Ингибиторы протонного насоса - основа антихеликобактерной терапии

Исаков В.А.
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Современная антихеликобактерная терапия, согласно последним рекомендациям, принятым в странах ЕС [1] и в России [2], предусматривает применение двухэтапного лечения, состоящего из схем первой и второй линии. Основу данных схем лечения составляют сочетания ингибиторов протонного насоса (ИПН) с двумя или тремя антибактериальными препаратами. Выбор ИПН в качестве базисных препаратов был обусловлен несколькими уникальными свойствами этой группы лекарственных средств.

Так, в частности, диапазон минимальных ингибирующих концентраций (MICs) омепразола варьирует, по данным разных авторов, в пределах 12,5-200 мг/л и превосходит таковой у блокаторов Н2-рецепторов гистамина в среднем в 100 раз [3]. Полагают, что это действие связано с подавлением активности уреазы Н. pylori (HP), возможно в результате блокады сульфгидрильных групп фермента. В опытах in vitro в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина [4], омепразол [5], лансопразол [6] и рабепразол [7] ингибировали активность уреазы HP. Морфологические изменения поверхности бактериальной клетки, наблюдавшиеся после инкубации HP с препаратами, позволяют предположить, что уреаза HP, расположенная на ее поверхности, является главной мишенью для ингибиторов протонного насоса.

HP, как и многие другие бактерии, использует АТФазы для поддержания собственного гомеостаза. Одна из АТФаз HP осуществляет транспорт катионов меди [8]. Оказалось, что омепразол способен подавлять ее активность дозозависимо в экспериментальных условиях [9]. Другая АТФаза HP, относящаяся к классу Р-АТФаз может осуществлять перенос NH+4/H+ [10], и омепразол, лансопразол и пантопразол способны связываться с ней. Все три ингибитора протонного насоса эффективно подавляли ее активность при рН = 4, но не при рН = 7,3 [11].

Однако в смысле клинической значимости куда более важны данные о синергизме между ИПН и антибиотиками, используемыми в схемах антихеликобактерной терапии. Так, при исследованиях in vitro синергизм между омепразолом и кларитромицином, омепразолом и амоксициллином наблюдался у 33-52% протестированных штаммов HP [12]. Из других важных свойств омепразола, также способствующих действию антибиотиков, стоит отметить снижение вязкости желудочной слизи [13], что облегчает проникновение антибиотиков из просвета желудка к слизистой оболочке, а также и то, что, очевидно, омепразол изменяет экскрецию ряда антибиотиков слизистой желудка. Так, при исследовании концентрации антибиотиков в слюне, желудочном соке и сыворотке крови после внутривенного введения метронидазола, амоксициллина и кларитромицина у лиц, принимавших омепразол или плацебо, оказалось, что омепразол уменьшает концентрацию метронидазола в желудочном соке с 33,6 до 8,3 мг/л (р « 0,0001), но увеличивает концентрацию амоксициллина с 0,13 до 0,68 мг/л (р = 0,02) и не влияет на концентрацию кларитромицина по сравнению с плацебо.

Известно, что HP не способна жить в среде с высоким значением рН. Связано это с тем, что для защиты от кислоты HP вырабатывает уреазу, которая гидролизует мочевину до аммиака. Механизм отрицательной обратной связи между активностью уреазы и количеством аммония отсутствует, так как ее активность не уменьшается при увеличении концентрации последнего. И если ион аммония не может захватывать протон из окружающей среды, наступает гибель HP в результате накопления внутри клетки альфа-кетоглутарата вследствие гиперпродукции аммония [14]. Исследования in vitro других микрорганизмов показали, что связанная с мочевиной аутодеструкция бактериальной клетки характерна только для уреазы рода Helicobacter и сопровождается она глубоким нарушением внутренней структуры бактериальной клетки, которую можно наблюдать при электронной микроскопии [15]. Этот феномен «щелочного самоубийства», хотя правильнее было бы его назвать «кетоновым суицидом», объясняет, почему при использовании ингибиторов протонного насоса HP исчезает из антрального отдела желудка и появляется в слизистой оболочке тела и фундального отдела, где еще сохраняется приемлемый для ее жизнедеятельности диапазон рН. Следовательно, первым опосредованным действием ингибиторов протонного насоса на HP является их мощное антисекреторное действие, приводящее к аутолизу значительного числа микробных тел в определенных отделах желудка.

