Секреты фармакологии или чем лечиться

Елонаков А.В.

«Лечит суставы, но «кусает» сердце и сосуды или лекарство для инфаркта»

Боль – главный признак многих болезней. Один из главных механизмов болевой реакции – развитие воспаления. При этом в пораженном месте выделяется множество веществ, которые обладают раздражающим влиянием на рецепторы. Человек ощущает боль. Для снятия болевых синдромов различной локализации назначаются противовоспалительные препараты.

Борьба за первые строчки в рейтинге нестероидных (негормональных) противовоспалительных средств (средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектом, широко применяющихся и в общей практике, и при болезнях суставов, менструальной, зубной, головной боли) связана с грандиозным объемом продаж этих препаратов во всем мире, которые составляют сотни тонн. В последнее время особое место в этой группе заняли так называемые ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), которые выгодно отличаются меньшим числом побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт (в отличие, например, от индометацина и диклофенака). В свою очередь на привилегированное положение в этой подгруппе претендовали так называемые коксибы.

Диклофенак – наиболее распространенный препарат действует сильнее на ЦОГ-2 (фермент способный избирательно подавлять активность фермента циклооксигеназы 2, играющего ключевую роль в инициации воспалительного процесса). При этом препараты не влияют на ЦОГ-1 (фермент, обеспечивающий защиту слизистой желудка от агрессивных свойств соляной кислоты). Дальше идет группа мелоксикама, нимесулида, этодолака и целекоксиба. Они все обладают 5-20-кратной селективностью к ЦОГ-2, по сравнению с ЦОГ-1. И, наконец, целекоксиб с его 75-кратной селективностью.

Среди коксибов большее распространение в мире получили рофекоксиб (Виокс), целекоксиб (Целебрекс) и мелоксикам. В 1999г американская комиссия, разрешающая применение медицинских препаратов и продуктов – FDA – одобрила использование Виокса.

Продвижение "Виокса" на рынок сопровождалось агрессивной рекламной компанией (в 2000 затрачено 160,8 миллионов долларов на маркетинг), в результате чего с 1999 года его купили более 84 миллионов человек в 80 странах мира (20 миллионов американцев). Объем продаж препарата за 2004 год превысил 2 миллиарда долларов. Производители называли свой чудо-препарат "супер-аспирином", так как он действовал намного эффективнее, а осложнений, связанных с желудочно-кишечным трактом, не давал.

Недавно опубликованы данные, что коксибы могут повысить число тромботических осложнений, в том числе инфаркта миокарда, инсульты. В исследовании, проводимом компанией-производителем, встал вопрос о безопасности дозы рофекоксиба 50 мг/сутки. Из 67 серьезных тромботических событий 47 имели место у больных, принимавших рофекоксиб, по сравнению с участниками, получавшими другое нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) - напроксен. Кроме того, при приеме рофекоксиба чаще встречалась отмена препарата из-за гипертензии, застойной сердечной недостаточности, отеков. Первые сведения о возможности индукции коксибами сердечно-сосудистых осложнений поступили в FDA в феврале 2001 г, после чего доза, рекомендованная для длительного применения уменьшена вдвое – до 25 мг. Американский медицинский журнал JAMA опубликовал результаты последних исследований, которые свидетельствуют о том, что препараты для лечения артрита "Целебрекс" и "Виокс" (рофекоксиб) предположительно способствуют риску появления тромбов и тем самым увеличивают угрозу инфаркта миокарда. «Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) не справляется с возложенными на него обязанностями» - пишет журнал.

Популярный немедицинский журнал Уолл Стрит Джорнал 22 августа 2001 г. поместил эту информацию на первую полосу под заголовком "Популярные средства против артрита увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений". Американское управление по контролю над медикаментами и пищевыми продуктами (FDA) обеспокоено сведениями о сердечно-сосудистых осложнениях, особенно при приеме рофекоксиба (компания Мерк).

