Терапевтическая эффективность Лазолвана® (амброксола) в лечении хронических заболеваний легких у детей

И.К. Волков

Лекарственные средства, снижающие вязкость мокроты и улучшающие ее реологические свойства, являются важным компонентом лечения детей с респираторными заболеваниями. Основным показанием для назначения этих препаратов является наличие сухого мучительного кашля или интенсивного кашля, сопровождаемого вязкой слизистой или гнойной мокротой.

Такие симптомы могут наблюдаться при различных формах заболеваний респираторной системы (как острых, так и хронических). Выбор препарата определяется нозологической формой заболевания, но, в первую очередь, видом бронхиального секрета и возрастом больного. Известно, что муколитические препараты обладают различными механизмами действия и могут влиять как на отдельные компоненты мокроты, так и на синтез жидкой фазы секрета. Наиболее широко в настоящее время используются лекарственные средства, содержащие амброксол ( ambroxol ). Амброксол гидрохлорид разжижает мокроту за счет стимуляции серозных клеток желез слизистой оболочки бронхов, нормализуя соотношение слизистого и серозного компонентов мокроты, стимулирует выработку ферментов, расщепляющих связи между мукополисахаридами мокроты, таким образом, нормализуя реологические параметры мокроты, уменьшая ее вязкость и адгезивные свойства [1,2]. Препарат непосредственно стимулирует движение ресничек эпителия бронхов и препятствует их слипанию, способствуя эвакуации мокроты. Благодаря увеличению продукции сурфактанта амброксол (Лазолван ® ) оказывает противовоспалительное действие, он также обладает антиоксидантными свойствами и повышает местный иммунитет [3,4]. При ингаляционном введении терапевтический эффект препарата развивается через 30 минут и сохраняется в течение 6–12 часов.

Максимальный эффект отмечается на 2–3 сутки приема препарата [2,3]. В данном исследовании представлены результаты оценки эффективности препарата Лазолван ® (амброксол, фармацевтическая компания «Boehringer Ingelheim Pharma GmbH») у детей с заболеваниями легких.

Лазолван использован при лечении 86 больных (40 мальчиков и 46 девочек) с хроническими заболеваниями легких в возрасте от 5 до 15 лет. Сведения о диагнозах больных представленыв таблице 1. Больные получали лечение в отделении пульмонологии НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва. В данной группе больных Лазолван использовался в виде ингаляций через небулайзер. Препарат назначался детям до 6 лет по 2 мл раствора на ингаляцию 2 раза в день. Детям старше 6 лет – 2–3 мл раствора на ингаляцию 2–3 раза в день. Перед ингаляцией раствор Лазолвана смешивали с физиологическим раствором в пропорции 1:1. Для ингаляции использовался раствор Лазолвана с содержанием амброксола гидрохлорида 15 мг в 2 мл, выпускаемый во флаконах по 100 мл. Больным было рекомендовано соблюдать технику ингаляции, т.е. не форсировать дыхание и избегать глубокого дыхания в том случае, если ингаляция препарата вызывала эпизод кашля. Длительность курса терапии составляла 8–12 дней. Лазолван являлся частью комплексной терапии, применявшейся у больных и включавшей антибиотики и лечебную гимнастику.

Среди больных, получавших лечение Лазолваном, были дети с врожденными пороками развития легких (14 – с гипоплазией части легкого, 10 – с врожденными пороками развития бронхов по типу бронхомаляции); 6 – с синдромом Картагенера (обратное расположение внутренних органов, хронический бронхит с бронхоэктазами и хронический синусит, возникшие вследствие дисфункции цилиарного эпителия), у 10 детей диагностирована хроническая пневмония, т.е. локальный пневмосклероз, охватывающий 3–5 сегментов легкого с деформацией бронхов в виде бронхоэктазов. 10 больных получали лечение в стационаре по поводу обострения рецидивирующего бронхита. У 10 детей выявлен хронический бронхит, сформировавшийся у 8 пациентов в послеоперационном периоде после удаления части легкого по–поводу хронической пневмонии или гипоплазии части легкого. У 2 детей хронический бронхит возник на фоне хронической микроаспирации пищи.

Диагноз экзогенного аллергического альвеолита (6 детей) устанавливался на основании характерной клинической картины заболевания и доказанного контакта с органической пылью. Бронхиальная астма диагностирована у 20 детей. Большинство этих больных находились либо в приступном или постприступном периоде, и у них сохранялисьпризнаки бронхоспазма. У 6 пациентов имелось сочетание бронхиальной астмы и хронической пневмонии. В целом все больные, получавшие Лазолван, находились в периоде обострения заболевания, которое сопровождалось интенсивным кашлем с вязкой мокротой, что являлось основанием для назначения препарата. Исследование функции внешнего дыхания проводилось методом компьютерной флоуметрии (кривая поток–объем) у детей старше 5 лет, степень вентиляционных нарушений оценивали по показателю ОФВ1 в соответствии с критериями, разработанными И.С. Ширяевой, О.Ф. Лукиной [5] в лаборатории функциональной диагностики НЦЗД РАМН.

Результаты исследования показали, что ингаляции Лазолвана хорошо переносятся больными. Длительность ингаляции обычно составляет 5–7 минут, что приемлемо для детей даже младшего возраста. У 8 больных отмечались эпизоды интенсивного кашля во время ингаляции. После рекомендации сделать паузу во время ингаляции лекарственного средства и снизить глубину дыхания ингаляция была продолжена. Клинические наблюдения показывают, что на фоне лечения Лазолваном интенсивность кашля снижается, облегчается откашливание мокроты как у больных с распространенными поражениями легких и гнойным эндобронхитом, так и у детей с другими формами заболеваний легких. У больных со слизисто–гнойной и гнойной мокротой (врожденные пороки развития легких, хроническая пневмония, хронический бронхит) применение Лазолвана привело к облегчению экспекторации, снижению вязкости мокроты. При исследовании функции внешнего дыхания (рис. 1), отмечена положительная динамика. Результаты исследования функции внешнего дыхания у больных рецидивирующим бронхитом (РБ) и бронхиальной астмой показаны на рисунке 2.

Как видно на рисунке, на фоне лечения отмечена положительная динамика ОФВ1 у больных с бронхиальной астмой и рецидивирующим бронхитом , причем при индивидуальном анализе у ряда больных имевшая достоверные различия. У детей с бронхиальной астмой применение ингаляций Лазолвана не вызвало усиление бронхоспазма. У больных с альвеолитом динамики функциональных изменений не отмечено, но также отмечено снижение интенсивности кашля и облегчение экспекторации.

Обсуждение

При воспалительных заболеваниях легких одним из важных звеньев патогенеза является повышение вязкости бронхиального секрета, вследствие гипервентиляции и появления биологических субстанций, сопровождающих воспалительный процесс, что приводит к снижению эффективности мукоцилиарного транспорта основной системы санации бронхиального дерева. Появляется кашель – универсальный защитный механизм, обеспечивающий очищение дыхательных путей. Эффективность кашля и его интенсивность зависят от таких свойств бронхиального секрета, как вязкость, эластичность и текучесть. Поэтому в комплексное лечение больных с респираторными заболеваниями и особенно больных с хроническими и рецидивирующими воспалительными заболеваниями легких, наряду с достаточной гидратацией включают лекарства, способствующие снижению вязкости и эластичности мокроты и улучшающие экспекторацию. Одним из таких препаратов, широко используемых в педиатрической практике, является Лазолван ® (амброксол). Лазолван представляет собой активный метаболит бромгексина – синтетического производного алкалоида вазицина. Амброксол гидрохлорид (АГ), являющийся основой препарата, разжижает мокроту за счет стимуляции серозных клеток желез слизистой оболочки бронхов, нормализуя соотношение слизистого и серозного компонентов мокроты, стимулирует выработку ферментов, расщепляющих связи между мукополисахаридами мокроты, стимулирует выработку сурфактанта, что также нормализует реологические параметры мокроты, уменьшая ее вязкость и адгезивные свойства [2,3].

Препарат непосредственно стимулирует движение ресничек эпителия бронхов и препятствует их слипанию, способствуя эвакуации мокроты. АГ нормализует функции измененных серозных и мукозных желез слизистой бронхов, способствует уменьшению кист слизистой и активирует продукцию серозного компонента. Таким образом, амброксол способствует продукции качественно измененного секрета.

Данные литературы свидетельствуют о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии АГ . Препарат усиливает местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного IgА. АГ оказывает подавляющее действие на продукцию мононуклеарными клетками медиаторов воспаления (интерлейкина 1 и фактора некроза опухоли) [6], а также усиливает естественную защиту легких, увеличивая макрофагальную активность. Доказано, что АГ обладает противоотечным и противовоспалительным действием, эффективно способствует купированию обострения хронического бронхита и значительно снижает риск развития блеомицин–индуцированного легочного фиброза [7,8]. Поскольку АГ используется при лечении больных с обструктивным бронхитом, представляет интерес влияние препарата на течение бронхообструктивного синдрома. K.J. Weissman и соавт. [9] показали статистически достоверное улучшение показателей функции внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема АГ.

В настоящем исследовании отмечено улучшение клинической симптоматики и функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой. АГ широко используется при респираторных заболеваниях бактериальной этиологии. Ряд исследований посвящен изучению эффективности сочетанного применения АГ и антибиотиков. Показано, что сочетание препарата с антибиотиками имеет преимущество перед использованием одного антибиотика [10]. АГ способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшает течение заболевания при бактериальных инфекциях легких.

