Принципы лечения бактериальных инфекций у больных пожилого возраста

С. Яковлев, Л. Дворецкий
ММА им. И.М. Сеченова

Бактериальные инфекции представляют серьезную проблему в пожилом возрасте и оказывают существенное влияние на течение многих хронических заболеваний, приводя к увеличению сроков госпитализации, ухудшению прогноза и увеличению летальности у этой категории больных. Риск развития инфекций увеличивается с возрастом. Так, у пожилых людей заболеваемость домашней пневмонией в два раза выше, чем у лиц молодого и среднего возраста, а частота госпитализаций при этом заболевании с возрастом увеличивается в пять раз.

Сложность проблемы лечения бактериальных инфекций у пожилых определяется различными факторами, связанными с:

диагностикой инфекции; наличием предрасполагающих фак-торов, способствующих возникновению инфекционного процесса и поддерживающих его; возрастными изменениями фармакокинетики и фармакодинамики лекарств; наличием сопутствующих заболеваний и необходимостью проведения соответствующего лечения; характером возбудителей инфекционных заболеваний; социально-экономическими проблемами.

1. Диагностика инфекции. У больных пожилого возраста многие заболевания, в том числе инфекционные, часто протекают со скудной клинической симптоматикой: отсутствие острого начала, слабо выраженная лихорадочная реакция, умеренные изменения лейкоцитарной формулы (часто при отсутствии лейкоцитоза). Иногда бактериальные инфекции у пожилых протекают атипично и клинически могут проявляться симптоматикой со стороны центральной нервной системы (изменения психики, заторможенность, спутанность сознания, головная боль и др.), внезапным появлением или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной недостаточности. В случае “беспричинного” появления у пожилого человека таких симптомов в первую очередь следует исключить инфекцию.

2. Предрасполагающие факторы. Возрастные изменения со стороны многих органов и тканей определяют снижение способности организма человека препятствовать проникновению патогенных микроорганизмов и противостоять развитию инфекционного процесса.

Следует выделить общие и местные факторы, способствующие частому развитию инфекции у пожилых.

Общие: дегидратация, пониженное питание, снижение защитных барьеров кожи и слизистых в результате атрофических процессов, иммунодефицит (в первую очередь снижение активности Ig M и функции Т-лимфоцитов), нарушение микроциркуляции, нарушение сознания, недостаточная личная гигиена.

Дыхательные пути: атрофия слизистой верхних и нижних дыхательных путей, снижение вентиляции легких, кашлевого рефлекса, уменьшение активности факторов местной защиты (реснитчатый эпителий, комплемент, макрофаги).

Мочевые пути: снижение функции почек, обструкция мочевыводящих путей (гипертрофия или аденома предстательной железы, камни, опухоли), недостаточность сфинктеров.

Желудочно-кишечный тракт: повышение внутрижелудочного рН, гастроэзофагальный рефлюкс, запоры, кишечный дисбактериоз, снижение печеночного кровотока и ухудшение функции печени.

3. Изменения фармакокинетики лекарств. С возрастом изменяется фармакокинетика лекарственных средств, что обусловливает изменение фармакодинамических эффектов. Изменения фармакокинетики характеризуются следующими основными компонентами.

Всасывание. У пожилых больных всасывание большинства антибактериальных средств не изменяется. Возрастное снижение мезентериального кровотока может приводить к умеренному уменьшению скорости, но не степени всасывания лекарств.

Распределение. С возрастом уменьшается содержание воды в организме и увеличивается относительная масса жировой ткани. Следовательно, у пожилых больных уменьшается объем распределения водорастворимых лекарств, что сопровождается некоторым повышением их концентраций в крови. Объем распределения жирорастворимых соединений увеличивается. В отношении антибактериальных средств изменение объема распределения лекарств не имеет реального клинического значения, т.к. нивелируется более существенными последствиями возрастного снижения метаболизма и экскреции препаратов.

Метаболизм. Уровень метаболизма лекарств в печени снижается с возрастом в результате уменьшения печеночного кровотока и активности микросомальных ферментов. Это приводит к повышению сывороточных концентраций тех антибактериальных средств, которые в основном (>50%) метаболизируют в печени или выводятся с желчью (цефоперазон, доксициклин, клиндамицин, хлорамфеникол, пефлоксацин, макролиды, изониазид, этионамид, пиразинамид, рифампицин).

Выведение. Большинство антибактериальных препаратов выводится почками. В связи с тем, что с возрастом снижается уровень клубочковой фильтрации (к 65 годам примерно в 2 раза), экскреция многих лекарственных средств у больных пожилого возраста замедляется, что приводит к увеличению их концентраций в крови. У пожилых желательно корректировать дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, в зависимости от величины клубочковой фильтрации. Это особенно важно для потенциально токсичных лекарств, таких как аминогликозиды, ванкомицин, карбенициллин, тетрациклин.

