Современные подходы к психофармакотерапии тревожных расстройств

Елена Владимировна Колюцкая
Докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник Научного центра психического здоровья РАМН

Тревожные (тревожно-фобические) расстройства являются одним из распространенных вариантов пограничной психической патологии. О современных принципах фармакотерапевтической коррекции этих состояний рассказывает докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник Научного центра психического здоровья РАМН Елена Владимировна КОЛЮЦКАЯ.

По данным эпидемиологических исследований, распространенность на протяжении жизни тревожных расстройств (панического расстройства, агорафобии, социальной фобии) в среднем составляет 1,5%.

Тревожным расстройствам присуща сложная психопатологическая структура, включающая как острые проявления тревоги (панические приступы, представленные вегетативными пароксизмами, сопровождающимися выраженным страхом смерти), так и “избегающее поведение” (стремление избегать ситуаций, чреватых повторением панического приступа). Большинство тревожных расстройств характеризуется хроническим течением именно за счет формирования выраженного “избегающего поведения”. В случаях агорафобии это страх самостоятельного передвижения, основанный на избегании ситуаций, когда больной может остаться без помощи, в случаях социальных фобий – избегание тех или иных социальных контактов. Хронические тревожные расстройства приводят к выраженной социальной дезадаптации пациентов вплоть до стойкой потери трудоспособности.

Особенность динамики тревожных расстройств — тенденция к хроническому течению и рецидивированию, что во многом обусловливает сложности в их терапии.

Традиционный терапевтический подход, опирающийся на преимущественное использование анксиолитиков (производных бензодиазепина), оказывается оправданным лишь в случаях, когда в клинической картине преобладают острые тревожные нарушения (например, неосложненные панические приступы).

При наличии стойких фобических расстройств (агорафобии, социальных фобий) монотерапия анксиолитиками, как правило, малоэффективна.

С середины XX в. в лечении тревожных расстройств все чаще используются антидепрессанты. Как показали многочисленные исследования, применение классических (трициклических) антидепрессантов (амитриптилина, имипрамина, кломипрамина) дает более выраженный и стойкий клинический эффект.

Однако данный вариант терапии сопряжен с большим количеством сложностей. Необходимость использования высоких доз трициклических антидепрессантов в течение длительных курсов лечения (от полугода и выше) во многом лимитируется профилем побочных эффектов данных препаратов. Такие нежелательные явления, как седация, ослабление концентрации внимания, снижение скорости реакции, приводят к определенным затруднениям в социальной и профессиональной сферах (учеба и другая интеллектуальная деятельность, работа, требующая быстроты и точности действий, в т.ч. управление автомобилем). Данные обстоятельства обусловливают высокий риск несоблюдения больными предписанного режима терапии вплоть до отказа от приема препаратов.

Более того, адекватное использование трициклических антидепрессантов невозможно у пациентов с рядом сопутствующих соматических заболеваний (выраженная сердечно-сосудистая патология, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, открытоугольная глаукома). В результате антидепрессанты применяются либо в заведомо неэффективных дозах, либо в рамках коротких курсов, что неизменно приводит к низкому терапевтическому ответу и риску рецидивирования тревожных расстройств.

Антидепрессанты следующих поколений, в силу своей большей безопасности, оказались более адекватными задаче лечения тревожных расстройств. В настоящее время наиболее часто применяются препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, сертралин).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при равной с трициклическими антидепрессантами эффективности в отношении тревожных расстройств обладают значительно более благоприятным спектром побочных эффектов.

К настоящему времени клинически доказано, что длительный прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не приводит к существенному изменению в социальной активности пациентов и не требует профессиональных ограничений. Препараты этой группы зарекомендовали себя как достоверно более безопасные у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями.

На сегодняшний день селективные ингибиторы обратного захвата серотонина являются препаратами первого ряда в терапии тревожных расстройств. Они используются как в рамках монотерапии, так и в комбинации с другими медикаментами.

При лечении панического расстройства наиболее распространено сочетанное применение антидепрессантов и анксиолитиков. Последние назначаются короткими (не более двух недель) курсами с целью купирования панических приступов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина используются длительно – не менее полугода. Следует отметить, что суточные дозировки антидепрессанта значительно превышают дозы, используемые для купирования депрессивных расстройств. Например, если средняя доза пароксетина при лечении депрессий составляет 20-40 мг/сут., то в случаях панического расстройства препарат используется в дозировке 40-60 мг/сут. (данного режима дозирования придерживаются и при использовании циталопрама и флуоксетина). Для предотвращения рецидивов панического расстройства (в случаях его хронического течения) проводится поддерживающая терапия сниженными (обычно в два раза) дозами используемого ранее препарата.

Психофармакотерапия агорафобии и социальных фобий (с учетом их преимущественно хронического течения) строится с использованием высоких доз селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (до 80 мг/сут. при применении пароксетина, циталопрама и флуоксетина) в течение длительного времени; в случаях выраженного “избегающего поведения” показан многолетний прием антидепрессанта. При установленной терапевтической резистентности наиболее эффективна комбинированная терапия с включением в лекарственную схему нейролептиков. При его выборе также уместно учитывать безопасность применения: типичные нейролептики используются в низких дозах, атипичные – в средних.

Следует отметить, что в ряду селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не все препараты демонстрируют равную эффективность по отношению к тревожным расстройствам. Так, антидепрессанты с выраженным стимулирующим действием (например, флуоксетин) в некоторых случаях могут усиливать выраженность острых тревожных расстройств (на первых неделях терапии иногда наблюдается обострение проявлений панического расстройства). Исходя из этого, наиболее оптимальны в применении препараты сбалансированного действия, к числу которых относится пароксетин. Многолетний опыт использования этого препарата показал его высокую противотревожную активность даже в случаях, когда в клинической картине регистрируются частые и интенсивные панические приступы.

Таким образом, современные подходы к лечению тревожных расстройств вне зависимости от конкретных терапевтических стратегий (моно- либо комбинированная терапия) строятся с учетом приоритетного использования антидепрессантов, обладающих выраженной противотревожной активностью и максимально безопасных в применении.

Статья опубликована в журналеФармацевтический вестник