везикулы быстро повреждаются, образуя небольшие поверхностные язвочки (эрозии). Для ветряной оспы характерны многократные высыпания, появляющиеся в несколько приемов, последовательно, в течение 2–5 дней. Такое волнообразное высыпание приводит к тому, что на одном и том же ограниченном участке кожи отмечаются элементы ветряной оспы, находящиеся на различных этапах развития, что придает ветряной оспе полиморфный характер. Помимо специфического высыпания в некоторых случаях в продромальном периоде ветряной оспы отмечается появление на коже продромальной сыпи, английское ее название «rash» («реш»), которая предшествует ветряночному высыпанию. Продромальная сыпь обычно появляется на груди, изредка на верхних конечностях, реже - на лице. Она не обильна, эфимерна, бывает скарлатиноподобной, кореподобной, реже носит геморрагический или эритематозный характер.

В зависимости от течения различают следующие клинические формы ветряной оспы.

Типичные и атипичные. Среди атипичных, в свою очередь, различаются следующие формы: рудиментарная, геморрагическая, буллезная, гангренозная, генерализованная.

По тяжести формы заболевания могут быть легкие, средние и тяжелые. Последние бывают: а) с выраженной общей интоксикацией; б) с выраженными изменениями на коже.

При типичной форме общее состояние больного страдает редко, температура кратковременно повышается до 37-38°С, обычно в период массового высыпания. Полиморфизм сыпи хорошо выражен. Общая продолжительность высыпания при типичной форме составляет 3–5 дней. Энантема наблюдается в 70% случаев. Осложнения встречаются редко.

При атипичном течении ветряной оспы отклонения от обычного возможны как в стороны легких (рудиментарных), так и редко встречающихся тяжелых форм болезни с необычными кожными проявлениями, нередко с летальным исходом.

Рудиментарная форма протекает без сыпи или со скудным высыпанием, при этом элементы сыпи не достигают своего полного развития, ограничиваясь только появлением мелких красных пятнышек. Иногда сыпь может состоять всего лишь из нескольких папул и мелких, едва заметных пузырьков, при этом полиморфизм сыпи слабо выражен. Высыпания на слизистых также единичны.

При геморрагической форме на 2-3- день болезни высыпания наблюдается скопление геморрагического содержимого в пузырьках при одновременном появлении петехий и крупных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках. Возможны кровотечения из десен, носа и желудочно-кишечного тракта. Корочка, образующаяся при этой форме, черного цвета, глубоко находящаяся в коже, нередко изъязвляется (рис. 3).

Рисунок 3. Полиморфные высыпания с геморрагическим компонентом у больного ветряной оспой

Эта форма болезни наблюдается у больных с предшествующими геморрагическими явлениями - при капилляротоксикозе, болезни Верльгофа.

При буллезной форме на коже наряду с типичными ветряночными пузырьками наблюдаются большие дряблые, тонкостенные пузырьки с желтовато-мутным содержимым, которые подсыхают медленнее, чем обычно, и образуют корочку или же, лопаясь, превращаются в длительно не заживающие мокнущие поверхности. При буллезной форме самостоятельно образованные пузырьки, быстро увеличиваясь по периферии, могут сливаться в большие пузыри.

Для гангренозной формы характерен прогрессирующий некроз. Через несколько дней после появления везикул вокруг некоторых из них появляются гангренозные ободки, распространяющиеся по периферии. Пузырьки круглые, крупные, диаметром в несколько сантиметров, наполненные гнойно-кровянистым содержимым. После вскрытия на их месте образуется некротический струп, при отторжении которого обнаруживаются долго не заживающие язвы различной глубины с подрытыми краями, с грязным гнойным дном. Для этой формы характерна выраженная интоксикация, высокая летальность. Гангренозная форма наблюдается редко, главным образом у детей со сниженной реактивностью организма.

Генерализованная (висцеральная) форма возникает при лечении стероидными гормонами, у людей, ослабленных тяжелыми заболеваниями. Характерно поражение внутренних органов. Течение болезни очень тяжелое, нередко с летальным исходом.