4. Сопутствующие заболевания способствуют развитию у пожилых инфекционных заболеваний и затрудняют антибактериальную терапию. К этим заболеваниям следует прежде всего отнести застойную сердечную недостаточность, заболевания почек и почечную недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, цирроз печени, злокачественные новообразования. Кроме того, их наличие требует проведения соответствующей терапии, что увеличивает риск нежелательных взаимодействий антибиотиков с другими средствами и появления токсических эффектов лекарственных препаратов. Наиболее опасными являются комбинации аминогликозидов с петлевыми диуретиками (снижение слуха) или тиазидными диуретиками (нефротоксичность), эритромицина или тетрациклина с дигоксином (гликозидная интоксикация), фторхинолонов с теофиллином (судороги), метронидазола с варфарином (кровотечения), хлорамфеникола и сульфаниламидов с пероральными противодиабетическими средствами (гипогликемия).

5. Характер возбудителей. С возрастом может изменяться спектр возбудителей инфекционных заболеваний. В частности, у больных молодого и среднего возраста возбудителями бронхита являются пневмококк, а также Н. influenzae и М. catarrhalis; у пожилых пациентов нередко встречаются также золотистый стафилококк и грамотрицательные бактерии, особенно при алкоголизме, заболеваниях ЦНС. Возбудителями внебольничных пневмоний в молодом возрасте, как правило, являются пневмококк, микоплазма, хламидии; у больных пожилого возраста значительно реже встречаются микоплазменные пневмонии, в то время как увеличивается этиологическая роль стафилококка, грамотрицательных бактерий, анаэробов.

6. Социально-экономические факторы безусловно играют не последнюю роль в проблеме лечения пожилых. К ним в первую очередь относятся снижение памяти и интеллекта, что затрудняет контакт с этими пациентами, нарушения двигательных функций, затруднение в самообслуживании, одиночество, недостаточная личная гигиена, низкий бюджет. Все это определяет несоблюдение режима лечения и приводит к неудовлетворительным результатам лечения.

К перечисленным сложностям лечения следует добавить тот факт, что ряд антибактериальных препаратов нежелателен или противопоказан больным пожилого возраста. К таким средствам в первую очередь относятся: аминогликозиды — нефротоксичность, вестибулярные нарушения и глухота; полимиксины и тетрациклины — нефротоксичность; хлорамфеникол — угнетение функции костного мозга; карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) — гипернатриемия (прогрессирование сердечной недостаточности), гипокалиемия (аритмии); нитрофураны — токсичность при сниженной функции почек; пенициллины в больших дозах — судороги. Следует избегать рутинного назначения указанных препаратов из-за того, что риск потенциальных токсических эффектов может превышать благоприятный эффект лечения. Также не рекомендуется широко применять антибактериальные средства с бактериостатическим действием из-за риска селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции (тетрациклины, сульфаниламиды, хлорамфеникол, линкомицин).

При выборе оптимального антибактериального средства у больных пожилого возраста в первую очередь следует учитывать следующие факторы:

антимикробную активность антибактериального средства с учетом локализации процесса и характера возбудителя (преимущество имеют препараты бактерицидного действия); переносимость лекарственного средства; возрастные изменения фармакокинетики лекарств; удобство режима дозирования, особенно для препаратов, назначаемых внутрь (желательно, чтобы частота приема лекарства не превышала 2 раз в сутки, в противном случае существенно возрастает риск невыполнения режима дозирования); стоимость лекарственного средства (при лечении инфекций в амбулаторных условиях).

Рассмотрим конкретные примеры лечения бактериальных инфекций у пожилых, которые следует разделять на “домашние” (внебольничные) и госпитальные.

Внебольничные инфекции

Одной из наиболее серьезных проблем среди внебольничных инфекций у пожилых являются инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, обострение хронического бронхита).

Лечение этих инфекций представляет особые сложности в связи с упомянутыми выше особенностями возбудителей, частой встречаемостью так называемых атипичных микроорганизмов, к которым относятся Legionella, Chlamydia, Mycoplasma и которые характеризуются внутриклеточным развитием, поэтому труднодоступны для многих широко применяемых анти-биотиков (например, пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов) из-за их плохого проникновения через клеточную стенку. При атипичной пневмонии у пожилых, вызванной Chlamydia pneumoniae, рекомедуются макролидные антибиотики: эритромицин, рокситромицин (рулид, веро-рокситромицин, рокситромицин Лек), кларитромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин. Клиническая эффективность указанных макролидов одинакова, они различаются лишь по переносимости и частоте дозирования. Кроме того, трудности лечения этих заболеваний обусловлены широким распространением резистентных форм некоторых микроорганизмов (стафилококки, Н. influenzae, M. catarrhalis, К. pneumoniae), продуцирующих бета-лактамазы. В связи с этим классический антибиотик бензилпенициллин в настоящее время не может рассматриваться в качестве средства выбора при лечении инфекций нижних дыхательных путей, по крайней мере, у больных старших возрастных групп.

По этой же причине можно ожидать более низкую эффективность у пожилых аминопенициллинов – ампициллина и амоксициллина.

