Некоторые клинические аспекты вертеброгенного пахового болевого синдрома

Кандидат медицинских наук Т.В. Митичкина, доктор медицинских наук, профессор К.Б. Петров
ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии, Новокузнецк.

Резюме. Клинические и диагностические аспекты паховых болей при патологии позвоночника является малоизученным разделом неврологии. Клиническими методами обследовано 59 пациентов с вертеброгенными паховыми болями. В рамках вертеброгенной патологии выделены соматогенные и нейрогенные паховые болевые синдромы. На клиническом уровне доказана связь нейрогенных паховых болей с туннельными невропатиями подвздошно-пахового, бедренно-полового и подвздошно-подчревного нервов и разработаны критерии их диагностики. Определено, что зоны типичных чувствительных расстройств при изолированной или комбинированной компрессии указанных нервов являются наиболее надежным диагностическим признаком их туннельных нейропатий.

Ключевые слова: болевой синдром, паховые боли, туннельная нейропатия, ловушечный пункт, бедренно-половой нерв, подвздошно-паховый нерв, подвздошно-подчревный нерв.

SOME CLINICAL ASPECTS OF VERTEBROGENIC INGUINAL PAINFUL SYNDROME
T. V. Mitichkina, K.B. Petrov
Novokuznetsk institute after degree training of the doctors, faculty of medical physical culture, physiotherapy and resort medicine, Novokuznetsk, Russia

Summary. Clinical and diagnostical aspects of groin pains at a pathology of a backbone is insufficiently studied section of neurology. By clinical methods it is surveyed 59 patients with vertebrogenic groin pains. In frameworks vertebrogenic pathology are allocated somatogenic and neurogenic groin painful syndromes. At a clinical level connection neurogenic groin pains with tunnel neuropathies of iliohypogastric, ilioinguinal and genitofemoral nerves is proved, and criteria of their diagnostics are developed.

It is determined, that zones of typical sensitive frustration at isolated or combined of the specified nerves are the most reliable diagnostic attribute their tunnel neuropathies.

Keywords: pain syndrome, groin pains, tunnel neuropathy, entrapment point, iliohypogastric nerve, ilioinguinal nerve, genitofemoral nerve.

Актуальность темы. Паховые боли (ПБ) при вертеброгенных поражениях наружного кожного нерва бедра, срамного, скрытого или запирательного нервов [8, 16, 18, 20], известны широкому кругу неврологов. С другой стороны, компрессионные невропатии бедренно-полового (БПН), подвздошно-пахового (ППН) и подвздошно-подчревного (ПЧН) нервов, упоминающиеся в литературе главным образом, как осложнение травм [14] и хирургических вмешательств [2, 12], также могут быть обусловлены поясничным остеохондрозом (ПОХ) [1, 5, 11].

Рис. 1. Иннервация кожи паховой области [10]

1 – бедренная ветвь бедренно-полового нерва; 2 – половая ветвь бедренно-полового нерва; 3 – бедренно-половой нерв; 4 – подвздошно-подчревный нерв; 5 – подвздошно-паховый нерв; 7 – зона иннервации подвздошно-подчревного нерва; 8 – зона иннервации подвздошно-пахового нерва; 9 – передний мошоночный нерв; 10 – зона иннервации бедренно-полового нерва.

Цель исследования. Изучить клинические особенности ПБ у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза и уточнить их патогенетическую связь с туннельными невропатиями ППН, ПЧН, БПН.

Материалы и методы. Было обследовано 59 больных ПОХ с жалобами на боли в паховой области. Всем пациентам проводилось клиническое неврологическое и нейроортопедическое исследование, а так же мануальное тестирование [1, 6, 10]; выполнялась ренгеносподилография поясничного отдела позвоночника, дополненная в 76.2% магнитно-резонансной томографией.

При дифференциальной диагностике туннельных невропатий паховой области (рис. 1) помимо литературных данных [10] мы руководствовались результатами собственного секционного исследования [4, 9].

Для оценки качественных аспектов ПБ применялась сокращенная форма болевого опросника Мак-Гилла [3], а количественных - визуально-аналоговая шкала [7]. Влияние ПБ на качество жизни пациентов осуществлялась с помощью пятистепенного критерия приспособительной активности (ПА) [11]. Учитывалась локализация болевых ощущений по глубине, а также характер их иррадиации.

Анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладной статистики «STATGRAPHICS plus for Windows ver. 3.0»,

Результаты исследования и их обсуждение.

Согласно современной классификации патологической боли [3, 12], изученные ПБ чаще имели нейрогенный - иррадиирующий (38 случаев, 64.4%), чем соматогенный - склеротомно-мышечный (21 случай, 35.6%) характер (χ2 = 4.89; р < 0.05).

По ВАШ интенсивность нейрогенных ПБ составляла 5.9±0,24 балла, а соматогенных - 4.8±0,15 (р<0.05); по критерию ПА это соотношение равнялось соответственно - 3.1±0,12 и 3.9±0,21 степени (P<0.05).

По данным Мак-Гилловского опросника, нейрогенная ПБ в дескрипторах сенсорного класса описываются как «стреляющая» (78.9%), «дергающая» (50%), «колющая» (13.1%); а в дескрипторах сенсорно-аффективного класса – как «морозящая» (44.7%) и «пронзающая» (39.4%).

Рис. 2. Зоны чувствительных расстройств при сочетанной компрессии подвздошно-пахового нерва под передней верхней подвздошной остью и бедренной ветви бедренно-полового нерва под латеральными отделами паховой связки

1 – область глубокого пахового кольца, 2 – передняя верхняя под-вздошная ость, 3 – ловушечный пункт для бедренной ветви бедрен-но-полового нерва.
 

При соматогенной ПБ пациенты употребляют дескрипторы «ноющая» (23.8%) и «давящая» (95.2%), принадлежащие к сенсорному классу, а так же дескриптор «тянущая» (90.4%), относящийся к смешанному сенсорно-аффективному классу (p < 0.05).

В случаях соматогенных ПБ достоверно чаще применялись два слова-дескриптора (71.4% при p < 0.05), а при нейрогенных - три и более слов (79% при p < 0.05).

Продолжительность обострения нейрогенных ПБ обычно соответствует 11-20 дням (73.7% при p < 0.05), а соматогенных – 7-10 дням (76.1% при p < 0.05).

Нейрогенные ПБ (89.4%) чаще, чем соматогенные (23.8%) иррадиируют по ходу дерматомов Th 12 – L1 – LIII (p < 0.05) и в 9,7 раз чаще сопровождаются спонтанными парестезиями в зоне иннервации ППН, БПН, (p < 0,01). Парестезии, инициированные пальцевым сдавлением ловушечного пункта (84.2+5.9%), а так же гипалгезия в зоне иннервации БПН, ППН, ПЧН (100%) характерны только для нейрогенных ПБ.

Наличие парестезий, а так же признаков сенсомоторного дефицита позволяет отнести нейрогенные ПБ к туннельным компрессиям ППН, БПН и ПЧН. Гипалгезия выявляется дистальнее места ущемления того или иного нервного ствола и нередко позволяет уточнить локализацию ловушечного пункта, который не всегда выявляется пальпаторно.

Негрубый моторный дефицит в виде снижения нижне-брюшного рефлекса сопровождает нейрогенные ПБ лишь в 21% случаев (χ2=12.7; р=3.6E-7). Слабости мышц живота в гипогастральной и паховой областях, как и снижения кремастерного рефлекса у мужчин на стороне ущемления нервов мы не наблюдали. Такая избирательность поражения может объясняться большей чувствительностью сенсорных волокон к компрессии [19].

При туннельной невропатии подвздошно-пахового нерва характерны боли пахово-лобковой локализации в 84,6% (χ2 = 6.2; P < 0.05). Спонтанные парестезии в зоне иннервации данной ветви наблюдались в 10 случаях (76.5%, p < 0.05). Типична полоса гипалгезии над паховой связкой шириной 3 - 3.5 см, проходящая ниже передней верхней подвздошной ости (ПВПО) на 1,5 - 2 см (13 случаев, 21.9%). Она распространяется от ПВПО до середины лобка, не захватывая половых органов (рис.

2). Болезненный ловушечный пункт локализуется в точке, расположенной на 1.5 - 2 см дистальнее ПВПО.

Рис. 3. Зона чувствительных расстройств при изолированной компрессии общего ствола подвздошно-подчревного нерва в щели между поперечной и внутренней косой мышцами живота.

А – полный вариант, сочетающий расстройства чувствительности в зоне иннервации конечной и латеральной чувствительных ветвей. Крестиком помечена локализация ловушечного пункта.
B – неполный вариант - гипалгезия только в зоне иннервации конечной чувствительной ветви.
 

В 12 случаях (92.3%, р <0.01) его пальпация вызывала парестезии. Снижение нижне-брюшного рефлекса выявлено в 2 случаях (15.3%; p < 0.05).

Туннельная невропатия общего ствола подвздошно-подчревного нерва в щели между поперечной и внутренней косой мышцами живота наблюдалась в 2 случаях (3.4%) и характеризовалась поясом гипалгезии в гипогастральной области сразу ниже пупка (зона иннервация конечной чувствительной ветви ПЧН). Ловушечный пункт располагался выше зоны чувствительных расстройств у гребня подвздошной кости в точке прикрепления к нем у косых мышц живота и латерального края квадратной мышцы поясницы. Здесь общий ствол ПЧН пронизывает поперечную мышцу живота, проникая в туннель между ней и внутренней косой мышцей [10]. Дополнительно выявляется область чувствительных расстройств над m. tensor fasciae latae – в зоне иннервации латеральной чувствительной ветви ПЧН. (рис. 3А).

Рис 4. Типичные зоны сенсорных расстройств при изолированной компрессии латеральной чувствительной ветви подвздошно-подчревного нерва над серединой подвздошного гребня. Крестиком отмечено типичное место локализации ловушечного пункта.
 

Возможна и изолированная компрессия конечной чувствительной ветви ПЧН (рис. 3В). Она обусловлена парциальным ущемлением чувствительных волокон в мягким туннеле между мышечными пучками переднебоковой стенки живота.

Рис. 5. Зоны расстройств чувствительности при изолированной компрессии бедренной ветви бедренно-полового нерва под паховой связкой.

А. Зона гипалгезии каплевидной фор-мы в медиальных отделах паховой связки.
B. Сочетание изолированной компрес-сии бедренной ветви бедренно-полового нерва с компрессией кореш-ков Th12 и S1 справа. 1 – передняя верхняя подвздошная ость; 2 – место локализации ловушечного пункта у латеральных отделов паховой связки.
 

Изолированная компрессия латеральной чувствительной ветви ПЧН (рис. 4) имела место в 4 случаях (6.8%) и характеризовалась преимущественной локализацией болевых проявлений у верхненаружных отделов ягодицы. При этом хорошо пальпируемый ловушечный пункт соответствует месту перегиба нерва через гребень подвздошной кости по пути его следования к коже над средней ягодичной мышцей и m. tensor fasciae latae.

Рис. 6. Зона чувствительных расстройств при сочетанной компрессии подвздошно–пахового нерва под передней верхней подвздошной остью и половой ветви бедренно-полового нерва в глубоком паховом кольце

А – у мужчины справа.
В и С – у женщины слева, в сочетании с компрессией корешка L5.

Для туннельной невропатии бедренной ветви бедренно-полового нерва (5 случаев, 8.5%) характерна каплевидная форма зоны гипалгезии на передней поверхности бедра сразу же под паховой связкой. Эти чувствительные расстройства не захватывают передневнутренние отделы бедра и половые органы Ловушечный пункт может располагаться как в непосредственной близости от места пульсации бедренной артерии, так и медиальнее (рис 5А) или латеральнее бедренных сосудов (рис.2 и 5В). Нестрогое соответствие локализаций ловушечного пункта и бедренного сосудисто-нервного пучка связано с вариантами топографии бедренной ветви БПН в паховой области [4, 9, 21].

Рис. 7. Зоны расстройств чувствительности при сочетанной компрессии подвздошно-пахового нерва под передней верхней подвздошной остью, половой ветви бедренно-полового нерва в глубоком паховом кольце и бедренной ветви бедренно-полового нерва под паховой связкой.

1 – место пальпации лобкового бугорка, 2 – место локализации глубокого пахового кольца, 3 – передняя верхняя подвздошная ость, 4 – место пульсации бедренной артерии.
 

Туннельная невропатия половой ветви БПН в изолированном виде в наших наблюдениях не встречается. Комбинация невропатии половой ветви БПН с невропатией ППН в типичном месте наблюдалась в 2 случаях (3.4%) и характеризовалась уже описанной гипалгезией в зоне иннервации БПН, гипалгезией на передней поверхности мошонки или половой губы, а также - в верхних отделах передневнутренней поверхности бедра (рис. 6). Для половой ветви БПН ловушечный пункт соответствует глубокому паховому кольцу [10, 14]; болезненны так же поверхностное паховое кольцо и идущий к яичку сосудисто-нервный пучок, пальпируемые у мужчин через мошонку. Ловушечный пункт для ППН расположен в типичном месте, описанном выше.

Не исключено, что подобная форма чувствительных расстройств у женщин может встречаться так же при изолированной компрессии ППН, так как наше секционное исследование выявило случай иннервацию половой губы ветвями ППН при отсутствии половой ветви БПН [9].

Если помимо ППН и половой ветви БПН ущемляется еще и бедренная ветвь БПН (8 случаев, 13.6%), то чувствительные расстройства имеют сливной характер, захватывая лобок, половые органы, кожу над паховой связкой и передневнутреннюю поверхность бедра (рис. 7).

Возможна так же (рис. 2) комбинация невропатии общего ствола ПЧН и ППН (3.4%), а также ППН и бедренной ветви БПН (3.4%.).

Выводы.

патогенетической основой вертеброгенных паховых болей является соматогенный (поражение мышечно-фасциально-фиброзных структур) и/или нейрогенный (поражение чувствительных нервов паховой области) механизм.

Нейрогенные паховые боли характеризуются относительно высокой интенсивностью, иррадиационным характером, парестезиями, гипалгезией, непостоянными и негрубыми двигательными нарушениями в зоне иннервации ППН, БПН, ПЧН.

Надежным критерием клинической диагностики туннельных невропатий ППН, БПН, ПЧН является наличие характерных зон чувствительных расстройств и локализации ловушечных пунктов.

Список литературы

Веселовский В. П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия./ В. П. Веселовский – Рига, 1991. – 340с. Гречко В. Е., Лагутина Т. С., Зусьман А. Г. Диагностика поражений илиоингвинального нерва с применением клинического и электромиографического методов./ В. Е. Гречко, Т. С. Лагутина, А. Г. Зусьман // Невропатология и психиатрия. – 1979. – № 8. – С. 1042 – 1047. Джеймисон Р. Клиническое измерение боли. / Р. Джеймисон // Послеоперационная боль: Руководство. Пер. с англ.; Под ред. Майкла Ф. Ферранте, Тимоти Р. Вейдбонкора. – М.: Медицина, 1998. – С. 117 - 131. Драничникова Т. В., Пастушков А. Н., Петров К. Б. Анатомические и патобиомеханические предпосылки к компрессии сосудисто-нервного пучка в lacuna vasorum./ Т. В. Драничникова, А. Н. Пастушков, К. Б. Петров. // Тезисы докладов конференции, посвященной памяти профессора В. П. Веселовского (Кисловодск, 15-18 июня 2000 г). – Кисловодск, 2000. - С. 27 – 29. Кипервас И. П., Лукьянов М. В. Периферические туннельные синдромы. / И. П. Кипервас, М. В. Лукьянов. – М.: ММА им. Сеченова, 1991. – 254 с. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина: Пер. с нем./ К. Левит, Й. Захсе, В. Янда. – М.: Медицина, 1993. – 510с. Лившиц Н.Я., Нинель В.Г., Кереселидзе Ш.Г., Бубашвили А.И. Количественная оценка интенсивности боли и ее значение в противоболевых мероприятиях./ Н.Я. Лившиц, В.Г. Нинель, Ш.Г. Кереселидзе и др. // Тезисы науч.- практич. конференции «Клинические и теоретические аспекты боли». – М: Издательство Российского университета дружбы народов, 2001. – С. 33-34. Луцик А.А., Шмидт И.Р., Пеганова М.А. Грудной остеохондроз. / А.А. Луцик, И.Р. Шмидт, М.А. Пеганова.– Новосибирск: Издатель, 1998. – 277с. Митичкина Т. В. О топографо-анатомических вариантах строения половой ветви бедренно-полового и подвздошно-пахового нервов в паховой области их роли в формировании миофасциального пахово-генитального синдрома./ Т.В. Митичкина // Материалы международной научно-практической конференции «Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция», посвящённой 75-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа (20 – 21 февраля 2002 г.).- Новокузнецк, 2002. – С. 53 – 57. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы./ А.А. Скоромец. – Л.: Медицина, 1989. – 318 с. Шмидт И.Р., Ван В., Жестикова М.Г., Малевик В. Ф., Саяпин В.С., Чеченин А.Г. Классификация основных заболеваний нервной системы: Учебное пособие для врачей невропатологов./ И.Р. Шмидт, В. Ван, М.Г. Жестикова и др. – Новокузнецк, 1995. – 98 с. Bay-Nielsen M., Perkins T. M., Kehlet H. Pain and Functional impairment (1 Year after inguinal Herniorraphy: a Nation Quastionnar Study./ M. Bay-Nielsen, T. M. Perkins, H.Kehlet // Ann. Surg. – 2001. – Vol. 233. – № 1. – P. 1 – 7. Griffin J.W., Hsieh S.T., McArthur J.C., Cornblath D.R. Laboratory testing in peripheral nerve diseases./ J. W. Griffin, S.T. Hsieh, J.C. McArthur and all. //Neurol. Clin. – 1996. – Vol. 14. – № 1. – P. 119 – 133. Kopell H.P., Thompson W.A. L., Postel A.H. Entrapment neuropathy of the ilioinguinal nerve./ H.P. Kopell, W.A.L. Thompson, A. H. Postel // New Engl. J. Med. – 1962. – Vol. 266. – № 1. – P.16 – 19. Merskey H., Bogduk N. Classification of Chronic Pain. / H. Merskey, N. Bogduk. //International Association for the Study of Pain (IASP), 2nd ed., 1994. – P. 235 – 238. Nygaard O. P., Mellgren S. I. The function of sensory nerve fibres in lumbar radiculopathy./ O. P. Nygaard, S. I. Mellgren. // Spine. – 1998. – Vol. 23. – №3. – P. 342 – 352. Reid V., Cros D. Proximal sensory neuropathies of the leg./ V. Reid, D. Cros. // Neurol. Clinic. – 1999. – Vol. 17. – № 3. – P. 659 – 657. Saifuddin A., Emanuell R., White J., Renton P., Braithwait I., Taylor B.A. An analisis of radiating pain at lumbar discography./ A. Saifuddin, R. Emanuell, J. White and all. // Eur. Spine J. – 1998. – Vol. 7. – № 5. – P. 358 – 362. William W., Campbell M.D. Diagnostic and management of common compression and entrapment neuropathies./ W. William, M.D. Campbell. // Neurol. Clinic. – 1997. – Vol. 15. - №3. – P. 549 - 565. Yukawa Y., Kato F., Kajino G., Nakamura S. , Nitta H. Groin Pain assotiated with lower lumbar disk herniation./ Y. Yukawa, F. Kato, G. Kajino and all. // Spine. – 1997. – Vol. 22. – № 15. – P. 1736 – 1739.