Осложнения

Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием, однако в ряде случаев могут развиться осложнения (примерно у 5% больных), иногда очень тяжелые.

Среди осложнений ветряной оспы наиболее часты различные гнойные поражения кожи - абсцессы, фурункулы, флегмоны. В основе гнойных осложнений кожи лежит суперинфекция стафилококками или стрептококками. Одной из частых причин инфицирования является расчесывание больным зудящих мест кожи. В большинстве случаев входными воротами гнойной инфекции становится поврежденный ветряночный пузырек.

Менее распространенные осложнения: энцефалит, миокардит, пневмония, кератит, нефрит, артрит, гепатит.

Клинически выраженная картина ветряночной пневмонии - одна из особенностей ветряной оспы взрослых. При этом непосредственно перед высыпанием, чаще одновременно с массовым высыпанием и повышением температуры, у больного появляются одышка, цианоз, кашель с кровянистой мокротой, боли в груди. Физикальные изменения часто отсутствуют или очень незначительны. На рентгенограмме видны обильные мелкие очажки на всем протяжении. Клинические проявления пневмонии наблюдаются в течение 7–10 дней, рентгенологические изменения - до 1-2 месяцев.

Поздние ветряночные энцефалиты появляются чаще во время угасания сыпи с 5–15-го дня болезни, но могут возникать и позже. Для поздних ветряночных энцефалитов обычны более плавное развитие и независимость от характера высыпания и тяжести течения ветряной оспы. Одновременно с кратковременными подъемами температуры у больных к концу ветряночного высыпания наблюдаются вялость, головная боль, рвота, а через несколько дней основные симптомы. Энцефалиты могут быть различной локализации: атактические формы, миелиты и энцефаломиелиты, энцефалиты с поражением психики, изолированное поражение нервов, менингоэнцефалиты, при этом чаще регистрируется атактический синдром. Наблюдались поздние ветряночные энцефалиты с парезом конечностей и полной временной потерей зрения. Среди энцефалитов, дающих менее благоприятный прогноз, можно упомянуть формы с поражениями подкорковых узлов. К исключительно редким последствиям ветряночных менингоэнцефалитов относится поражение психики с последующей идиотией. Для ветряночного энцефалита и других неврологических осложнений ветряной оспы характерна обратимость процесса.

Поражение почек - редкое осложнение. Нефрит при ветряной оспе чаще появляется на 2-й неделе к концу высыпания. Он начинается остро: с подъема температуры до высоких показателей, рвоты, головной боли и болей в животе. Изменения в моче бывают умеренными и выражаются в появлении незначительного количества белка, небольшой гематурии, единичных цилиндров.

Это осложнение протекает легко и к 12–15-му дню болезни исчезает.

Ветряная оспа представляет значительную опасность для будущих матерей, особенно в первые месяцы беременности. Возможно патологическое влияние на развитие плода, иногда выкидыш, в поздние сроки могут возникнуть тяжелые висцеральные формы ветряной оспы у новорожденных, способные привести к летальному исходу.

Диагностика ветряной оспы в типичных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливается, главным образом, на основании клиники, при этом учитываются данные эпидемиологического анамнеза. Из лабораторных методов используют вирусоскопический, вирусологический, молекулярно-биологический и серологический. Вирусоскопический метод заключается в окрашивании содержимого пузырька серебрением, вирус обнаруживается с помощью обычного светового микроскопа.

Основным вирусологическим методом можно считать ПЦР, так как она очень информативна. Этим способом определяют ДНК-вируса. Кроме того, можно выделить вирус в культуре тканей, но данный метод очень дорогостоящий и занимает много времени. Из серологических методов используют РСК, РИМФ и ИФА.

