Эзомепразол в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей и подростков

Р.Т. Сайгитов

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений [1].

Распространенность ГЭРБ в детской популяции малоизучена, что связано в том числе и с неопределенностью клинической симптоматики на ранних этапах развития болезни. Вместе с тем, по некоторым данным ГЭРБ, в популяции российских детей встречается с частотой 2-4% [2]. По данным зарубежных авторов, популяционная частота ГЭРБ среди детей в возрасте до 5 лет составляет 0,9 на 1000 детей в год и не различается у мальчиков и девочек [3]. Доля ГЭРБ в общей структуре заболеваний пищеварительной системы может быть существенно выше. Так, по данным Н.В. Лярской, у детей в возрасте до 15 лет, прошедших обследование с применением эзофагогастродуоденоскопии, рефлюкс-эзофагит встречался в 23% случаев. В старшей возрастной группе (12-15 лет) это заболевание диагностировалось у каждого второго ребенка [4]. Вероятно, с возрастом частота ГЭРБ только увеличивается, так как наряду с новыми случаями заболевания в популяции происходит накопление доли детей с ранее диагностированным заболеванием, являющимся хроническим и сопровождающим взросление детей [5,6].

Распространенность ГЭРБ, длительное хроническое течение заболевания, неблагоприятное влияние на качество жизни ребенка, риск развития осложнений, сохраняющийся на протяжении всей жизни - все это диктует необходимость проведения своевременного и интенсивного лечения [5,7,8]. Согласно существующим представлениям лечение больных ГЭРБ предполагает изменение образа жизни и таких его составляющих, как режим и характер питания ребенка. При этом избавление от вредных привычек (курение, употребление алкоголя) может быть принципиальным не только для ребенка, но и для его родителей. Так, по данным В. Alaswad и соавт., курение родителей может являться важным фактором риска возникновения симптомов ГЭРБ у детей младшего возраста [9]. Вместе с тем, систематический анализ эффективности модификации образа жизни у взрослых пациентов с ГЭРБ показал, что положительные изменения рН-профиля и симптомов заболевания связаны со снижением веса и положением тела во время сна, но не с прекращением курения и употребления алкоголя [10]. Диетические рекомендации для детей старше года практически не разработаны и базируются главным образом на соответствующих рекомендациях для взрослых пациентов [11]. Хотя в ряде случаев их применимость вызывает обоснованные сомнения. В частности, имеются лишь ограниченные данные о пользе отказа от употребления кофе, шоколада, острых блюд [12,13]. Кроме того, нет свидетельств того, что диетотерапия в дополнение к фармакотерапии ГЭРБ у детей несет дополнительные преимущества.

Фармакологическое лечение детей с ГЭРБ базируется на применении препаратов с антисекреторной активностью (антагонисты Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы), антацидов, прокинетиков, обволакивающих средств [11]. Доказательная база их применения у детей не столь обширна как у взрослых. Более того, отсутствуют сравнительные исследования эффективности лекарственных препаратов указанных фармакологических групп и, соответственно, мета-анализы подобных исследований. Как результат, применение тех или иных лекарственных средств у детей с ГЭРБ базируется на данных по их безопасности, а эффективность оценивается либо с учетом собственного опыта педиатра, либо на основании результатов исследований лечения взрослых. Последние, согласно результатам уже опубликованных мета-анализов, не всегда подтверждают общепринятые утверждения. Так, по данным М. Khan и соавт., прокинетики в терапии ГЭРБ у взрослых были не лучше плацебо - вероятность излечения эзофагита при их применении составила 0,71 (0,46; 1,10), т.е. не была статистически значимой [14]. Напротив, было отмечено преимущество перед плацебо применения антагонистов Н2-рецепторов - 0,74 (0,66; 0,84) и ингибиторов протонной помпы - 0,22 (0,15; 0,31). Эффективность ингибиторов при этом была наполовину выше - 0,51 (0,44; 0,59), чем у антагонистов Н2-рецепторов, назначаемых как в виде монотерапии, так и в комбинации с прокинетиками. Сравнительно высокая эффективность ингибиторов протонной помпы продемонстрирована и в мета-анализе результатов эмпирической терапии ГЭРБ-подобных симптомов и эндоскопически негативной формы заболевания [15]. Невысокая эффективность представителя класса прокинетиков у детей цизаприда была отмечена в мета-анализе J. Dalby-Payne и соавт. [16]. Анализ 10 контролированных исследований (n = 415 детей) показал, что цизаприд снижает рефлюксныи индекс1, но не влияет на частоту эпизодов низкого рН продолжительностью более 5 мин - отношение шансов при сравнении с контролем составило 0,72 (-1,92; 0,47), не приводит к снижению частоты детей с признаками эзофагита, регистрируемого в конце исследования, - 0,80 (0,40; 1,61).

Ингибиторы протонной помпы в педиатрической практике применяются уже достаточно давно. Их эффективность и безопасность подтверждена в длительных наблюдениях [17]. Согласно рекомендациям экспертов FDA (Food and Drug Administration, США), безопасным у детей считается применение таких представителей этого класса как омепразол, лансопразол и эзомепразол. Применение эзомепразола до недавнего времени было ограничено возрастной группой 12-17-летних. Подобная рекомендация основывалась на результатах исследований фармакокинетики препарата, его безопасности и эффективности у детей этой возрастной группы. В частности, J. Li и соавт. в марте 2006 г. опубликовали результаты рандомизированного исследования, в котором изучались фармакокинетические параметры и безопасность эзомепразола при применении его в дозе 20 и 40 мг [18]. Было установлено, что фармакокинетика препарата у подростков не отличается от таковой у взрослых. В последующем эффективность эзомепразола была доказана при проведении плацебо-контролируемого исследования, в котором участвовало 148 подростков (возраст 12-17 лет) [19]. Исходно 68% подростков, включенных в исследование, отмечали наличие изжоги, 63% - боль в эпигастральной области, 57% - срыгивание кислым, 15% - тошноту и рвоту. К концу исследования (через 8 нед лечения; доза 20 и 40 мг) была отмечена статистически значимая регрессия всех симптомов заболевания. Более того, если исходно умеренные и выраженные симптомы ГЭРБ были определены у 63% подростков, то к концу исследования подобная тяжесть симптоматики сохранилась в 9% случаев (р < 0,001). Из числа побочных эффектов чаще всего было зарегистрировано появление головной боли - у 8% пациентов, реже отмечались абдоминальная боль (3%), диарея (2%), тошнота (2%). Ограничения на применение эзомепразола только у подростков сохранялись вплоть до конца февраля 2008 г., когда эксперты FDA одобрили применение препарата у детей с ГЭРБ в возрасте от 1 и до 11 лет в дозе 10 или 20 мг при длительности лечения не более 8 нед [20]. Рекомендации базируются на предшествующем положительном опыте применения эзомепразола у взрослых и подростков и результатах исследования фармакокинетики препарата у детей в возрасте 1-11 лет. В частности, J. Zhao и соавт. в рандомизированном исследовании, включавшем 31 ребенка, продемонстрировали безопасность эзомепразола при его применении в дозе от 5 до 10 мг у детей в возрасте от 1 и до 5 лет, в дозе 10 или 20 мг - у 6-11 летних детей [21]. Побочный эффект, связанный с лечением, был отмечен только в 1 случае. Кроме того, авторы показали, что эзомепразол у детей в возрасте до 5 лет метаболизируется почти на 50% быстрее, а эффект препарата является дозозависимым. Безопасность и переносимость эзомепразола была подтверждена и в одном клиническом исследовании, включавшем 109 детей с ГЭРБ в возрасте 1-11 лет. Было показано, что в результате 8-недельной терапии эпителизация эрозий отмечалась у большинства детей, включенных в исследование.

В ноябре 2007 г. были опубликованы результаты исследования фармакокинетики эзомепразола и его влияния на кислотообразование у детей с ГЭРБ теперь уже в возрасте < 2 лет [22]. Дети получали препарат в дозе 0,25 мг/кг (n = 26) или 1 мг/кг (n = 24) один раз в день в течение 1 нед. Исходно доля времени от всего периода мониторирования, когда рН желудка была выше 4, а в пищеводе < 4, составила 30,5 и 11,6% в группе с 0,25 мг/кг эзомепразола и 28,6 и 12,5% в группе с 1 мг/кг препарата. Через 1 нед лечения доля времени, когда рН желудочного содержимого была > 4, составила в группах сравнения уже 47,9 и 69,3% соответственно (при сравнении с исходным значением в обоих случаях р < 0,001). Продолжительность снижения рН < 4 в пищеводе в группах составило 8,4 (р < 0,05) и 5,5% (р < 0,001) соответственно. Кроме того, среднее число эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин снизилось с исходных 6 до 3 и 2 в группах с 0,25 и 1 мг/кг эзомепразола соответственно. Авторы отметили безопасный профиль препарата. Клиническая эффективность эзомепразола в рамках открытых исследований изучалась и в России. Так, Бзарова Т.М. и соавт. представили результаты оценки эффективности эзомепразола в комплексной терапии ГЭРБ у 152 детей с юношеским артритом в возрасте от 3 до 18 лет [23]. Авторы показали, что применявшаяся в исследовании схема лечения индуцировала развитие ремиссии болезни у 45% больных, обеспечивала значительное уменьшение выраженности поражения пищевода у 53% пациентов, эпителизацию эрозий слизистой пищевода - у 30 из 32 детей. Препарат не вызывал клинически значимых побочных реакций даже у детей младшего возраста. Положительный опыт применения эзомепразола был отмечен Щербаковым П.Л. и соавт., которые продемонстрировали его эффективность у детей с кислотзависимыми заболеваниями пищеварительного тракта, а также в исследовании Звягина А.А. и соавт., проанализировавших влияние эзомепразола на динамику рН желудочного содержимого у детей 8-12 лет с функциональной диспепсией [24,25].

Несомненно, что при достаточном числе исследований эффективности эзомепразола у детей возникнет необходимость оценить его преимущества не только перед препаратами, главным образом, группы антагонистов Н2-рецепторов, но и в рамках класса ингибиторов протонной помпы. На сегодняшний день систематический анализ и сравнение эффективности лекарственных средств, применяемых для лечения пациентов с ГЭРБ, проведен только для взрослой популяции. Как уже говорилось выше, у взрослых, принимающих ингибиторы протонной помпы, вероятность избавиться от симптомов и объективных признаков ГЭРБ существенно выше, чем при применении антагонистов Н2-рецепторов [14,15]. При сравнении эффективности отдельных представителей класса ингибиторов протонной помпы I. Gralnek и соавт. (мета-анализ 10 исследований, n = 15316 пациентов) отметили, что у взрослых эзомепразол является наиболее эффективным средством, с применением которого связано дополнительное (в сравнении с другими препаратами этого класса) увеличение на 5% вероятности излечения от эрозивного эзофагита при 8-недельной терапии. Для достижения этого результата необходимо пролечить эзомепразолом (но не другим препаратом этого класса) всего 25 пациентов; следует добавить, что преимущество препарата было максимальным у пациентов с тяжелыми проявлениями заболевания [26]. Является ли эзомепразол настолько же эффективным, при сравнении с препаратами класса ингибиторов протонной помпы, у детей еще предстоит доказать. Вместе с тем для оптимизации назначения ингибиторов протонной помпы, в том числе и эзомепразола у детей, на сегодняшний момент может быть принят алгоритм, предложенный N. Talley и соавт. для случаев неэрозивной ГЭРБ, в соответствии с которым исчезновение изжоги на 5-7 день лечения позволяет с 85% точностью предсказать результаты 4-недельной терапии (чувствительность признака 55%, специфичность - 83%) [27]. Таким образом, эзомепразол является эффективным средством, официально зарегистрированным в России для лечения и профилактики рецидивов ГЭРБ у детей с 12-летнего возраста. Безопасность препарата подтверждена в рамках рандомизированных исследований и небольшом числе открытых исследований, проведенных в том числе и в России. На сегодняшний день знания о преимуществах применения ингибиторов протонной помпы базируются, главным образом, на результатах плацебо-контролируемых исследований взрослой популяции пациентов с ГЭРБ. Согласно их итогам эффективность ингибиторов протонной помпы превосходит таковую у антагонистов Н2-рецепторов и прокинетиков, а эзомепразол в ряду ингибиторов позволяет добиться максимального результата, особенно у пациентов с тяжелыми клиническим проявлениями болезни.

Литература

1. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Мананников И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эпидемиология, клинические аспекты, вопросы лечения // Справочник поликлинического врача. - 2005. - № 3. - С. 23-28.

2. Кислотозависимые состояния у детей / Под ред. В.А. Таболина. - М., 1999.

3. Chitkara D.K., Talley N.J., Weaver A.L. et al. Incidence of presentation of common functional gastrointestinal disorders in children from birth to 5 years: a cohort study // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2007.

- V. 5, № 2. - P. 186-191.

4. Лярская Н.В. Частота и распространенность неэрозивной и эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни удетей. Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России. - М., 2007.

5. El-Serag H.B., Gilger M., Carter J. et al. Childhood GERD is a risk factor for GERD in adolescents and young adults // Am. J. Gastroenterol. - 2004. - V. 99, № 5. - P. 806-812.

6. Canani R.B., Cirillo P., Roggero P. et al. Therapy with gastric acidity inhibitors increases the risk of acute gastroenteritis and community-acquired pneumonia in children // Pediatrics. - 2006. - V. 117, №5.- P. 817-820.

7. Gold B.D. Is gastroesophageal reflux disease really a life-long disease: do babies who regurgitate grow up to be adults with GERD complications? // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - № 101. - P. 641-644.

8. Youssef  N.N., Murphy T.G., Langseder A.L., Rosh J.R. Quality of life for children with functional abdominal pain: a comparison study of patients' and parents' perceptions // Pediatrics. - 2006. - V. 117, № 1. - P. 54-59.

9. Alaswad В., Toubas P.L., Grunow J.E. Environmental tobacco smoke exposure and gastroesophageal reflux in infants with apparent life-threatening events // J. Okla. State Med. Assoc. - 1996. - V. 89, № 7. - P. 233-237.

10. Kaltenbach Т., Crockett S., Gerson L.B. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach // Arch. Intern. Med. - 2006. - V. 166, № 9. - P. 965-971.

11. Rudolph CD., Mazur L.J., Liptak G.S. et al. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2001. - V. 32 (Suppl. 2). - P. 1-31.

12. Wendl В., Pfeiffer A., Peril C, Schmidt, Kaess H. Effect of decaf-feination of coffee or tea on gastro-oesophageal reflux // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1994. - V. 8, № 3. - P. 283-287.

13. Murphy D.W., Castell D.O. Chocolate and heartburn: evidence of increased esophageal acid exposure after chocolate ingestion // Am. J. Gastroenterol. - 1988. № 83. - P. 633-636.

14. Khan M., Santana J., Donnellan C, Preston C, Moayyedi P. Medical treatments in the short term management of reflux oesophagitis // Cochrane Database Syst. Rev. - 2007. - V. 18, № 2. - CD003244.

15. van Pinxteren В., Numans M.E., Bonis P.A., Lau J. Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006. V. 19, № 3. - CD002095.

16. Dalby-Payne J.R., Morris A.M., Craig J.С Meta-analysis of randomized controlled trials on the benefits and risks of using cisapride for the treatment of gastroesophageal reflux in children // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2003. - V. 18, № 2. - P. 196-202.

17. Hassall E., Kerr W., El-Serag H.B. Characteristics of children receiving proton pump inhibitors continuously for up to 11 years duration // J. Pediatr. - 2007. - V. 150, № 3. - P. 262-267.

18. Li J., Zhao J., Hamer-Maansson J.E., Andersson T. et al. Pharmacokinetic properties of esomeprazole in adolescent patients aged 12 to 17 years with symptoms of gastroesophageal reflux disease: A randomized, open-label study // Clin. Ther. - 2006. - V. 28, № 3. - R 419-427.

19. Gold B.D., Gunasekaran I, Tolia V. et al. Safety and symptom improvement with esomeprazole in adolescents with gastroesophageal reflux disease // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2007. - V. 45, № 5. - P. 520-529.

20. Lang L. FDA approves nexium for use in children ages 1-11 years // Gastroenterology. - 2008. - V. 134, № 5. - P. 1282.

21. Zhao J., Li J., Hamer-Maansson J.E. et al. Pharmacokinetic properties of esomeprazole in children aged 1 to 11 years with symptoms of gastroesophageal reflux disease: a randomized, open-label study// Clin. Ther. - 2006. - V. 28, № 11. - P. 1868-1876.

22. Omari T, Davidson G„ Bondarov P. et al. Pharmacokinetics and acid-suppressive effects of esomeprazole in infants 1-24 months old with symptoms of gastroesophageal reflux disease // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2007. - V. 45, № 5. - R 530-537.

23. Бзарова Т.М., Щербаков П.Л., Алексеева Е.И. и др. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей с юношеским артритом // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - Т. 6, №4.- С. 17-22.

24. Щербаков П.Л., Потапов А.С., Хавкин А.И. и др. Терапия кислотозависимых заболеваний органов пищеварения у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т. 4, № 1. - С. 94-97.

25. Звягин А.А., Щербаков П.Л., Почивалов А.В., Кашников В.В. Эзомепразол (нексиум) в лечении функциональной диспепсии у детей по данным суточного рН-мониторирования // Бюллетень сибирской медицины. - 2005. - № 2. - С. 23-26.

26. Gralnek I.M., Dulai G.S., Fennerty M.B., Spiegel B.M. Esomeprazole versus other proton pump inhibitors in erosive esophagitis: a meta-analysis of randomized clinical trials // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2006. - V. 4, № 12. - P. 1452-1458.

27. Talley N.J., Armstrong D., Junghard 0., Wiklund I. Predictors of treatment response in patients with non-erosive reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2006. - V. 24, № 2. - P. 371-376.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru