Инфузионная терапия и парентеральная поддержка у больных с двумя вариантами неонатального сепсиса и пневмонией

Иванов Д.О.
Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия, Санкт-Петербург, Россия

Целью данного фрагмента комплексного исследования являлась оценка проведения инфузионной терапии и парентерального питания у новорожденных детей при двух вариантах неонатального сепсиса и пневмонии.

Материалы и методы: обследовано 199 детей, из них 137 человек, заболевших неонатальным сепсисом, а 62 ребенка - пневмонией. Все дети, заболевшие пневмонией, родились в срок, а дети с сепсисом по сроку гестации представляли гетерогенную группу. При этом 53 ребенка были с гипоэргическим вариантом (вариант А) (31 – доношенный, а 22 – со сроком гестации 32-36 недель), а 84 – с гиперэргическим вариантом (вариант Б) (55 – родившихся в срок, а 29 – на сроке гестации 32-36 недель). Все дети обследованы в динамике патологического процесса. Все дети находились на отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ№1 г. Санкт-Петербурга в крайне тяжелом состоянии.

Все дети получали инфузионную терапию. При проведении инфузионной терапии руководствовались следующими принципами (Э.К.Цыбулькин, 1998):

Объем жидкости является основным фактором, определяющим функциональную адекватность инфузионной терапии.

Необходимость постепенности (поэтапности) увеличения нагрузки и введения в состав инфузионной программы новых компонентов с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек или ее восстановления при патологических состояниях.

Необходимость проведения клинико-лабораторного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы.

Базовым раствором при проведении инфузионной терапии был 10% раствор глюкозы. При выборе концентрации раствора глюкозы обязательно учитывалась осмолярность плазмы крови больного, так как изотоническим является только 5% раствор (осмолярность=300,6± 1,6). У части детей мы проконтролировали осмолярность вводимых препаратов.

Результаты работы показали, что осмолярность применяемых растворов нередко колебалась от 330 до 780 мосмоль/л, то есть большинство растворов, применяемых для инфузионной терапии, являются гиперосмолярными, что согласуется с точкой зрения Шабалова Н.П. (1995). Эти исследования еще раз убедили нас, что осмолярность, как плазмы крови детей, находящихся в критическом состоянии, так и осмолярность растворов, применяемых при проведении инфузионной терапии у больных, требует постоянного лабораторного контроля и коррекции при необходимости.

У детей с гипогликемиями применяли только 12,5-15% раствор глюкозы с максимальной скоростью 10 мл/кг/час.

При гипергликемиях ограничивали темп введения глюкозы до 0,3 г/кг/час, а при стойких гипергликемиях (³ 12 ммоль/л) вводили инсулин (0,1 ЕД/кг в час).

При проведении инфузионной терапии, а у части детей и парентерального питания, проводили строгий учет количества введенной жидкости и диуреза. При расчете потребностей новорожденных в жидкости исходили из следующих представлений о необходимых количествах жидкости (см. таблицу 1)

Необходимо учесть, что приведенные количества жидкости являются достаточно условными, потому что отражают физиологическую потребность, предполагая, что у детей нормальный эффективный ОЦК, АД, ЦВД, проницаемость сосудистой стенки, осмолярность и т.д. У детей с сепсисом, имеющих нарушение всех вышеперечисленных показателей, чаще всего потребности в жидкости определяются состоянием гемодинамики у конкретного больного. Иногда, по нашим наблюдениям, для стабилизации гемодинамики требуются гораздо большие объемы жидкости (200-300 мл/кг/сутки), по крайней мере, на короткий промежуток времени (1-2 суток).

Таблица 1. Потребности в жидкости при проведении инфузионной терапии у детей, обследованных групп ( ³ 32 недель гестации).

Коррекцию по кальцию начинали проводить с первых суток жизни, из расчета физиологической потребности у доношенных - 100 мг/кг/сут 10% раствором кальция хлорида.

При лечении гиперкальцемии применяли мочегонные (фуросимид 2-3 мг/кг каждые 6 часов в течение 2-3 дней).

Коррекцию по магнию проводили со времени поступления ребенка на наше отделение, из расчета 0,2 мл/кг 25% раствором магния сульфата.