Здесь следует отметить, что для достижения данного феномена чрезвычайно важен уровень рН в желудке: чем он выше и дольше по времени, тем сильнее выражен эффект. При сравнении ИПН и блокаторов Н2-рецепторов гистамина по поддержанию рН выше определенного значения у лиц инфицированных HP, ИПН имели неоспоримое преимущество (табл. 1) [16].

Таблица 1. Показатели рН в желудке у НР(+) пациентов на фоне лечения стандартными дозами омепразола и ранитидина

Препарат % суток с рН > 3 % суток с рН > 4 Среднесуточное значение рН Омепразол 93,2 ± 9,2 90,6 ± 11,1 6,9 ± 0,6 Ранитидин 61,0 ± 27,5 55,8 ± 29,1 4,8 ± 1,3

 Как видно из данных, представленных в табл. 1, ИПН значительно превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина по антисекреторному действию у пациентов, инфицированных HP. Еще большее значение имеет выраженность антисекреторного действия ИПН на эффективность используемых в схемах тройной терапии антибиотиков. Известно, что производные пенициллина в 10 раз менее активны в отношение HP при кислых значениях рН по сравнению с нейтральным. Лишь только производные нитроимидазола, нитрофураны и тетрациклин меняют свою активность незначительно при изменении рН среды. Установлено, что активность клэритромицина в отношении HP уменьшается в 16 раз [17], а азитромицина — в 8 [18] при изменении рН среды с 7,2 до 5,5. Увеличение антибактериальной активности при значениях рН, близких к нейтральным, может происходить не только за счет изменений ионизации действующего вещества, но также за счет увеличения его стабильности (табл.

2) [19].

Таблица 2. Стабильность антибиотиков в желудочном сокепри различных значениях рН

Значение рН

Период полураспада, часы Амоксициллин Кларитромицин Метронидазол Водный раствор (рН = 2) 19,0 ± 0,2 1,3 ± 0,05 2,2 ± 1,1 Желудочный сок (рН = 2) 15,2 ± 0,3 1,0 ± 0,04 > 800,0 Желудочный сок (рН = 7) 167,0 ± 79,2 > 205,5 1,6 ± 1,2

 Как видно из данных, представленных в табл. 2, период полураспада метронидазола практически не изменяется под действием рН, как и ожидалось. Период полураспада для амоксициллина значительно увеличился при повышении рН, однако даже при низких значениях он достаточно велик — больше 12 часов, что достаточно при обычном двухразовом приеме препарата в схемах антихеликобактерной терапии [19]. Наиболее удивительные результаты были получены для кларитромицина: он исключительно быстро деградирует при рН=2, и его стабильность увеличивается в 200 раз при увеличении рН до 7. То есть для эффективного действия кларитромицина необходимо выраженное подавление желудочной секреции. Важность этого исследования состоит в том, что в нем использовался натуральный желудочный сок, взятый от больных, в том числе получавших омепразол, то есть условия эксперимента были максимально приближены к естественным. Однако выраженное повышение рН в желудке под действием ингибиторов протонного насоса приводит не только к уменьшению минимальной ингибирующей концентрации в отношении HP у большинства антибиотиков и увеличению их стабильности в желудочном соке, но и к увеличению популяции HP, чувствительной к действию антибиотиков.

Связано это со следующим обстоятельством.