По данным немецкого Института качества в здравоохранении, в Германии от побочных эффектов применения препарата серьезно пострадали около 2700 пациентов. Известны также случаи летального исхода. Всего в Германии "Виокс" принимали и принимают около 430 тыс. пациентов.

Член-корреспондент РАМН, генеральный директор Научного центра экспертизы и Госконтроля лекарственных средств Минздрава РФ профессор Владимир Фисенко говорит: "Это очень тревожная информация и, конечно, она заставляет задуматься, в том числе и российских медиков - поскольку эти препараты с 1999 года применяют и в России".

Результат – 28-30 сентября, 2004 фирма «Мерк» сама объявила добровольное всемирное изъятие VIOXX ® (rofecoxib).

В Израиле подан первый иск против производителя «супер-аспирина» Merck Sharp and Dohme Australia и израильского экспортера и дистрибьютора компании Merck Sharp and Dohme Israel. Общая сумма иска, поданного 71-летней пенсионеркой Ниной Оханой, составляет 1,4 млрд шекелей. Истица обвиняет компанию в преднамеренном сокрытии информации о побочных эффектах, сопровождающих прием препарата Vioxx, который она принимала в качестве обезболивающего средства в течение последних двух лет. В мире подано по меньшей мере 700 исков по делу, связанному с препаратом. По другим данным, число исков уже перевалило за тысячу. В то же время сама компания заявила, что против нее подано только 300 исков. Самое неприятное для Merck в этом деле то, что согласно исследованиям группы швейцарских ученых, проведенных для британского журнала «The Lancet», препарат следовало изъять из продажи на несколько лет раньше. Недопустимые побочные эффекты Vioxx были очевидны еще в 2000 году,

Медикам известно, что эти лекарства не проверялись на больных группы высокого риска. Имеется колоссальная разница между результатами исследований у избранных пациентов (без предшествующих гастроэнтерологических проблем и не принимающих малые дозы аспирина) и результатами в общей популяции. До сих пор имеются вопросы о физиологической роли ЦОГ-2 в почках и желудочно-кишечном тракте. В реальной жизни многие больные, которым выписываются эти лекарства, относятся к группе высокого риска. В настоящее время принято считать, что выбор препарата больше зависит от характеристик больного, чем от едва заметных различий между различными лекарствами этой группы. Самыми важными показателями являются жалобы, длительность заболевания, наличие других факторов риска, других заболеваний и прием других препаратов (варфарин, низкие дозы аспирина). У каждого больного выбор лекарства должен быть индивидуален.

FDA уже предприняла новые правила клинических исследований препаратов во избежание повторения подобных случаев. А фармкампании продолжают разработку новых современных, более безопасных препаратов: Celebrex (Pfizer), Prexige (Novartis), Arcoxia (Merck).

В этой связи возникает сразу несколько вопросов. Что будут делать с уже выпущенными лекарственными средствами? Не появятся ли они на прилавках аптек в государствах, чиновники которых не столь ревностно выполняют свои функциональные обязанности? Во всяком случае, потребитель, то есть мы с вами, вправе знать правду о лекарствах, которые может нам навязывать, конечно же небескорыстно, реклама, а возможно и те, кто должны стоять на страже здоровья человека.

Какие рекомендации можно дать больным людям.

Все-таки доверять врачу, который течение нескольких лет обучения изучал различные болезни, их типичные и нетипичные проявления, знаком с биохимией и физиологией. В случае более редких заболеваний прийти на прием к специалисту, он будет в курсе последних исследований, сможет подобрать самое современное лечение. Самому внимательно запоминать рекомендации, обязательно расспросить о непонятном, уточнить, что можно изменить в образе жизни. Просматривать инструкции к препаратам (не всегда на приеме, на который отводится 12-15 минут, врач достаточно хорошо изучит все Ваши особенности). Уточнить длительность приема препарата и сочетание его с другими. Хорошо иметь более близкого врача, который знает Вас лучше и дольше других – семейный, домашний врач.

По материалам, полученным в интернете.