Дифференциальная диагностика

Ветряную оспу следует дифференцировать с натуральной оспой, опоясывающим герпесом, полиморфной экссудативной эритемой, импетиго, везикулезным риккетсиозом (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ветряной оспы с другими заболеваниями

Клини-ческие признаки Критерии дифференциального диагноза Ветряная оспа Натуральная оспа Везикулезный риккетсиоз Опоясывающий герпес Полиморфная экссудативная эритема Импетиго Начало болезни Острое
Продромальный период 1-2 дня Острое
Продромальный период 3-4 дня Острое Острое
Может быть продромальный период 1-2 дня Острое Болезнь начинается с появления высыпаний Лихо-радка 38,0-38,5°С до 40,0°С 39,0-40,0°С 37, 5-38,0°С 38,0-39,0°С Нет Экзан-тема Сыпь полиморфная, на одном участке тела наблюдаются разные элементы, от пятна до корочки. Образова-ние корочек сопрово-ждается зудом. Везику-лы располагаются поверхностно на неинфильтрированном основании. Стенка их напряжена, содержи-мое прозрачно. Отдельные везикулы имеют пупкообразное вдавление в центре. При проколе пузырьки спадаются Вначале элементы сыпи имеют папулезный характер, папулы красного цвета, плотные на ощупь. Через 2-3 дня папулы превращаются в везикулы. Все элементы сыпи находятся в одной стадии развития. Везикулы заполнены прозрачным содержимым, имеют пупковидное вдавление, расположены на инфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, плотноваты на ощупь, при проколе не спадаются Сыпь полиморфная обильная. Сначала появляются пятно и папула, затем на месте папул появляются везикулы. Сыпь появляется на 2-4-й день болезни Сыпь везикулезная. Пузырьки с прозрачным содержимым располагаются гнездами на общем гипереми-рованном и инфильтри-рованном основании Элементы сыпи представляют собой возвышающиеся пятна с округлыми очертаниями, отчетливыми границами, величиной до 1 см. Центр пятна запавший, бледно-цианотичный. Сыпь появляется, как правило, на 4-6-й день болезни Пузырьки дряблые, с желтоватым гнойным содержимым, быстро лопаются с после-дующим образо-ванием гнойных корок, после которых долго держится красное пятно Лока-лизация Лицо, волосистая часть головы туловище, конечности. Отсутствуют на ладонях и подошвах. Нередко везикулезные высыпания появляются на слизистых оболочках полости рта, конъюнктиве глаз, реже на гортани и половых органах Первые элементы сыпи появляются на лице, за ушными раковинами волосистой части головы, в области висков. Затем в течение 1-2 сут сыпь распространяется на все туловище и конечности. Наиболее обильная сыпь наблюдается на лице, кистях, стопах, а также ладонях и подошвах. Высыпания появляются также на слизистых оболочках полости рта, дыхательных путей, глаз, ЖКТ, влагалища, уретры Лицо, волосистая часть головы, туловище, конечности, редко на ладонях. На подошвах высыпания отсутствуют Высыпания располагаются строго по ходу нервного ство-ла. Чаще всего поражаются участки кожи, иннервируемые межреберными нервами, а также по ходу иннервации тройничного нерва. Редко поражаются конечности Сыпь появляется сначала на тыльной поверхности кистей и стоп, затем по всему телу. Высыпания гуще на разгибательных поверхностях Преимуще-ственно на лице, руках, за ушами Особен-ности течения Повторные высыпания сопровождаются повышением температуры Нагноение пузырьков сопровождается подъемом температуры до 39,0-40,0°С и ухудшением общего состояния Доброкачественное течение. Первич-ный аффект появ-ляется за 7-10 дней до начала лихорад-ки и представляет собой уплотнение от 1-3 см, возвыша-ющееся над уров-нем кожи, затем последовательно появляются папула, везикула, язвочка, покрытая темной коркой. Вокруг сохраняется зона гиперемии Процесс практически всегда односторонний Часто встречается конъюнктивит, увеличение лимфатических узлов, селезенки. В ротовой полости явления афтозного стоматита Процесс ра-спространя-ется за счет инфици-рования содержимым вскрыв-шихся пузырьков

Лечение

Большое место в терапии больного занимают гигиенические мероприятия, цель которых - предотвращение вторичной инфекции. В период высыпания и лихорадки требуется соблюдение постельного режима. Элементы сыпи смазывают раствором анилиновых красителей: 1-2% водным или спиртовым растворами бриллиантового зеленого, генцианового фиолетового, метиленового синего. Очень хорошо смазывать элементы сыпи водными растворами марганцовокислого калия в разведении 1:5000 или 2-3% йодной настойки.

