Антибактериальная терапия при гипоэргическом и гиперэргическом вариантах неонатального сепсиса

Шабалов Н.П., Иванов Д.О.
Педиатрическая Медицинская Академия, Санкт-Петербург, Россия

Цель: оценка эффективности и длительности антибактериальной терапии двух вариантов неонатального сепсиса: гипоэргического (вариант А) и гиперэргического (вариант Б).

Методы: обследовано 199 новорожденных ребенка различного срока гестации, находившихся на отделении реанимации и интенсивной терапии ДГБ№1 г. Санкт-Петербурга. Из них 53 ребенка с гипоэргическим вариантом сепсиса, 84 – с гиперэргическим, 62 – с пневмониями. Эффективность антибактериальной терапии оценивали по клинико-лабораторной динамике у ребенка.

Результаты: Рассматривая подход к лечению новорожденных детей с сепсисом, прежде всего надо подчеркнуть, что при всех вариантах основным является противоинфекционная терапия - рациональный выбор антибиотиков, однако, часть детей, как известно, не откликается даже на адекватную терапию антибиотиками без иммунологической поддержки (специфическая пассивная иммунотерапия).

Все дети с первых суток жизни получали антибактериальную терапию. Стартовая терапия, до получения результатов микробиологического обследования, проводилась сочетанием ампициллина с гентамицином в возрастных дозировках. При подозрении на этиологическую роль стрептококка группы В дозу ампициллина увеличивали до 300-400 мг/кг в сутки.

У 50% детей с гипоэргическим вариантом стартовая антибактериальная терапия оказалась неэффективной (курс составил 3-4 дня), что потребовало замены антибиотиков. В дальнейшем эти дети потребовали, в среднем, 4-6 курсов антибактериальной терапии.

У 35% детей, как исходные антибиотики, использовались аминогликозиды 2 поколения и цефалоспорины III поколения, при этом наблюдался благоприятное течение заболевания.

У детей с гиперэргическим вариантом сепсиса стартовая антибиотикотерапия (ампициллин с гентамицином) была эффективна в 62,5% случаев (курс, в среднем, составил 7-10 дней).

У 25% детей стартовыми антибиотиками явились аминогликозиды и цефалоспорины III поколения (все дети поступили на отделение реанимации в возрасте более 10 дней). Количество курсов было меньше, чем при гипоэргическом варианте сепсиса, и составило 3-4 курса.

У детей с пневмониями эффективность стартовой антибиотикотерапии отмечалась в 86% случаев. Дети получили, в среднем, 2 курса антибиотиков.

Смена антибактериальной терапии проводилась как по клиническим (нарастание дыхательной, почечной, печеночной и т.д. недостаточности, лихорадка), так и по лабораторным показаниям (нарастание лейкоцитоза или лейкопении, изменения в лейкоцитарной формуле, появление или нарастание метаболического ацидоза и др.), хотя чаще имелось сочетание клинических и лабораторных показателей нарастания инфекционного процесса. При смене антибиотиков обязательно учитывались данные бактериологического исследования.

Чаще всего, «вторыми» антибиотиками были цефалоспорины III поколения (цефотаксим (клафоран), цефтазидим (фортум), цефтриаксон (роцефин, цефоперазон (цефобид)) и аминогликозиды (амикацин, нетромицин, тобрамицин).

При подтверждении инфицирования микоплазмами и/или хламидиями назначали макролиды (эритромицин, азитромицин (сумамед)).

При подтверждении этиологической роли стафилоккоков (эпидермальный или метициллин-резистентные штаммы золотистого) назначали ванкомицин. При подозрение на наличие анаэробной инфекции, особенно у детей с некротизирующим энтероколитом, в терапию добавляли метронидазол или тикарциллин. При остеомиелитах вводили линкомицин или клиндамицин. Иногда детям при тяжелых септицемиях и менингитах, вызванных микроорганизмами с множественной устойчивостью, приходилось назначать фторхинолоны (ципрофлоксацин) и карбапенемы (тиенам). Тиенам назначали в виде монотерапии или совместно с аминогликозидами при жизнеугрожающих и анаэробных инфекциях.

При доказанных ВУИ, чаще всего с помощью ПЦР, назначали следующие препараты: ацикловир (герпес-инфекция), ганцикловир или цитотект (цитомегаловирусная инфекция), пенициллин (сифилис).

При наслоении грибковой инфекции или двух положительных высевах из различных сред, а также при нарастающих тромбоцитозах, особенно у детей, получивших два или более курсов антибиотиков, назначали дифлюкан.

Все антибактериальные препараты назначали в возрастных дозировках. При развитии острой почечной недостаточности, дозу аминогликозидов снижали в 2 раза.

Заключение: У детей с гиперэргическим вариантом сепсиса отмечена меньшая длительность антибактериальной терапии и они требуют для выздоровления другого спектра антибиотиков, чем дети с гипоэргическим вариантом, что, на наш взгляд, связано как с этиологией, так и с особенностями патогенеза при двух вариантах неонатального сепсиса.