При плацебо–контролируемых исследованиях было выявлено, что сочетание препарата Лазолван ® с такими антибиотиками, как амоксициллин, эритромицин, доксициклин и цефалоспорины, приводит к повышению их биодоступности и концентрации в бронхиальном секрете у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниямилегких [11,12,13]. Поэтому применение препарата вполне оправдано при воспалительных процессах, имеющих инфекционную природу (в нашем исследовании это больные с врожденными пороками развития легких, хронической пневмонией и бронхитами). Известно, что инфекционный процесс в значительной степени определяет течение этих заболеваний. Препарат широко используется в педиатрической практике. В нашем исследовании получена положительная динамика течения бронхолегочного процесса на фоне лечения Лазолваном как у больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями, имеющими в основе серьезные морфологические изменения (врожденные пороки развития легких, хроническая пневмония), так и у больных с рецидивирующим бронхитом и бронхиальной астмой. Более выраженная динамика ОФВ1 связана с тем, что у больных с пневмосклерозом или недоразвитием части легкого трудно ожидать значительного улучшения показателей функции внешнего дыхания, однако даже у данной категории больных отмечена положительная клиническая динамика бронхолегочного процесса.

У больных бронхиальной астмой и рецидивирующим бронхитом улучшение реологических свойств мокроты привело к более выраженной динамике ФВД, что отражает возможность более активно влиять на улучшение показателей функции внешнего дыхания при данной патологии. Результаты клинического наблюдения показывают, что Лазолван является эффективным препаратом, обладающим муколитическим эффектом, улучшающим экспекторацию мокроты и снижающим интенсивность кашля. Применение Лазолвана способствует более быстрой ликвидации симптомов обострения бронхолегочного процесса, облегчает состояние больных. Положительная динамика клинических симптомов сопровождается улучшением показателей функции внешнего дыхания.

Эти данные подтверждаются клиническими наблюдениями у взрослых больных [3,13]. Препарат достаточно хорошо переносится больными любого возраста. В нашем исследовании побочные эффекты после ингаляционного введения препарата в виде приступа сильного кашля отмечены у 8 больных, признаки фарингита – у 2, аллергическая реакция в виде кожной экзантемы отмечена у 1 больного. Таким образом, Лазолван является эффективным муколитическим препаратом с отхаркивающим действием и может успешно использоваться для лечения детей с хроническими и рецидивирующими заболеваниями легких.

Литература

1. Овчаренко С.И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких. РМЖ, Том 10 № 4, 2002
2. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России, М., АстраФармСервис,2003, с. Б–517–518
3. Kupczyk M, Kuna P. Mucolytics in acute and chronic respiratory tract disorders. II. Uses for treatment and antioxidant properties. Pol Merkuriusz Lek 2002 Mar;12(69):248–52
4. Lee CS, Jang YY, Song JS, Song JH, Han ES. Ambroxol inhibits peroxynitrite– induced damage of alpha1–antiproteinase and free radical production in activated phagocytic cells. Pharmacol Toxicol 2002 Sep;91(3):140–9
5. Б.П. Савельев, И.С. Ширяева «Фунциональные параметры системы дыхания у детей и подростков». Руководство для врачей. М., 2001, с. 68.
6. Bianchi et al. Ambroxol inhibits interleukin 1 and tumor necrosis factor prodaction in human mononuclear cells. Agents and Actions, 1990, vol.31. 3/4 p.275–279.
7. Gibbs B.F., Schmutzler W., Vollrath I.B. Ambroxol inhibits the release of histamine, leukotrienes and cytokines from human leukocytes and mast cells // Inflamm. Res. – 1999. – Vol. 48, 2. – P. 86–93.
8. Su X, Wang L, Song Y, Bai C. Ambroxol inhibited proinflammatory cytokines, reduced lung inflammation and accelerated recovery from LPS–induced ALI. Intensive Care Med. 2004 Jan;30(1):133–40.
9. Weissman K., Niemeyer K. Arzneim. Forsch./Drug Res. 1978, 28(1), Heft 1, 5a
10. Principi N, Zavattini G. Possibility of interaction among antibiotics and mucolytics in children. Int.J.Pharm.Res. 1986, VI(5)
369–372.
11. Braga P.C. «Antibiotic penetrability into bronchical mucus: Pharmocokinetics and Clinical considerations», Curr. Therap. Res, 1991, vol.49,2 / 300–327.
12. Spatola J. et al. «Influence of amoroxol on lung tissue penetration of amoxicilin» Arzneim.–forsch./ drug. Res, 1987, 37 (11),
8,956–966.
13. Wiemeyer J.C.M, «Influence of ambroxol on broncho–pulmonary levels of antibiotics» Arzneim.–forsch, / drug. Res. 1981, 31 (1), 6, 974–976.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.