Нейромониторинг при внутричерепных кровоизлияниях

С.В. Царенко, В.В. Крылов, С.С. Петриков.

Интенсивная терапия заболеваний и повреждений головного мозга в настоящее время переживает период бурного развития. Имевший место до недавнего времени пессимистический взгляд на исходы черепно-мозговой травмы, геморрагического инсульта, разрыва аневризмы головного мозга сменился более оптимистичным. Для этого изменения есть несколько причин:

Успехи хирургии и анестезиологического обеспечения операций. Достижения лекарственной терапии. Создание системы диагностики и слежения за состоянием головного мозга.

В настоящей статье мы представим обзор методов нейромониторинга, которые позволяют обеспечить рациональные подходы к хирургическому лечению и лекарственной терапии нейрохирургических больных.

Нейромониторинг является важным компонентом интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями и представляет собой совокупность клинико - инструментальных методов оценки состояния головного мозга. Система нейромониторинга включает в себя:

Оценку неврологического статуса Методы нейровизуализации. Методы оценки мозгового кровотока. Методики контроля внутричерепной гипертензии. Методы оценки метаболизма мозга. Нейрофизиологические методы.

Оценка неврологического статуса.

Оценка неврологического статуса занимает важное место в обследовании пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Первоочередное внимание следует уделять определению уровня сознания, наличию менингиальной и дислокационной симптоматики. Важно отметить необходимость динамической оценки неврологического статуса. Ее надо производить несколько раз в течение суток при стабильном состоянии пациента и более часто при нестабильном состоянии и проведении манипуляций, которые могут ухудшить состояние больного. К таким манипуляциям относятся: люмбальная пункция, интубация трахеи, трахеостомия, фибробронхоскопия и внутрибольничная транспортировка.

Необходимо отметить, что в сочетании с современными технологическими возможностями динамическая оценка неврологического статуса продолжает оставаться одним из наиболее важных способов оптимизации интенсивной терапии.

Методы нейровизуализации.

К методам нейровизуализации относят компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию и, при отсутствии возможности проведения КТ или МРТ, эхоэнцефалоскопию.

КТ и МРТ позволяют получать послойное изображение структур головного мозга в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, оценивать степень аксиальной и поперечной дислокации мозга, состояние ликворных пространств, наличие и динамику ушибов головного мозга и зон ишемии. Полученные данные оказывают влияние на тактику интенсивной терапии. Однако КТ и МРТ отличаются по диагностическим возможностям (Табл. 1).

Ангиография является методом выбора при диагностике сосудистых аномалий и травматических повреждений сосудов головного мозга, а также позволяет проводить различные эндоваскулярные операции.

При отсутствии возможности выполнения КТ и МРТ для ориентировочной диагностики объёмных очаговых внутричерепных процессов применяется эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), позволяющая регистрировать смещение срединных структур мозга. Возможности метода ограничены по сравнению КТ и МРТ.

Таблица 1. Преимущества и недостатки МРТ по сравнению с КТ

Преимущества МРТ

Недостатки МРТ

ü      более высокая разрешающая способность

ü      большая контрастность изображений

ü      нет гамма-лучевого воздействия на больного

ü      более чёткое представление об очагах в стволе мозга и мозжечке

ü      раннее выявление ишемических изменений

ü      возможность неинвазивной диагностики артериальных аневризм, артерио-венозных мальформаций и артерио-синусных соустий

 

ü  более продолжительное время исследования

ü  позднее выявление гематом

ü  невозможность исследования при наличии металлических имплантантов (гемостатические клипсы, кардиостимуляторы, искусственные клапаны)

ü  сложность обеспечения искусственной вентиляции легких и использования инфузионных насосов (необходимость использования специальной аппаратуры)

ü  большее влияние движений больного на качество изображений

ü  невозможность исследования при наличии клаустрофобии

 

Методы оценки мозгового кровотока.

Оценка общего и локального мозгового кровотока может быть прямой и косвенной (Табл. 2).

Таблица 2  Методы оценки мозгового кровотока

Прямые методы

Косвенные методы

Лазерная допплер-флоуметрия

Методика Кети-Шмидта

Динамическая сцинтиграфия

Однофотонная эмиссионная томография

Функциональная МРТ

q          Транскраниальная допплерография

q          Расчетные методики

ü        Основанные на принципе Фика

ü        Расчет церебрального перфузионного давления  (ЦПД)

Лазерная допплер-флоуметрия является неинвазивным методом и позволяет оценивать влияние лечения на микроциркуляцию в мозге. Однако методика не дает информации о направлении потока, измеряет только локальный кровоток и не позволяет проводить количественную оценку. Довольно часто измерение зависит от артефактов, вызванных механическими перемещениями датчика.

Методы измерения общемозгового кровотока (Кети-Шмидта и динамическая сцинтиграфия) обладают высокой точностью и позволяют проводить количественную оценку измерений. К недостаткам методик следует отнести необходимость использования изотопов при динамической сцинтиграфии.

Методы измерения регионарного кровотока (однофотонная эмисионная томография и функциональная МРТ) позволяют проводить динамическую оценку регионарного кровотока. В тоже время методы обладают высокой стоимостью и не дают возможности количественной оценки.

Транскраниальная доплерография является неинвазивным методом и позволяет оценивать линейную скорость кровотока в крупных церебральных артериях. Однако метод не позволяет оценивать объемные показатели кровотока и обладает высокой «оператор-зависимостью» (существенную роль имеет угол наклона датчика). В настоящее время применяются аппараты для т.н. дуплексной (двойной) УЗДГ, которые позволяют одновременно проводить эхотомографию и допплерографию, что обеспечивает визуализацию на экране монитора не только функциональных показателей мозгового кровотока, но и структурно-морфологического изображения экстра- и интракраниальных сосудов.

Расчетные методики

Основанные на принципе Фика. Принцип Фика описывает взаимоотношения между мозговым кровотоком (МК), артерио-венозной разницей в содержании кислорода АВРO2 и потреблением мозгом кислорода (ПМКO2): МК=ПМКO2/ АВРO2 К широко используемым косвенным методам оценки мозгового кровотока относится расчет ЦПД. Под ЦПД понимается разница между средним артериальным и средним внутричерепным давлением (ВЧД).

Методики контроля внутричерепной гипертензии.

Измерение ВЧД является наиболее широко используемым инструментальным средством нейромониторинга. Общепринято расценивать как критический уровень повышения ВЧД величину 25 – 30 мм рт. ст., хотя клинический опыт демонстрирует отсутствие тесной связи между абсолютной величиной ВЧД и развитием дислокации мозга. Выделяют инвазивное и неинвазивное измерение ВЧД. Инвазивное измерение (внутрижелудочковое, субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное и паренхиматозное) проводят при помощи фиброоптических, гидравлических и пневматических систем (Табл. 3).

Таблица 3  Инвазивное измерение ВЧД

Мониторинг внутрижелудочкового давления. Достоинства

ü     Возможность дренирования ликвора

ü     Возможность введения лекарственных препаратов

ü     Низкая стоимость

  Недостатки

ü   Невозможность использования методики при спавшихся желудочках

ü   Возможность повреждения функционально-важных областей мозга и кровеносных сосудов

ü   Риск гнойно - септических осложнений

ü   Обструкция катетера сгустками крови

ü   Необходимость частой калибровки измерительного устройства (при использовании гидравлических систем)

  Измерение ВЧД в субдуральном и эпидуральном пространствах

Достоинства

ü     Легкость установки датчика

ü     Низкая вероятность травматизации вещества мозга

ü     Субдуральное измерение ВЧД практически соответствует внутрижелудочковому

Недостатки

ü   Применение эпидуральных устройств не дает необходимой точности ввиду неоднородности пространства над твердой мозговой оболочкой

ü   Риск гнойно- септических осложнений

ü   Обструкция катетера сгустками крови

ü   Необходимость частой калибровки измерительного устройства (при использовании гидравлических систем)

 

Интрапаренхиматозное измерение ВЧД (датчики Camino, Codman)

Достоинства

ü     Простота установки

ü     Низкий риск травматизации вещества мозга

ü     Отсутствие необходимости в перекалибровке

ü     Низкий риск гнойно-септических осложнений

Недостатки

ü   Хрупкость датчиков

ü   Высокая стоимость

Для неинвазивного измерения используют отоакустические методы. Отоакустические методы основаны на изменении комплайнса барабанной перепонки в ответ на изменение давления перелимфы в лабиринте улитки при колебаниях ВЧД. Метод находится в процессе исследования. Основное преимущество заключается в неинвазивности.

Методы оценки метаболизма мозга.

К методам оценки метаболизма головного мозга относят: определение насыщения гемоглобина кислородом в яремной вене, прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга, церебральную оксиметрию, микродиализ вещества головного мозга,.

Определение насыщения гемоглобина кислородом в яремной вене (SjO2) (дискретное или постоянное при помощи фиброоптического датчика) позволяет проводить дифференциальный диагноз ишемии и гиперемии головного мозга. В тоже время при использовании метода возможно получение артефактных данных из-за движений головы больного, низкой интенсивности сигнала, наличия примеси экстрацеребральной крови. Данные, полученные от различных полушарий, могут значительно отличаться. Ряд осложнений связан с выполнением пункции и катетеризации яремной вены (повреждение сонной артерии, окружающих нервных стволов, риск гнойно-септических осложнений, тромбоз яремной вены).

Прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга (рtiO2) основано на имплантации полярографического электрода в вещество мозга. Достоинствами метода являются высокая точность, отсутствие артефактов и низкий риск гнойно-септических осложнений.

Церебральная оксиметрия (ЦОМ) является неинвазивным простым в использовании методом, позволяющим осуществлять контроль за оксигенацией головного мозга при проведении различных манипуляций (интубация трахеи, трахеостомия, санация трахеобронхиального дерева, фибробронхоскопия). Однако использование методики ограничивает высокая стоимость датчиков и локальный характер измерений.

Микродиализ вещества головного мозга является инвазивным высокоинформативныи методом оценки регионарного церебрального метаболизма и контроля интенсивной терапии.

При помощи микродиализа возможно определение в веществе головного мозга глюкозы, лактата и пирувата, глицерина, мочевины, глутамата и других метаболитов.

Магнитно-резонансная спектроскопия позволяет измерять спектры различных метаболитов, таких как N-ацетиласпартат, креатин, холин, глутамат, миоинозитол, аланин, лактат, липиды и другие вещества. Методика позволяет оценивать регионарные метаболические изменения и контролировать медикаментозную терапию отека и ишемии мозга.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет одновременно получать томографические срезы и осуществлять регионарные исследования метаболизма и мозгового кровотока. Метод основан на внутривенном или ингаляционном введении включающихся в биологические процессы меченных изотопов (С11, N13, O15 и др.), с последующей их индикацией. Возможности использования ПЭТ, к сожалению, ограничиваются дороговизной таких томографов и необходимостью размещения их вблизи циклотрона для производства препаратов, содержащих быстро распадающиеся изотопы.

Нейрофизиологические методы.

К нейрофизиологическим методам относят электроэнцефалографию и регистрацию вызванных потенциалов.

Электроэнцефалография является методом регистрации электрической активности головного мозга и позволяет осуществлять контроль судорожной готовности и прогнозировать результаты лечения
отдельных заболеваний. Однако анализ «нативного» материала очень трудоемок и возможен только при помощи специалистов, а автоматический анализ, основанный на «сжатии» сигналов, приводят к серьезной потере информативности.

Регистрация вызванных потенциалов мозга, возникающих в ответ на слуховые, зрительные или соматосенсорные раздражения в сочетании с другими методами обследования больного позволяет получить дополнительные сведения об уровне поражения специфических проводников.

В заключении следует отметить, что смысл нейромониторинга заключается не столько в мониторировании лечения конкретного больного, сколько в разработке тактики и стратегии интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Необходимым минимумом нейромониторинга является один из методов нейровизуализации – КТ или МРТ, измерение внутричерепного давления, инвазивная или неинвазивная оценка оксигенации головного мозга, транскраниальная допплерография.

Статья опубликована на сайтеhttp://www.medafam.ru