Коррекцию по натрию начинали с конца вторых суток жизни, исходя из физиологической потребности (3-4 ммоль/кг) 10% раствором натрия хлорида.

Коррекцию по калию проводили с конца третьих, начала четвертых суток жизни, исходя из физиологической потребности 2 ммоль/кг, 7,5% раствором калия хлорида. При гиперкалиемии, ограничивали поступление калия, а также добавляли в базовый раствор глюкозы инсулин для увеличения поступления калия в клетки и связывания его с синтезирующимся гликогеном. Одновременно назначали 10% раствор кальция глюконата для ликвидации токсического влияния калия на миокард.

Длительность инфузионной терапии у доношенных (см.таблицу 2) составляла от 8 до 34,3 дней при гипоэргическом варианте, в среднем 22,1 суток и от 6 до 21,2 суток при гиперэргическом варианте, в среднем 15,5 суток. У недоношенных детей, независимо от варианта, длительность инфузионной терапии была большей.

Таблица 2. Длительность инфузионной терапии у детей, перенесших инфекционно- септический процесс в неонатальном периоде.

При проведении, как энтерального, так и парентерального питания у детей стремились достичь калорийной потребности (130-140 ккал/кг/сутки), а у детей с синдромом короткой кишки и бронхолегочной дисплазией, исходили из потребности 160-170 ккал/кг/сутки.

Энтеральное питание стремились ввести максимально рано, начиная со 2-3 суток жизни. Абсолютными противопоказаниями для назначения энтерального питания, и, соответственно, показаниями для проведения полного парентерального питания были:

- хирургическая патология желудочно-кишечного тракта,

-подозрение на ЯНЭК,

- проведение высокочастотной вентиляции или назначении для синхронизации с аппаратом ИВЛ миорелаксантов,

- непериносимость пищи (остаток желудочного содержимого перед следующим кормлением, превышающим 20% объема предыдущего кормления, постоянные рвоты и срыгивания, растяжение живота, присутствие в стуле крови или моно- и дисахаридов).

Относительным показанием для проведения парентерального питания была невозможность с начала – середины второй недели жизни энтеральным путем обеспечить калорийные потребности более 80-90 ккал/кг/сутки.

Аминокислоты, при проведении парентерального питания, начинали вводить, начиная с 4-10 суток жизни, достигая 2,5-3,0 г/кг белка в течение 6-12 дней под контролем КОС и уровня белка в плазме крови. Если у ребенка отмечалось усиление метаболического ацидоза, особенно при нахождении на ИВЛ, при введении аминокислот, то их отменяли.

Жировые эмульсии начинали вводить с конца второй – начала третьей недели жизни у детей без выраженной дыхательной недостаточности, начиная с 0,5 г/кг и доводя до 3,0 г/кг. Абсолютными противопоказаниями для применения внутривенных липидов являлись:

1 -"критический" уровень непрямого билирубина (липиды конкурируют с билирубином за альбуминовые связи);

2 -гиперлипидемия.

Относительными противопоказаниями для применения внутривенных липидов являлись:

-печеночная недостаточность, болезни почек, декомпенсированная легочная недостаточность (особенно легочная гипертензия), тяжелые тромбоцитопения и нарушения гемокоагуляции.

-грибковый сепсис.

Все дети, находившиеся на полном парентеральном питании, обязательно получали препараты витамина К (викасол) 1мг/кг каждые 5-7 дней. Также им в терапию добавляли другие витамины (А, Е, В1, В2, В6, В12 и др.) и микроэлементы (цинк, медь, марганец, хром и др.) в виде стандартных наборов растворимых педиатрических поливитаминов и микроэлементов.

При проведении инфузионной терапии и парентерального питания для уменьшения возможности тромбирования катетеров в глюкозо-солевые растворы добавляли гепарин из расчета 0,1 ЕД на 1,0 мл, вводимой жидкости, если скорость инфузии была больше 2 мл/час и 0,5 ЕД на 1,0 мл раствора, если скорость инфузии была меньше 2 мл/час. В жировые эмульсии добавляли 1 ЕД гепарина на 1,0 мл раствора. Все инфузии, кроме переливания эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы, осуществляли во внутривенные линии, проводя их под рентгеноконтролем в центральную вену.