Оптимальными препаратами в настоящее время для лечения внебольничных пневмоний и бронхита являются защищенные пенициллины – амоксициллин/клавуланат и пероральные цефалоспорины II поколения, к которым относится цефуроксим аксетил. Указанные препараты проявляют высокую активность в отношении пневмококков, гемофильной палочки, золотистого стафилококка, а также некоторых энтеробактерий (клебсиелла, кишечная палочка, протей). Амоксициллин/клавуланат активен также в отношении анаэробных бактерий, поэтому может применяться при пневмонии с высоким риском аспирации (больные с заболеваниями ЦНС, эпилепсией, алкоголизмом), а также при осложнениях – абсцедирование, эмпиема.

Определенные перспективы в лечении респираторных инфекций у пожилых связаны с появлением в клинической практике препаратов нового поколения фторхинолонов, которые характеризуются повышенной активностью (по сравнению с ранними препаратами) в отношении пневмококков, в том числе устойчивых к пенициллинам и макролидам, а также надежной активностью против других возбудителей, в том числе атипичных с внутриклеточной локализацией. В настоящее время в России зарегистрированы два фторхинолона нового поколения — левофлоксацин и моксифлоксацин.

Госпитальные инфекции

Представляют наибольшие сложности в лечении больных пожилого возраста. Они возникают у 4—12% больных, находящихся в стационаре, и у пожилых прямо связаны с длительностью госпитализации. Вероятность развития внутрибольничных инфекций у них в 2-4 раза, а летальность в 6-8 раз выше по сравнению с более молодыми пациентами. Внутрибольничные инфекции являются непосредственной причиной смерти 1% пожилых больных. Риск развития инфекционных осложнений значительно возрастает при таких нередких у этой категории пациентов заболеваниях, как сахарный диабет, нарушение мозгового кровообращения, цирроз печени, сердечная и почечная недостаточность, злокачественные новообразования. Предрасполагающими факторами также являются:

постельный режим; парентеральное введение лекарственных средств и инфузионных растворов; инвазивные диагностические исследования; внутрисосудистые и мочевые катетеры; нарушенный отток мочи; недержание мочи и кала.

Наиболее частыми внутрибольничными инфекциями у пожилых являются инфекции почек и мочевыводящих путей, пневмония, послеоперационные хирургические инфекции.

Трудности лечения внутрибольничных инфекций у пожилых обусловлены, с одной стороны, частым выявлением “проблемных” микроорганизмов (энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактерии), с другой — неуклонной тенденцией роста частоты устойчивых штаммов микроорганизмов, главным образом грам-отрицательных к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам). Кроме того, у пожилых серьезную проблему составляет суперинфекция резистентными штаммами бактерий или грибами, возникающая на фоне проведения антибактериальной терапии. Причины предрасположенности к развитию суперинфекции заключаются как в особенностях макроорганизма (колонизация условно-патогенными микробами полости рта и желудка, дыхательных и мочевых путей, иммунодефицит и др.), так и в нерациональном применении антибиотиков:

необоснованное назначение препаратов широкого спектра действия; чрезмерно длительный курс лечения; применение препаратов бактериостатического действия; длительное (более 24 ч) применение антибиотиков с профилактической целью в хирургии.

Известно несколько механизмов развития устойчивости к антибактериальным препаратам, среди них наиболее частым является выработка некоторыми микроорганизмами особых ферментов (называемых бета-лактамазами), которые нарушают структуру бета-лактамных антибиотиков, в результате чего последние теряют свою антибактериальную активность.

В клинической химиотерапии выделяют три подхода к преодолению резистентности микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы.

Применение “новых” бета-лактамных антибиотиков, стабильных к действию бета-лактамаз: карбапенемы (имипенем, меропенем); цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон и др.). В последние годы в клинической практике появились цефалоспорины IV поколения, характеризующиеся более высокой стабильностью к бета-лактамазам. К цефалоспоринам IV поколения относится цефепим. Применение антибактериальных средств других классов, прежде всего фторхинолонов, хорошо зарекомендовавших себя при лечении госпитальных инфекций различной локализации из-за широкого спектра противомикробной активности, небольшой частоты устойчивых штаммов, хорошей переносимости, в том числе у пожилых больных. К наиболее эффективным и хорошо изученным препаратам этого класса относятся ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин. Применение бета-лактамных антибиотиков в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз. К последним относятся сульбактам, клавулановая кислота, тазобактам. Некоторые комбинированные препараты хорошо изучены и давно применяются в клинической практике: амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав), ампициллин/сульбактам (уназин, сультасин).

Лечение бактериальных инфекций у больных пожилого возраста представляет сложную и неоднозначную проблему, которую трудно обсудить подробно во всех аспектах в коротком сообщении. Мы постарались представить наиболее важные с нашей точки зрения аспекты и указать подходы к решению этой проблемы. Использование данных подходов к вопросам лечения бактериальных инфекций у пожилых и выбор современных антибактериальных средств позволит повысить эффективность проводимой терапии, сократить длительность лечения, что немаловажно, т.к. позволяет снизить риск развития оппортунистической инфекции и токсических эффектов лекарственных препаратов.

Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник