Клинико-патогенетический анализ хронических болевых синдромов паховой области при патологии позвоночника

Кандидат медицинских наук Митичкина Т. В.
ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава»
Кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии.

Актуальность темы. Общеизвестно, что среди заболеваний периферической нервной системы наиболее распространены неврологические проявления поясничного остеохондроза (ПОХ), которые в большинстве случаев связаны с поражением нижне-поясничных позвоночных двигательных сегментов (ПДС). Паховые боли (ПБ) при поражении ПДС ThXI – ThXII и ThXII – L1 носят сегментарно-метамерный характер и хорошо изучены [9]. В настоящее время накоплено достаточно сведений о возникновении ПБ при патологии нижне-поясничных ПДС [7, 13, 14, 15, 20]. По данным Y. Yukawa at al. [20] ПБ выявляются у больных с поражением нижне-поясничных ПДС в 4% случаев. Учитывая широчайшую распространенность неврологических проявлений ПОХ можно полагать, что группа пациентов с ПБ, обусловленными рефлекторными влияниями из нижне-поясничных ПДС весьма многочисленна.

Патогенез ПБ при поражении нижне-поясничных ПДС не изучен. A. Saifuddin et al. [15], выполнивший пункционную дискографию 260 поясничных дисков, наблюдал реперкуссию болей в пах при исследовании дисков всех уровней и не выявил достоверной взаимосвязи между возникновением иррадиации и уровнем введения контраста. Экспериментальные работы Y. Takanashi at al. [16, 17, 18, 19], выполненные на животных, позволяют предполагать, что ПБ при патологии нижне-поясничных ПДС связаны с обширными симпатическими контактами, либо с контактами С-афферентов и клеток дорзального рога не только своего спинального сегмента, но и сегментов ThXII – LI. Однако клинического подтверждения такого рода полисегментарных регионарно-спинальных механизмов патогенеза нет.

До настоящего времени не разработаны так же и клинико-патогенетические критерии диагностики вертеброгенных паховых болевых синдромов (ПБ).

Цель исследования: изучить клинические особенности патогенеза ПБ у пациентов с неврологическими проявлениями ПОХ и выработать клинико-патогенетические критерии их диагностики.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач обследовано 59 пациентов с ПБ вертеброгенного происхождения.

Все больные с ПБ обследовались с помощью клинического неврологического и нейроортопедического методов, а также мануального тестирования [1, 2, 3, 4, 5, 8, 10, 12]. Связь ПБ с вертеброгенной патологией устанавливалась на основании критериев вертеброгенности экстравертебральных болевых синдромов [11]. Всем пациентам с ПБ проводилась ренгеносподилография поясничного отдела позвоночника; в 76.2% она была дополнена магнитно-резонансной томографией.

Для изучения факторов, воздействующих на ПБ, использованы пробы с флексией и экстензией, наружной и внутренней ротацией, отведением и приведением ипсилатерального бедра, положением лежа на больном и здоровом боку, стоя с опорой на ипси- и контрлатеральную ногу.

При статистическом анализе данных использовался критерий c 2 (STATGRAPHICS. Версия 2. 1.).

Результаты исследования и их обсуждение. Клинико-рентгенологическое исследование 59 больных с вертеброгенными ПБ выявили, что локализация ведущего патоморфологического субстрата соответствует сегментам LIV - LV и LV-SI в 86.4%, LIII - LIV - в 5.1% и ThXI - LI в 8.5% случаев (χ2=75.23; P=0). У 49.2% пациентов не имелось не только вертеброгенных, но и висцерогенных патологических очагов, связанных со спинальными сегментами ThXI - LI, поэтому формирование ПБ у них могло быть обусловлено только поражением нижележащих поясничных ПДС.

Рисунок 1. Типичные визуальные и пальпаторные симптомы, выявляемые ип-силатерально паховым болям вертеброгенного происхождения.

А – вид сзади. В и С – вид спереди. Стрелками на рис. В обозначены места пальпа-ции m. iliopsoas; на рис. С – направления смещения пупка. Остальные пояснения при-ведены в тексте. 1 – реберная дуга; 2 – люмбодорзальная фасция; 3 – гребень крыла подвздошной кости до передней верхней подвздошной ости включительно; 4 – m.

ten-sor fasciae latae; 5 – пердняя верхняя подвздошная ость; 6 – лобковый бугорок.
 

Были выделены следующие основные факторы патогенеза ПБ.

1. Определяющие факторы непосредственно связаны с вертеброгенными мышечно-тоническими реакциями нижне-квадрантного региона тела. При этом типичные симптомы, выявляемые при визуально-пальпаторной диагностике в области паха, поясницы и таза представлены на рис. 1.

Ипсилатерально ПБ в 93.2% (χ2 =4 4.08; P < 0.0001) выявляются локальный гиперкифоз на уровне XII ребра в проекции места прикрепления люмбодорзальной фасции. Болезненность этой области и гребня крыла подвздошной кости наблюдалась 94.9% (χ2 = 47.61; P < 0.0001). Болезненность в проекции линии прикрепления косых мышц живота к люмбодорзальной фасции на всем её протяжении имела место в 100% (пункт 2 на рис. 1 А).

Болезненность в проекции места прикрепления m. tensor fasciae latae к передней нижней ости таза (пункт 4 на рис. 1А) выявлялась ипсилатерально ПБ в 94.9% (χ2 = 47.6; P < 0.0001), гребня подвздошной кости и передней верхней подвздошной ости (пункты 3 на рис. 1А и 5 на рис. 1В) - в 96.6% (χ2 = 51.27; P < 0.0001); лобкового бугорка (пункт 6 рис. на 2В) - в 98.3% (χ 2= 55.06; P < 0.0001).

Паховая связка оказалась напряженной на всем протяжении. Болезненность ее наружных отделов наблюдалась в 100%, а внутренних – в 83% (отрезки, помеченные стрелками, между пунктами 5 и 6 на рис. 1В) (χ2 = 25.77; P < 0.0001).

Сближение ипсилатеральной реберной дуги и крыла подвздошной кости (отрезок между пунктами 1 и 3 на рис. 1А) встречалось в 100% случаев. Симптом асимметричного напряжения мышц живота с его выпуклостью в ипсилатеральную сторону (рис. 1С) был выявлен в 64.3% (χ2 = 4.89; P < 0.05); в 32.3% он сопровождался ипсилатеральным смещением пупка, что на 27.2% чаще его контрлатерального его смещения - 5.1% (χ2 =11.63; P < 0.001). У мужчин в положении лежа на спине одноимённое ПБ яичко располагалось в мошонке выше контрлатерального в 54,5% (рис.

1С), что на 45.4% чаще обратного соотношения - 9.1% (χ2 = 7.14; P < 0.01).

В большинстве случаев ипсилатерально болям в паху выявлялось напряжение m. iliopsoas (рис. 1В). Она была болезненной при глубокой чрезабдоминальной пальпации в 96.6%, а при пальпации в проекции дистального сухожилия – в 98.3%. М. quadratus lumborum и m. errector spinae были напряжены ипсилатерально в 93% и с двух сторон – в 7%.

Активные триггерные точки (ТТ) локализовались вдоль линии прикрепления косых мышц живота к люмбодорзальной фасции и крылу подвздошной кости. В зоне паховой связки ТТ в 100% случаев локализовались у передней верхней подвздошной ости, глубокого (соответственно точкам акупунктуры E28, E29, E30) и поверхностного (R11, R12) паховых колец и у дистальных отделов m. iliopsoas (RP12, RP13, F12).

Мы полагаем, что заинтересованные костно-фасциально-связочные структуры формируют склеротомный компонент вертеброгенных ПБ, а тонизация косых мышц живота, m. iliopsoas и m. tensor fasciae latae – их мышечный компонент. Данные мышцы, натягивая соответствующие фасциальные структуры, участвуют в непосредственной реализации ПБ. Ущемление стволов подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и бедренно-полового нервово в мышечно-фасциальных структурах (нейрогенный компонент ПБ) приводит к формированию туннельных невропатий. ТТ, локализованные в косых мышцах живота, в области проекций паховых колец и дистальных отделах m. iliopsoas формируют миофасциальный компонент ПБ.

Клинически вертеброгенные ПБ подразделяются на соматогенные (21 случай, 35.6%) и нейрогенные (38 случаев, 64.4%) (χ2 = 4.89; P < 0.05). Типичные костно-фасциально-связочные, мышечно-тонические и триггерные феномены составляют клиническое ядро как соматогенных, так и нейрогенных ПБ. В случае нейрогенных ПБ типичные клинические феномены дополняются специфическими симптомами поражения соответствующего нервного ствола.

2. Провоцирующие факторы обусловлены переразгибанием и наружной ротацией бедра, а также опорой на ипсилатеральную ногу. Всё это усиливает натяжение паховой связки и собственной фасции бедра, провоцируя вертеброгенные ПБ, что подтверждено в 93.2% (χ2 = 44.08; P < 0.0001), 71.4% (χ2 = 39.1; P < 0.0001) и 60% (χ2=29.43; P<0.0001) случаев соответственно.

Выводы.

Вертеброгенные ПБ выявляются в большинстве случаев при поражении LIV-LV и LV-SI ПДС.

Определяющие факторы их патогенеза обусловлены вертеброгенными мышечно-тоническими реакциями нижне-квадрантного региона тела с вовлечением люмбо-дорзальной фасции, паховой связки, косых мышц живота, m.m. iliopsoas и tensor fasciae latae.

Заинтересованность данных мышечно-фасциальных образований можно использовать в качестве критерия диагностики вертеброгенных ПБ.

Провоцирующие факторы патогенеза ПБ связаны с переразгибанием и наружной ротацией бедра, а также с чрезмерной нагрузкой на ипсилатеральную ногу.

Литература

Барвинченко А. А. , Небожин А. И. , Поликарпова Е. В. , Бугровецкая О. Г. Анатомия и биомеханика таза. Патобиомеханические изменения таза, их диагностика и коррекция. Учебное пособие. – М.: РМАПО, 1997. – 69с. Васильева Л. Ф. Мануальная диагностика и терапия. Клиническая биомеханика и патобиомеханика. – Санкт – Петербург: ИКФ ”Фолиант”, 1999. – 390с. Веселовский В. П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. – Рига, 1991. – 340с. Дисфункции таза и их коррекция мышечно-энегетической техникой. Методические рекомендации. / Под ред. И. Р. Шмидт. – Новокузнецк, 1995. – 28с. Иваничев Г. А. Мануальная терапия. Руководство. Атлас. – Казань, 1997. – 448с. Коган О. Г. , Шмидт И. Р. , Заславский Е. С. и др. Классификация неврологических проявлений остеохондроза позвоночника и принципы формулирования диагноза. Методические рекомендации для врачей-курсантов. – Новокузнецк, 1981. – 74с. Коган О. Г. О симптоме рефлекторного поражения мышц живота при ишиасе // Здравоохранение Казахстана. – 1956. – Т.15. – N.2. – С. 33. Левит К. , Захсе Й. , Янда В. Мануальная медицина. / Пер. с нем. – М.: Медицина, 1993. – 510с. Луцик А. А. , Шмидт И. Р. , Пеганова М. А. Грудной остеохондроз. – Новосибирск: Издатель, 1998. – 277с. Мануальная диагностика и терапия. Методические рекомендации. / Под ред. О. Г. Когана, И. Р. Шмидт. – Новокузнецк, 1988. – 157с. Шмидт И. Р. , Ван В. , Жестикова М. Г. , Малевик В. Ф. , Саяпин В. С. , Чеченин А. Г. Классификация основных заболеваний нервной системы. Учебное пособие для врачей невропатологов. – Новокузнецк, 1995. – 98с. Greenman P. E. Principles of diagnosis and treatment of pelvic girdle dysfunctions. // In: Greenman P. E. Principles of Manual Medicine. – Baltimore: Williams and Wilkins, 1991. – P. 225 – 270. Nygaard O. P. , Mellgren S. I. The function of sensory nerve fibres in lumbar radiculopathy. Use of qantitative sensory testing in exploration of different populations of nerve fibres and dermatomes. // Spine. – 1998. – Vol. 23. – № 3. – P. 342 – 352. Polkinghorn B. S. , Colloca C. J. Treatment of symptomatic lumbar disc herniation using activator methods chiropractic technique. // J. Manipulative Physiol. Ther. – 1998. – Vol. 23. – № 3. – P. 187 – 196. Saifuddin A. , Emanuell R. , White J. , Renton P. , Braithwait I. , Taylor B. A. An analisis of radiating pain at lumbar discography. // Eur. Spine J. – 1998. – Vol. 7. – № 5. – P. 358 – 362. Takanashi Y. , Nakajima Y. , Sakamoto T. , Moriya H. , Takanashi K. Capsaicin applied to rat lumbar intervertebral disc causes extravasation in the groin skin: a possible mechanism of reffered pain of the intervertebral disc. // Neurosci Lett. – 1993. – Vol. 161. – № 1. – P. 1 – 3. Takanashi Y. , Morinaga T. , Nakamura K. , Nakajima Y. Neural connection between the ventral portion of the lumbar intervertebral disc and the groin skin. // J Neurosurg. – 1996. – Vol. 85. – № 2. – P. 323 – 328. Takanashi Y. , Sato A. , Nakamura S. I. , Suseki K. , Takanashi K. Regional correspondence between ventral portion of the lumbar intervertebral disc and the groin mediated by a spinal reflex. A possible basis of discogenic referred pain. // Spine. – 1998. – Vol. 23. – № 17. – P. 1853 – 1858. Takanashi Y. , Hirayama J. , Nakajima Y. , Ohtori S. , Takanashi K. Electrical stimulation of the rat lumbar spine induces reflex action potentials in the nerves to the lower abdomen. // Spine. – 2000. – Vol. 25. – № 4. – P. 411 – 427. Yukawa Y. , Kato F. , Kajino G. , Nakamura S. , Nitta H. Groin Pain assotiated with lower lumbar disk herniation. Spine. – 1997. – Vol. 22. – № 15. – P. 1736 – 1739.

Автор: Митичкина Татьяна Векентьевна
E-mail: [email protected]