Хотя HP способна выжить в широком диапазоне рН (4,0-8,0), синтез белка осуществляется ею при рН среды 6,0-8,0. Следовательно, в диапазоне рН от 4,0 до 6,0 HP не делится [20]. А два наиболее широко используемых в схемах антихеликобактерной терапии антибиотика, — амоксициллин и кларитромицин — оказывают свое действие только на делящиеся формы бактерий. Если представить, что определенная популяция бактерий находилась в покоящемся состоянии во время действия антибиотиков, то, безусловно, эрадикации достичь не удастся. Увеличение рН на поверхности желудка на фоне приема ингибиторов протонного насоса сделает какую-то часть этой популяции делящейся, а значит восприимчивой к действию указанных антибиотиков. Здесь следует помнить, что назначение ингибиторов протонного насоса вечером блокирует секрецию на менее продолжительный период времени, нежели назначение той же дозы утром, поэтому логично назначать либо всю суточную дозу утром, либо в два приема — утром и вечером.

Исходя из изложенного выше, понятно, что наибольший синергизм с ингибиторами протонного насоса будет иметь место у антибиотиков, наиболее зависимых от действия последних. Поэтому неудивительно, что у метронидазола, кислотоустойчивого антибиотика, антибактериальный эффект которого не зависит от синтеза белка бактериальной клеткой, не было обнаружено синергизма с ингибиторами протонного насоса [21]. В исследованиях in vitro было показано, что амокеициллин и ингибиторы протонного насоса проявляют аддитивный эффект в отношение HP, а кларитромицин и ингибиторы протонного насоса обладают синергизмом в отношении нее [22]. Более того, оказалось, что кларитромицин проявляет синергизм с ингибиторами протонного насоса (полный или частичный) у подавляющего большинства (91%) изученных штаммов HP [23].

Известен эффект ингибиторов протонного насоса на абсорбцию и фармакокинетику ряда антибактериальных средств. В частности, концентрация макролидов [24, 25] и амоксициллина [26] после перорального приема в ткани желудка и желудочном соке увеличивается на фоне приема ингибиторов протонного насоса.

Другим важным свойством ингибиторов протонного насоса является их способность снижать вязкость желудочной слизи. Так, в течение одной недели лечения омепразолом в обычной дозировке вязкость желудочного сока и, соответственно, желудочной слизи снизилась в два раза, причем снижение вязкости коррелировало с увеличением рН в желудке [27]. Интересно, что уменьшение вязкости совпадало с увеличением концентрации в желудочном соке амоксициллина [28], что может иметь клиническое значение.

Такая совокупность свойств ИПН позволила выбрать схемы тройной терапии на их основе в качестве стандартных схем первой лиции, и наиболее важным в понимании их роли в этих схемах лечения явилось мультицентровое исследование МАСН2, в которое были включены 539 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в анамнезе и наличием HP [29]. Больные были разделены на 4 группы, каждая из которых получала один из следующих видов терапии: OAK (омепразол 20 мг, амокеициллин 1000 мг, кларитромицин 500 мг), ОМК (омепразол 20 мг, метронидазол 400 мг, кларитромицин 250 мг), АК (амокеициллин 1000 мг, кларитромицин 500 мг) и МК (метронидазол 400 мг, кларитромицин 250 мг), все препараты назначались в указанных дозировках по два раза в день. Результаты эрадикации HP представлены на рис. 1.

 

Рис. 1. Результаты эрадикационной терапии при использовании сочетания двух антибиотиков без и с добавлением омепразола. Различия в эрадикации между OAK и АК, а также между ОМК и МК достоверны (р < 0,001)

Как видно из представленного на рис. 1 графика, добавление омепразола к двум антибиотикам существенно улучшает частоту эрадикации.

Очевидно, что имеет значение не только суммация антибактериальных эффектов, но и опосредованное влияние на эффективность вследствие выраженного антисекреторного действия омепразола. Особенно ясно это видно по изменению эффективности режима АК после добавления к нему омепразола: частота эрадикации увеличивается с 26 до 94% (ITT). Это не удивительно, так как один из компонентов схемы лечения — амоксициллин — плохо устойчив к действию кислоты, и на фоне подавления желудочной секреции омепразолом его активность, безусловно, увеличивается, как и активность кларитромицина. Несколько меньше эффект добавления омепразола к сочетанию МК, что вполне объяснимо данными, приведенными в табл. 2: активность метронидазола и его стабильность практически не зависят от рН среды.
 

Рис. 2. Сравнительная эффективность комбинации амоксициллина и кларитромицина (АС) с омепразолом (040), лансопразолом (L60) или рабепразолом (R40)

Таким образом, ИПН и их выраженное антисекреторное действие являются определяющими в эффективности схем тройной терапии. Следует отметить, что различные ИПН в составе схем антихеликобактерной терапии демонстрируют идентичные результаты, если применяются с одними и теми же сочетаниями антибиотиков. Так, было показано, что сочетание амоксициллина и кларитромицина в комбинации с омепразолом, лансопразолом или рабепразолом приводит к эрадикации HP у одинакового количества пациентов [30] (рис. 2). Это объяснимо, так как в данном случае важны свойства ИПН как группы препаратов (выраженное подавление желудочной секреции), а не индивидуальные отличия в метаболизме, суточных дозах каждого представителя данной группы лекарственных средств.

Безусловно, выраженный антисекреторный эффект можно гарантировать только в случае качественного лекарственного средства. С 2002 года на омепразол (первый появившийся на мировом рынке ИПН) закончились патентные права первой компании-производителя, что позволило производить его другим фармацевтическим компаниям без получения лицензий, и, как следствие, снизить его стоимость для потребителя.

Тем не менее любой дженериковый препарат, особенно в такой выраженной степени зависящий от носителя действующего начала, как ИПН, должен подтвердить свою биоэквивалентность оригинальному препарату, а также желательно проведение клинических испытаний. Следует отметить, что все ИПН должны быть защищены от кислого содержимого ЖКТ, так как в кислой среде они быстро превращаются в сульфонамид и уже не могут оказать своего фармакологического действия, в то же время для достижения достаточно мощного и длительного антисекреторного действия они должы довольно быстро растворяться и всасываться, поэтому ИПН используются в виде капсулы, в которой содержится от 50 до 100 микрогранул с многослойным кислотоустойчивым покрытием. Из всего этого понятно: мало, чтобы капсула содержала определенное количество действующего вещества, оно еще должно быть в определенном виде, чтобы эффективно действовать, а это уже в значительной мере вопрос технологии производства.

Среди многочисленных дженериков омепразола на российском рынке выделяется омепразол, производимый компанией КРКА (Словения) под торговым названием «Ультоп», который прошел исследования по биоэквивалентности, показавшие его соответствие оригинальному омепразолу производства компании АстраЗенека, который продается в Германии под торговым названием «Антра». В России в 2003 году были завершены мультицентровые клинические испытания ультопа в составе однонедельной тройной терапии (ультоп 20 мг 2 р/сут + кларитромицин 500 мг 2 р/сут + амоксициллин 1000 мг 2 р/сут), которые проводились в клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Казани и Омска [31]. Кратко основные результаты исследования представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты мультицентрового исследования эффективности тройной терапии с использованием омепразола (ультопа), кларитромицина и амоксициллина у больных с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
  Показатель Количество, % Рубцевание язв к контрольному сроку 99,05 Эрадикация HP (ITT) 81,90 Эрадикация HP (PP) 86,90 Пациенты с нежелательными событиями 21,90 Прекратили лечение досрочно из-за побочных действий 2,85

 Как видно из представленных в табл. 3 данных, показатели эрадикации HP как по результатам, полученным по всем больным, включенным в исследование (ITT), так и по результатам, полученным у больных, полностью выполнивших протокол (РР), соответствуют результатам исследований, выполненных с использованием оригинального препарата, в пользу чего свидетельствуют результаты применения подобных схем лечения, приведенные в крупных мета-анализах (86 и 86,6%) [32, 33].

Таким образом, омепразол (ультоп) продемонстрировал высокую эффективность в схеме антихеликобактерной терапии первой линии в сочетании с кларитромицином и амоксициллином. Сочетание качества с разумной ценой сделает данный вид лечения доступным значительному количеству пациентов.

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - №3, - с. 40-43.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru