Инфекционные заболевания нижних дыхательных путей у детей

М. Литовкина

Осенью и зимой, в самый холодный период, примерно 90% населения успевают перенести острые респираторные заболевания (ОРЗ). Резко возрастает их частота и у детей, а предрасполагающими факторами являются дисфункции иммунной системы и анатомо-физиологические особенности респираторного тракта ребенка. В результате течение ОРЗ нередко осложняется инфекционными заболеваниями дыхательных путей.

Инфекционно-воспалительный процесс может быть локализован как в верхних, так и в нижних дыхательных путях. Возбудителями инфекций верхних дыхательных путей (ринитов, синуситов, аденоидитов, тонзиллитов, ларингитов) чаще всего являются респираторные вирусы (гриппа, парагриппа, аденовирусы и риновирусы, РС-вирус), стафилококки, стрептококки, микоплазмы, хламидии, грибы. В этиологии заболеваний нижних дыхательных путей (трахеитов, бронхитов, пневмоний) ведущую роль играют грамположительные кокки (45-55%).

Структура инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей у детей
Болезни органов дыхания диагностируются у 60% детей. Частой патологией являются острые и хронические бронхиты (воспаление бронхов с преимущественным поражением их слизистой). Острые бронхиты осложняют течение ОРЗ. Хронические бронхиты у детей могут быть первичными и вторичными. У детей развитию первичных хронических бронхитов способствуют: экссудативный диатез, рахит, перенесенные корь или коклюш, иммунодефицитные состояния, рецидивирующие ОРЗ, хронические заболевания носоглотки (риниты, синуситы, аденоидиты, тонзиллиты), респираторные аллергозы, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды (курение родителей, загрязнение воздуха).

Вторичный хронический бронхит сопутствует ряду хронических болезней легких (порокам развития бронхов и легких, муковисцидозу, синдромам цилиарной дискинезии, хронической аспирации пищи и др.).

Значительное место в структуре заболеваемости инфекциями нижних дыхательных путей у детей занимают пневмонии (острые инфекционные заболевания легочной паренхимы), в 80% случаев имеющие вирусно-бактериальную природу.

Они наиболее часто регистрируются у детей первого года жизни (20:1000 детей) и дошкольного возраста (40:1000 детей), являясь причиной высокой смертности детского населения даже в экономически развитых странах.

Клинические симптомы острых и хронических инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей у детей зависят от вида возбудителя, локализации воспалительного процесса, возраста ребенка, тяжести течения патологического процесса. Однако основным их проявлением является кашель.

Причины возникновения кашля
Причины кашля у детей разнообразны. У ребенка первого года жизни ими могут быть: внутриутробные инфекции, пороки развития трахеи и бронхов, респираторный дистресс-синдром, муковисцидоз, иммунодефицитные состояния, наличие табачного дыма в воздухе. Кашель у детей более старшего возраста возникает вследствие бронхиальной астмы, аспирации инородного тела, облитерирующего бронхиолита. Кашель - частый симптом у детей с пороками сердца, сопровождающимися развитием легочной гипертензии.

Но все-таки в большинстве случаев кашель у детей - обязательный и постоянный симптом инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей (бронхитов, пневмоний). При остром начале болезни он появляется в течение первых 48 часов.

Мучительный кашель серьезно ухудшает самочувствие пациентов. Но, оказывается, кашель - это прежде всего универсальный защитный механизм, способствующий очищению дыхательных путей от болезнетворных микроорганизмов и инородных тел; восстановлению их проходимости.

При инфекционных заболеваниях дыхательных путей цель эта недостижима, т.к. нарушаются реологические параметры бронхиального секрета (мокроты) и появляются препятствия для его эвакуации (мукоцилиарного транспорта). Действительно в условиях воспаления продукция бронхиального секрета усилена, а его свойства существенно изменяются: повышается вязкость, снижаются эластичность и текучесть. Поэтому в условиях воспаления замедляется эвакуация бронхиального секрета, снижаются его бактерицидные свойства за счет уменьшения содержания в нем секреторного иммуноглобулина А. В результате местная иммунная защита респираторного тракта угнетается, что создает благоприятные условия для дальнейшего размножения патогенных микроорганизмов. Застой бронхиального содержимого ведет к снижению дренажной функции бронхов, появлению бронхиальной обструкции. Все эти факторы способствуют хронизации патологического процесса.

Важную роль в регуляции мукоцилиарного транспорта и реологических параметров бронхолегочного секрета играет легочный сурфактант. Он представляет собой сложное вещество липидно-белково-углеводной природы, которое выстилает в виде пленки внутреннюю поверхность альвеол легких, поддерживая их стабильность и растяжимость в процессе дыхания.

У ребенка вследствие функциональной незрелости сурфактантной и мукоцилиарной систем легко возникает отек бронхов, а инфекционные заболевания дыхательных путей протекают тяжело и длительно.

Таким образом, кашель, бактерицидные свойства бронхолегочного секрета, мукоцилиарный транспорт, сурфактант в норме должны обеспечивать санацию респираторного тракта от болезнетворных бактерий. Но в условиях инфекционно-воспалительного процесса этого не происходит. Кашель, который должен способствовать очищению трахеи и бронхов от обильного количества вязкой мокроты, является непродуктивным.

Лечение инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей у детей
Лечение острых и хронических инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей назначается только врачом. При острых бронхитах применяются жаропонижающие, антигистаминные, антибактериальные препараты. При нормализации температуры - массаж грудной клетки.

В ходе терапии хронических бронхитов в период обострения помимо назначения антимикробных препаратов проводятся мероприятия, направленные на профилактику обострений заболевания: позиционный дренаж и вибрационный массаж грудной клетки, лечебная физкультура, санаторное лечение, а в дальнейшем - длительное диспансерное наблюдение.

Ребенок с пневмонией подлежит обязательной госпитализации.

Профилактике острых и хронических инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей способствуют также: рациональный режим дня и сбалансированное питание, иммуномодулирующая терапия, применение витаминов, санация очагов хронической инфекции.

Но в любом случае в комплексное лечение детей с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей включаются препараты, способствующие снижению вязкости и эластичности мокроты, улучшающие ее эвакуацию. Ведь основным показанием для их назначения является сухой мучительный или выраженный кашель, сопровождающийся выделением вязкой слизистой или слизисто-гнойной мокроты, а их основное действие в конечном счете направлено на повышение его эффективности.

В настоящее время существует две основные группы таких препаратов: стимулирующие отхаркивание (секретомоторные) и муколитические (бронхосекретолитические). К первой группе относят лекарственные средства рефлекторного (препараты на основе термопсиса, истода, алтея; натрия бензоат, терпингидрат) и резорбтивного (йодид натрия и калия, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и др.) действия. Они стимулируют рецепторы слизистых оболочек бронхиальных путей, вызывают усиление секреции и разжижение мокроты, ускоряют ее механическое продвижение по респираторному тракту, усиливают моторную функцию бронхов. Однако эти препараты имеют и ряд недостатков. Действие их непродолжительное; в связи с этим возникает необходимость их частого приема; а при повышении разовой дозы высок риск возникновения тошноты и рвоты. Кроме того, при применении препаратов резорбтивного действия (которые к тому же часто неприятны на вкус) значительно возрастает продукция бронхиального секрета, что может приводить (в основном у маленьких детей) к нарушению дренажной функции легких и реинфицированию.

Поэтому препараты 2-й группы (муколитики) являются наиболее оптимальным способом повышения эффективности кашля у детей за счет изменения реологических свойств мокроты и усиления мукоцилиарного транспорта. У детей муколитики применяются при инфекционных заболеваниях нижних отделов респираторного тракта: острых (бронхиты, пневмонии) и хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания). Муколитики назначаются также при инфекциях верхних дыхательных путей, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы).

В качестве муколитиков применяются протеолитические ферменты и ряд синтетических лекарственных средств, из которых наиболее эффективными и безопасными являются препараты, содержащие в своем составе Амброксола гидрохлорид. Он обладает целым рядом ценных преимуществ, делающих его незаменимым в комплексной терапии детей с инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей.

Амброксола гидрохлорид является активным метаболитом бромгексина - синтетического производного алкалоида вазицина. Это - эффективное муколитическое средство с выраженным отхаркивающим действием. Амброксола гидрохлорид нормализует реологические свойства мокроты, уменьшая ее вязкость и способность к адгезии. Это достигается благодаря способности препарата улучшать соотношение слизистого и серозного компонентов мокроты, усиливая выработку ферментов, разжижающих ее. Функция желез слизистой оболочки бронхов при этом нормализуется.

Амброксола гидрохлорид опосредованно улучшает мукоцилиарный транспорт за счет увеличения содержания сурфактанта в легких. Стимулируя движение ресничек эпителия бронхов, он также способствует эвакуации мокроты.

Амброксола гидрохлорид повышает местный иммунитет в дыхательных путях, усиливая продукцию секреторного IgА. У препарата имеется противоотечное действие; он не вызывает бронхоспазм.

Амброксола гидрохлорид при одновременном назначении с антибиотиками (бета-лактамными, макролидами и цефалоспоринами) увеличивает их концентрацию в альвеолах и бронхиальном секрете, сокращая продолжительность и повышая эффективность проводимой антибактериальной терапии.

Амброксола гидрохлорид выпускается в различных лекарственных формах: в виде таблеток, сиропа, растворов для приема внутрь и для ингаляций. Это очень важно, т.к., комбинируя их, можно существенно повысить эффективность муколитической терапии.

При ингаляционном введении препарата его лечебный эффект развивается уже через 30 мин. и сохраняется в течение 6-12 час. Максимальное терапевтическое действие регистрируется на 2-3-й день после начала применения Амброксола гидрохлорида. Обычно в течение дня достаточно 2-3-кратного приема препарата. Длительность терапии составляет, как правило, от 1 до 3-4 недель.

Амброксола гидрохлорид хорошо переносится пациентами, поэтому его можно применять у детей любого возраста, даже у новорожденных.

Таким образом, лечение инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей у детей требует индивидуального подхода и должно быть комплексным. В состав его обязательно должны входить препараты, способствующие улучшению реологических свойств бронхиального секрета и ускорению его эвакуации. В результате повышается эффективность кашля, являющаяся непременным условием восстановления барьерной, иммунной и очистительной функций респираторного тракта, нарушенных в условиях воспалительного процесса.

Статья опубликована в газете "Фармацевтический вестник"