Рефлекс с большой грудной мышцы у детей первых месяцев жизни

Мельников А.И.
Невролог Детской поликлиники №2, г.Волжский Волгоградской области

Профессор О.И.Маслова характеризует современный этап развития детской неврологии как «нейрональный», так как современные научные достижения в молекулярной биологии, биохимии, биофизике клетки позволили подойти непосредственно к изучению процессов, происходящих в нейронах, совершенствуются методы нейровизуализации, на новый диагностический уровень выходят биохимические исследования[1]. Но существуют и клинические методы, которые могут служить раннему неврологическому диагнозу[2]. Одним из таких методов является исследование и оценка рефлексов у детей первых месяцев жизни.

Рефлекс это реакция организма на раздражение, осуществляемая с участием нервной системы [3]. «Сухожильный рефлекс – физиологический рефлекс: сокращение мышцы при механическом раздражении её сухожилия, например при ударе молоточком»[4]. На значение в диагностике перинатальной патологии ЦНС сухожильных рефлексов указывают многие авторы. Так, Г.Г.Шанько, описывая клинику гипоксической энцефалопатии, указывает на изменения периостальных рефлексов [5]. Е.С. Бондаренко, В.П.Зыков так же в характеристике синдромов гипоксической энцефалопатии указывают на повышение или угнетение сухожильных рефлексов[6]. А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов, рекомендует оценивать периостальные (сухожильные, глубокие) рефлексы с учетом других показателей и указывают на их снижение или угнетение вследствие различных причин и сообщают, что наиболее регулярно вызываются коленные рефлексы, и в минимальный объем исследования новорожденного можно включить изучение ахилловых, бицепитальных и карпорадиальных рефлексов [7]. Описывая двигательные расстройства, В.П.Зыков указывает на низкие рефлексы или гиперрефлексию при двигательных нарушениях восстановительного периода перинатальных поражений ЦНС. [8]

При исследовании новорожденных и детей первых месяцев жизни было обращено внимание на однотипный двигательный эффект при ударе молоточком по латеральной части большой грудной мышцы.

Ответная реакция заключалась в движении руки в сагиттальном направлении и часто в сочетании со сгибанием в локтевом суставе. По современным понятиям именно в ответ на растяжение мышцы возникает рефлекс. Удлинение мышечного волокна на несколько микрон достаточно для его вызывания [9]. Поэтому, есть основание сделать заключение, что подобный ответ со стороны большой грудной мышцы в ответ на удар молоточком по ней является рефлексом.

Таким образом, обнаружен ранее неизвестный сухожильный рефлекс детей первых месяцев жизни. Патент на изобретение № 2375956.
Методика исследования рефлекса следующая: рефлекс с большой грудной мышцы вызывается ударом молоточка по латеральной её части, ближе к плечевой кости, т.е. ближе к сухожилию этой мышцы. В ответ происходит движение руки в сагиттальном направлении, обычно небольшой амплитуды, часто в сочетании со сгибанием в локтевом суставе. При этом желательно, чтобы руки ребенка находились по возможности разведенными в стороны. Рефлекс с большой грудной мышцы лучше вызывается при соблюдении рекомендаций по соблюдению условий осмотра новорожденного (окружающяя температура, время после кормления, состояние, в котором находится новорожденный), которые дают А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов [7].

Очевидно, что дуга рефлекса замыкается через nn. pectorales medialis et lateralis и сегменты спинного мозга C5-Th1, соответственно сегментарной иннервации большой грудной мышцы, которая приводит руку в сагиттальном направлении при горизонтальном её положении [10]. Надо заметить, что ударяя по латеральной части большой грудной мышцы, производим воздействие и на длинную и короткую головки двуглавой мышцы плеча, их сухожилия, которые иннервируются n.musculocutaneus, соответствующие сегментам С5-С6 спинного мозга. Тем самым одновременно вызываем рефлекс с двуглавой мышцы плеча – бицепс-рефлекс, только не с дистальной её части, а с проксимальной. Важно обратить внимание на то обстоятельство, что большая грудная мышца, анатомически относится к области груди, и является единственной мышцей среди мышц, участвующих в осуществлении движений верхней конечности, которая соответствует сегментарной иннервации пяти сегментам спинного мозга [10].

Всем остальным мышцам, участвующим в осуществлении движений руки соответствуют один или два сегмента, кроме мышц, участвующих в сгибании пальцев кисти в межфаланговых суставах – их сегментарная иннервация соответсвует трем сегментам [9]. Действительно, большая грудная мышца прикрепляется с одной стороны к плечевой кости, с другой – к ключице, грудине, хрящам II-VII ребер и передней стенки влагалища прямой мышцы живота – то есть она задействует достаточно большую анатомическую область [10]. Эта особенность сегментарной иннервации большой грудной мышцы придает большое диагностическое значение исследованию рефлекса с этой мышцы.

Был так же отмечен еще один очень важный факт. При исследовании рефлекса с большой грудной мышцы одновременно с рефлекторной реакцией с одной стороны во многих случаях наблюдался перекрестный ответ с другой стороны. Такая перекрестная реакция может происходить только через сегменты спинного мозга. Это подтверждает рефлекторную природу предлагаемого на обсуждение феномена.

Материалы и методы. Мною осмотрено всего 232 ребенка 1 месячного возраста. Из них 124 ребенка, у которых на основании анамнеза, данных НСГ и неврологического статуса не выявлено заболеваний ЦНС. В группе детей в количестве 108 на основании анамнеза, данных НСГ и неврологического осмотра было выявлено перинатальное поражение ЦНС с преобладанием двигательных расстройств, чаще в форме гипотонического синдрома. В этой группе при проведении НСГ часто встречалось расширение ликворосодержащих пространств легкой степени, но структурных нарушений выявлено не было.

Из группы здоровых (124 ребенка) рефлекс с большой грудной мышцы был выражен в разной степени у 114 детей (92%). В группе детей с перинатальным поражением ЦНС (108 детей) рефлекс с большой грудной мышцы вызывался у 78 детей (72%) - меньше, чем в группе здоровых, и рефлекс здесь был чаще слабо выраженным или повышенным.

Детей 3-х месячного возраста осмотрено всего 211. Из них 107 детей - это группа здоровых, у которых на основании анамнеза, неврологического статуса и данных НСГ не выявлено поражения ЦНС.

В группе из 104 детей в анамнезе были указания на перенесенную церебральную ишемию 1-2 степени, НСГ – структурных нарушений не выявлено, при неврологическом осмотре выявлялись двигательные расстройства, чаще в форме гипотонического синдрома.

В группе здоровых детей рефлекс с большой грудной мышцы вызывался у 93 детей (86,6% – против 92% у детей 1 месячного возраста). В группе детей с перинатальным поражением ЦНС рефлекс с большой грудной мышцы вызывался у 67 детей (64% - меньше на 12%, чем в группе детей месячного возраста).

Выводы. Рефлекс с большой грудной мышцы вызывается у большинства здоровых детей первых трех месяцев жизни и следовательно является физиологическим для здоровых детей; при перинатальном поражении ЦНС рефлекс с большой грудной мышцы в большинстве случаев сохранен и не может достоверно указывать на поражение нервной системы, однако по степени выраженности рефлекса можно оценивать функциональное состояние ЦНС.

Исследование отдельных случаев на практике выявило, что рефлекс с большой грудной мышцы вызывается у здоровых детей более старшего возраста – в 6 месяцев и в год, при исследовании ребенка в положении сидя при отведенной всторону до горизонтального уровня руке.
Пример из практики. Ребенок 1-месячного возраста, в анамнезе – находился в ОПН с диагнозом «Церебральная ишемия, синдром двигательных нарушений». При осмотре в поликлинике неврологом у ребенка выраженная мышечная гипотония, на этом фоне рефлекс с большой грудной мышцы повышен и вызывается с выраженным перекрестом, то есть рефлекторный ответ наблюдался и с противоположной стороны. Обращает на себя внимание, что коленный рефлекс так же повышен и то же с отчетливым перекрестом. Этот пример подтверждает тот факт, на который указывает В.П.Зыков, что особенностью двигательных расстройств у детей грудного возраста являются гипотонические синдромы при центральных парезах [8].

В связи с данным примером, можно сделать ещё одно замечание. Из известных сухожильно-периостальных рефлексов только один коленный рефлекс может дать перекрестный рефлекторный ответ. Теперь, в связи с обнаружением рефлекса с большой грудной мышцы, таких рефлексов существует два. А как известно, перекрестный рефлекс – свидетельство патологии пирамидного пути.
Таким образом, рефлекс с большой грудной мышцы дополняет методику неврологического обследования детей первых месяцев жизни, помогает оценить функциональное состояние ЦНС, способствует топической диагностке, расширяет представление о физиологии новорожденных и грудных детей.

Список использованных источников

1. Проблемы неврологии в педиатрии, профессор О.И.Маслова, Актовая речь на торжественном собрании, посвященном 77 годовщине со дня основания Института педиатрии, РАМН, Научный центр здоровья детей НИИ педиатрии, 1999 г.
2. А.Ю.Ратнер, С.В. Бондарчук. Топическое значение безусловных рефлексов новорожденных, изд. Казанского университета, 1992.
3. «Энциклопедия детского невролога» под ред. проф. Г.Г.Шанько, Минск, «Беларуская энцыклопедыя», 1993 г., стр. 408.
4. Энциклопедический словарь медицинских терминов, Москва, изд. «Советская энциклопедия», 1982 г., том 3, стр. 48.
5. «Неврология детского возраста» под общей редакцией Г.Г.Шанько, Е.С.Бондаренко, Минск, «Вышейшая школа», 1990, стр. 77.
6. Е.С. Бондаренко, В.П.Зыков Перинатальная гипоксическая энцефалопатия, Русский медицинский журнал, 16 февраля 1999 г, том 7, № 4.
7. А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов, Гипоксически-Ишемическая Энцефалопатия новорожденных - СПб: Питер, 2001, стр. 47-49, стр.49, стр. 38-40.
8. В.П.Зыков, Синдром двигательных расстройств восстановительного периода перинатальных поражений нервной системы, Русский медицинский журнал, 10 января 2006 г, том 14, №1, стр. 76-79.
9. А.А.Скоромец, Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Ленинград «Медицина», 1989, стр.21-22, стр.52-53.
10. Р.Д.Синельников, Атлас анатомии человека, Москва, «Медицина», 1978 г., том 1, стр. 310-318

Статья опубликована в журнале «Врач-аспирант» №5 (26), 2008 г.