При поражении слизистых полости рта необходимо полоскание слабым раствором марганцовокислого калия. Афты смазывают раствором бриллиантового зеленого. Эффективна обработка 3% раствором перекиси водорода. Для уменьшения зуда кожу можно смазывать глицерином, обтирать водой с уксусом или спиртом. Показаны антигистаминные препараты (псило-бальзам, фенистил). При тяжелой форме заболевания с выраженными симптомами интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. Эффективны в отношении лечения ветряной оспы противовирусные препараты (ацикловир, видарабин) (табл. 2). Антибиотики при ветряной оспе назначают в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции и гнойных осложнений.

Таблица 2. Лечение ветряной оспы

Клинические формы болезни Этиотропное лечение Патогенетическое лечение Препараты Дозы Схемы Препараты Дозы Схемы Типичные легкие и среднетяжелые       Симптоматическая терапия: жаропони- жающие средства (парацетамол) 0,5 на прием при повышении температуры выше 38,5°С Обработка везикул на коже и слизистой 5-10% р-м марганцовокислого калия и 1% р-м бриллиантовой зелени Типичные тяжелые Видарабин 15 мг/кг В виде длительной инфузии в течение 12 ч 5-10 дней 5 раз в сутки в течение 5 дней Дезинтоксикационная терапия: кристаллоиды (5% р-р глюкозы, хлосоль) До 1500 мл в сутки Внутривенно капельно Ацикловир 800 мг   Коллоиды (гемодез, реополиглюкин) До 800 мл в сутки Внутривенно капельно Атипичные и осложненные Видарабин 15 мг/кг В виде длительной инфузии в течение 12 ч Дезинтоксикационная терапия: кристаллоиды (5% р-р глюкозы, хлосоль) До 1500 мл в сутки Внутривенно капельно Ацикловир 10 мг/кг   Коллоиды (гемодез, реополиглюкин) До 800 мл в сутки Внутривенно капельно Иммуноглобулин при присоеди-нении гнойных осложнений 0,2 мл/кг Однократно       Цефазолин 1,0 3 раза в день, в/м 7-10 дней      

Общая профилактика ветряной оспы заключается в своевременной диагностике, ранней изоляции больного с последующим проветриванием и влажной уборкой помещения. Изоляция больного прекращается через 5 дней после появления последнего свежего элемента сыпи. Дети до 7 лет, вступавшие в контакт с больными ветряной оспой, не болевшие и посещающие детские учреждения, изолируются до 21-го дня с момента контакта.

Литература

Зубик Т. М. и др. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. - Л., 1991. Руководство по инфекционным болезням // Под ред. Ю. В. Лобзина. - СПб., 2001. Юнусова Х. А., Шамсиев Ф. С. Ветряная оспа. - М., 1999. Баран В. М., Талапин В. И. Фармакотерапия инфекционных болезней. - Минск, 1995. Детские инфекционные болезни // Под ред. В. В. Фомина. - Екатеринбург, 1992. Беренбейн Б. А. и др. Дифференциальная диагностика кожных болезней. - М., 1989. Соринсон С. Н. Неотложные состояния у инфекционных больных. - Л.: Медицина, 1990.

---

Обратите внимание!

К основным свойствам вируса относятся его летучесть и чрезвычайно малая устойчивость. Ветряная оспа встречается повсеместно и является чрезвычайно контагиозным заболеванием со 100-процентной восприимчивостью. Источник инфекции - больные ветряной оспой, иногда опоясывающим лишаем. Возможен вертикальный механизм передачи вируса плоду от матери, болевшей ветряной оспой в период беременности. Элементы сыпи на слизистых оболочках при ветряной оспе не оставляют после себя рубцов, так как некроз эпителия при ветряной оспе обычно не проникает глубже герминативного слоя. Инкубационный период при ветряной оспе составляет 10–21 день. Период высыпания у большинства больных протекает без особых нарушений общего состояния.

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач