Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у детей

С Н. Зоркин
Доктор медицинских наук, профессор НЦЗД-ГУ РАМН, Москва

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) относится к наиболее распространенным заболеваниям, встречающимся в детском возрасте. Высокая частота распространения (около 1000 случаев на 100 000 населения) обусловливает не только медицинскую, но и экономическую значимость данной проблемы.

Эпидемиология ИМВП различна в разных возрастных группах в зависимости от пола. В период новорожденное™ и в грудном возрасте инфекции чаще встречаются у мальчиков, что обусловлено наличием врожденных пороков развития мочевыделительного тракта. В возрасте от 2 до 15 лет в группе детей, страдающих ИМВП, преобладают девочки (6:1). Около 2-5 % случаев ИМВП у девочек приходится на школьный возраст (рис. 1).

В настоящее время доказан основной путь инфицирования — восходящий. У детей, особенно в период новорожденное™ и в грудном возрасте, возможно гематогенное инфицирование на фоне бактериемии.

Инфекция мочевыводящих путей — термин, обозначающий инфекцию во всем мочевом тракте человека. Однако врач всегда должен стремиться более точно установить локализацию инфекции, от чего будет зависеть не только вид лечения, но и прогноз заболевания. Поэтому по локализации принято подразделять ИМВП на инфекцию верхних и нижних мочевыводящих путей (рис. 2).

При инфекции верхних мочевыводящих путей значимым является пиелонефрит, который составляет 30% от всех инфекций мочевого тракта. Инфекция нижних мочевых путей представлена циститом и уретритом.

По характеру течения принято различать неосложненную и осложненную ИМВП. Неосложненные ИМВП возникают у больных при отсутствии нарушения уродинамики, структурно-функциональных изменений паренхимы почек и серьезных сопутствующих заболеваний.

Осложненные ИМВП развиваются у детей с врожденными аномалиями органов мочевыделения или при обследовании в стационаре, где используются инвазивные методы обследования (хирургические и эндоскопические вмешательства, катетеризация мочевого пузыря).

Тактика антибактериальной терапии полностью зависит и от того, в каких условиях возникла ИМВП — амбулаторно (внебольничная) или в стационаре (госпитальная или нозокомиальная, развивается после пребывания больного в стационаре свыше 48 ч).

Особенности бактериальной этиологии инфекций мочевой системы зависят от остроты процесса, высокой частоты осложненных форм, возраста пациента и места возникновения инфекции. У амбулаторных больных острая инфекция мочевой системы в 49% случаев вызывается Е. coli, являющимся основным представителем семейства Enterobacter iaceae. Дальше следуют Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. (рис. 3).

Для стационарных больных этиологическая значимость Е. coli снижается до 27% за счет увеличения и присоединения таких проблемных возбудителей, как Pseudomonas aeruginosa (23%), Enterococcus spp. (12%), неферментирующие грамотрицательные бактерии (11%) и др. (рис. 4).

Основой диагностики ИМВП служит микробиологическое исследование мочи с выделением возбудителя и оценкой степени бактериурии. Правомочным для постановки диагноза является обнаружение свыше 100 000 колониеобразующих единиц бактерий в 1 мл мочи.

Современная методика антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей строится на следующих принципах:

- этиотропность воздействия: выбор и назначение антибиотиков в соответствии со свойствами идентифицированного микроорганизма-возбудителя;
- определение оптимальных доз антибиотика и способа его введения на основе фармакологических свойств, фармакокинетики в организме;
- своевременное начало лечения и проведение курсов антибактериальной терапии необходимой продолжительности;
- быстрая смена антибиотиков и коррекция схем лечения при получении новых данных о возбудителе;
- выбор рациональных комбинаций антибактериальных средств при проведении эмпирической терапии (до установления бактериологического диагноза), переход на монотерапию после идентификации возбудителя.

В амбулаторной практике лечение, как правило, должно назначаться на эмпирической основе, т. е. стартовая антибиотикотерапия ИМВП в таких случаях должна назначаться до получения результатов микробиологического посева. Исходя из этиологической структуры возбудителей инфекции это должны быть антибиотики, высокоэффективные в отношении семейства Enterobacteriaceae и конкретно Е. coli.

При амбулаторном применении антибиотиков чрезвычайно важно соблюдать стратегические принципы антибиотикотерапии, в частности принцип минимальной достаточности:

Ингибитор-защищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат.
Цефалоспорины: пероральные цефалоспорины II-III поколения.
Производные нитрофуранового ряда: фурагин, фурадонин.

Назначение, даже с благими намерениями, препаратов, обладающих более широким спектром действия, не показано и даже бывает вредным.

Ошибки антибиотикотерапии в амбулаторных условиях:

- назначение ампициллина и котримоксазола (устойчивость E.coli — 33% и 18% соответственно);
- назначение цефалоспоринов I поколения — цефалексина, цефрадина, цефазолина (недостаточно высокая активность в отношении грамотрицательной флоры, подвержены действию бета-лактамаз);
- назначение производных нитрофуранового ряда (не создают терапевтических концентраций в почечной паренхиме);
- широкое использование цефалоспоринов III поколения;
- использование аминогликозидов.

Широкий спектр антибактериального действия, низкая токсичность «защищенных» пенициллинов позволяют использовать препараты данной группы на этапе, когда возбудитель еще не идентифицирован, т. е. в качестве стартовой эмпирической терапии. До сегодняшнего дня препараты сохраняют свою высокую эффективность, что подтверждается в серии крупных сравнительных исследований. Среди преимуществ данных препаратов следует назвать существование пероральных форм, в том числе и детской в виде сиропа.

Раньше при инфекциях нижних и верхних мочевых путей широко использовались антибактериальные препараты ампициллин и ко-тримоксазол. Нарастающая в последние годы частота штаммов Е. coli, продуцирующих бета-лактамы (до 40-60%, по данным разных авторов), в значительной степени снизила популярность ампициллина.

Проведенные исследования показывают, что устойчивость внебольничных штаммов Е. coli к ампициллину составляет 33% и к ко-тримоксазолу — 18%. Поэтому данные препараты не рекомендуются для терапии ИМВП. Ограничение применения ко-тримоксазола должно быть и потому, что он способен вызывать тяжелые кожные аллергические реакции.

При длительном его использовании возможно образование макрокристалов в моче, что повышает частоту обострений ИМВП. В настоящее время не рекомендуется назначать при ИМВП цефалоспорины I поколения, так как они имеют недостаточно высокую активность в отношении грамотри-цательной флоры, как и ампициллин, подвержены ферментативному разрушению бета-лактамаз.

Что касается цефалоспоринов III поколения, то, несмотря на наличие пероральных форм препаратов, рекомендуется воздерживаться по возможности от их применения в амбулаторной практике при инфекции нижних мочевых путей и неосложненных формах пиелонефрита. Основными доводами здесь служат предотвращение роста резистентности и сохрание высокой активности цефалоспоринов III поколения для терапии тяжелых форм инфекций мочевых путей, лечение которых осуществляется в стационаре. Применение аминогликозидов в амбулаторной практике запрещено.

Резистентность уропатогенных штаммов кишечной палочки к нитро-фурантоину, налидиксовой кислоте и пипемидовой кислоте относительно невелика и составляет от 3 до 6%. Однако назначение их при пиелонефрите нецелесообразно в связи с тем, что эти препараты не создают терапевтических концентраций в паренхиме почек. Наиболее эффективны они при инфекции нижних мочевых путей.

Длительность терапии определяется клинико-лабораторной картиной. При остром цистите она составляет 7 дней (табл. 1).

Таблица 1 Антибактериальные средства, применяемые для лечения острого бактериального цистита

Терапия одной дозой у детей по сравнению со взрослыми пациентами не показана из-за частых рецидивов болезни. При пиелонефрите курс лечения должен быть продлен до 14 дней.

Антибиотики, которым следует отдать предпочтение в профилактике обострений цистита указаны в табл. 2.

Таблица 2 Антибактериальные средства, применяемые для профилактики обострений цистита

Успех лечения госпитализированных больных во многом зависит от того, какими антибиотиками в прошлом уже лечился больной и не является ли он носителем микроорганизмов, резистентных к тем препаратам, на эффективность которых рассчитывает врач в стационаре.

В идеале антибактериальная терапия должна быть этиотропной, т. е. с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Эмпирический выбор антибиотиков следует признать адекватным только на начальном этапе терапии.

В любом стационаре должен соблюдаться принцип «от простого к мощному». Это позволяет предотвращать развитие резистентности, обеспечивает терапевтическую, а также экономическую эффективность. Примерно до 80% эффекта удается получить с помощью относительно дешевых препаратов.

Следует напомнить, что решающим фактором эффективности антибактериальной терапии у детей с обструктивными уропатиями является нормализация пассажа мочи, осуществляемая хирургическими методами.

В стационаре гораздо сложнее прогнозировать эффективную антибактериальную терапию ИМВП, так как в разных медицинских учреждениях уровень резистентности микроорганизмов существенно различается.

Планирование должно основываться на данных локального мониторирования внутрибольничных возбудителей и их чувствительности.

Такой мониторинг даст полную информацию об этиологии госпитальных инфекций и антибиотикочувствительности бактериальной флоры в данном стационаре. Это позволит разрабатывать эмпирическую терапию, конкретно для данного лечебного учреждения, так как механический перенос рекомендаций, разработанных в другом лечебном учреждении, может не принести желаемого результата или, наоборот, нанесет только вред.

В стационарных условиях при лечении ИМВП высокоэффективными препаратами являются ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды. При тяжелых формах ИМВП цефалоспорины III и IV генерации и аминогликозиды — основные препараты. Благодаря широкому спектру антимикробной активности цефалоспоринов III поколения, их низкой токсичности, хорошей сочетаемости с другими антибактериальными средствами этим антибиотикам отведено ведущее место в стационарном лечении ИМВП.

В то же время широкое их использование уже стало причиной роста резистентности в результате продукции бактериями бета-лактамаз, расширенного спектра или хромосомных бета-лактамаз класса С. Поэтому в данной ситуации на первый план выступает цефалоспорин IV поколения — цефепим.

Активность цефепима в отношении грамотрицательной флоры превышает таковую у наиболее активных цефалоспоринов III поколения и сравнима с активностью фторхинолонов и карбапенемов. Препарат более устойчив к гидролизу бета-лактамаз, в том числе расширенного спектра, и поэтому сохраняет до настоящего времени активность в отношении многих грамотрицательных бактерий, устойчивых к препаратам III поколения.

Аминогликозиды используются для лечения острого пиелонефрита или при обострении хронического микробно-воспалительного процесса. В последнее время отмечается повышение резистентности микрофлоры к гентамицину. Поэтому необходимо отдавать предпочтение более эффективному и безопасному аминогликозиду — нетилмицину.

Особенностью нетилмицина является меньшая нефро- и ототоксичность по сравнению с другими аминогликозидами. С этой же целью считается оправданным применение суточной дозы гентамицина однократно. Амикацин как аминогликозид резерва следует назначать только в случае доказанной резистентности выделенного грамотрицатель-ного микроорганизма к другим аминогликозидам.

Нередко при тяжелом течении пиелонефрита аминогликозиды используются в комбина-
ции с «защищенными» пенициллинами (табл. 3).

Таблица 3 Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита

В лечении тяжелых форм ИМВП в госпитальных условиях преобладают карбапенемы: имипенем, применяющийся только в комбинации с ингибитором дегидропептидазы — цила-стином, который препятствует разрушительному действию почечных ферментов, и меропенем. Класс антибиотиков карбапенемов характеризуется наиболее широким спектром активности из всех известных в настоящее время антимикробных препаратов.

Особое место в лечении ИМВП занимает группа фторхинолонов — препаратов с принципиально новой химической структурой и иным механизмом действия. Наибольшее распространение в нашей стране получили ципрофлоксацин, офлоксацин и норфлоксацин. Они широко и успешно применяются у взрослых пациентов.

В детской практике применение этих препаратов не рекомендуется. Причиной такого строгого ограничения служат данные о хондротоксичности антибиотиков этой группы (в экспериментах на животных вызывают дегенеративные изменения в незрелой хрящевой ткани крупных суставов). Но по жизненным показаниям, при тяжелых формах инфекции мочевого тракта и при доказанной чувствительности микроорганизмов допустимо их использование. К примеру, возможно применение ципрофлоксацина в дозе 20-30 мг/кг в сутки в два введения.

Не стоит забывать о щадящих методах введения препаратов. Ступенчатая терапия в педиатрии — эффективный способ. В начале терапии назначается инъекционная форма антибиотика с последующим переходом на аналогичный пероральный препарат. Примером такой терапии служит парентеральное назначение амоксициллина/клавуланата до 2 суток нормальной температуры либо до получения отрицательного результата посева мочи. Далее этот же препарат назначается перорально до 14 дней, включая период парентерального лечения.

Важным в работе врачей-нефрологов и урологов является преодоление резистентности микровозбудителей к антибиотикам. При этом существуют два потенциальных подхода. Первый заключается в профилактике резистентности, например, путем ограничения или отказа от применения антибиотиков, обладающих высоким потенциалом его развития; столь же важен постоянный эпидемиологический контроль для предотвращения распространения в лечебном учреждении эпизодически возникающих госпитальных инфекций, вызываемых высокорезистентными микроорганизмами.

В амбулаторных условиях — это использование препаратов, согласно региональным формулярам по чувствительности возбудителей. Второй подход — устранение или коррекция уже имеющихся проблем; например, если в стационаре распространен резистентный штамм Ps. aeruginosa или Enterobacterspp.,TO полная замена в формулярах антибактериальных средств с высоким потенциалом развития резистентности на антибиотики-«чистильщики» (амикацин вместо гентамицина, меропенем вместо имипенема и т. п.) позволит устранить или минимизировать антибиотикорезистентность.

Статья опубликована на сайтеhttp://www.medolina.ru