Особенности применения ингибиторов протонной помпы (Рабепразола) у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

А.И. Хавкин, Н.С. Жихарева, Н.С. Райкова, М.Л. Бабаян, Г.В. Волынец, З.К. Ханакаева
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Введение

Кислотозависимые заболевания являются частой патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей и занимают второе место после функциональных расстройств. Так, по данным эпидемиологических исследований, 75% учащихся старших классов московских школ страдают хроническими заболеваниями верхних отделов органов пищеварения.

Результаты всеобщей диспансеризации детей, проживающих в Российской Федерации, показали, что патология ЖКТ по распространенности занимает второе место после острых респираторных вирусных заболеваний. Благодаря широкому внедрению функциональных, эндоскопических и морфологических методов исследования ЖКТ, значительно улучшилась диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и пр. Заболевания стали выявляться в более ранних возрастных группах. В отечественной педиатрической практике из-за наличия возрастных ограничений и отсутствия достаточного количества исследований по применению ингибиторов протонной помпы (ИПП) при кислотозависимых состояниях использование препаратов этой группы ограничено. В многочисленных исследованиях, проведенных на взрослых больных, было показано несомненное преимущество ингибиторов протонной помпы перед другими группами препаратов, подавляющих кислотность [2, 3, 5].

Педиатры вынуждены применять «старые» привычные схемы лечения, рискуя получить большое количество побочных эффектов и в лучшем случае - непродолжительный результат от лечения.

В течение длительного периода при кислотозависимых заболеваниях применялись блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (в педиатрической практике - только ранитидин). Однако было показано, что они не полностью блокируют синтез соляной кислоты, так как воздействуют только на часть механизма, участвующего в синтезе кислоты. Снижается секреция, вызванная гистамином, и отсутствует влияние на такие стимуляторы секреции, как гастрин и ацетилхолин. Блокада М3-холинорецепторов приводит к большому количеству побочных эффектов, а селективное воздействие на М3-холинорецепторы, находящихся на париетальных клетках, практически не возможно.

В начале 80-х годов прошлого века были найдены соединения, специфически действующие на ключевой механизм секреции соляной кислоты - Н*/К*-АТФазу [4, 13]. В настоящее время в гастроэнтерологическиой практике широко применяются омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Высокая терапевтическая эффективность ингибиторов протонного насоса обусловлена выраженной антисекреторной активностью данных препаратов, в 2-10 раз превышающей таковую у блокаторов Н2-рецепторов гистамина. В настоящее время эта группа препаратов является обязательным компонентом схем лечения кислотозависимых заболеваний ЖКТ [6], а также эрадикационной терапии. В Западной Европе и в США ингибиторы протонной помпы широко применяются в педиатрической практике начиная с раннего возраста [8, 10, 11]. Опыт зарубежных исследований показал, что дети обладают более высокой скоростью печеночного метаболизма по сравнению со взрослыми [7, 9, 10, 14]. Это обусловливает широкий диапазон применяемых доз ИПП (от 0,3 до 3,3 мг/кг в сутки). Однако в связи с тем, что метаболизм рабеп-разола отличается от метаболизма других ИПП (осуществляется без участия изофермен-тов CYP 2С19 и CYP ЗА4 системы цитохрома Р450 печени), использование его у детей наиболее предпочтительно по сравнению с другими ИПП. Кроме того рабепразол (париет) выпускается в двух дозировках: 10 мг и 20 мг, что облегчает дозирование и применение этого препарата в педиатрии. Именно эти два фактора послужили основанием выбора рабепразола для проведения данного исследования.

Цель исследования - изучить эффективность ингибитора протонной помпы рабепразола (париета) у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, выработать оптимальный режим дозирования препарата.

Материалы и методы исследования

Нами проведен контроль эффективности применения рабепразола (париета). Исследование проводилось в центре патологии органов пищеварения Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. Было обследовано 30 детей в возрасте 7-15 лет с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Диагноз ставился на основании данных анамнеза, клинической картины и инструментальных методов исследования: суточной рН-метрии, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), электрогастрографии.

При оценке клинической картины основными диагностическими критериями были:
 

жалобы на изжогу, отрыжку, икоту, чувство кома в горле, халитоз, рвоту, тошноту усиливающиеся после еды, в положении лежа, при наклоне туловища, физической нагрузке, при переедании; болезненность при пальпации в эпигастрии, обложенность языка; со стороны ЛОР-органов отмечались жалобы на боль в горле, глоточную парестезию, ощущение жжения в глотке, затруднение при проглатывании слюны, появляющиеся после приема пищи.

При проведении ФЭГДС гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) оценивался в соответствии с классификацией эндоскопических признаков ГЭРБ (по I. Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского и соавт.) [1].

Всем больным проводились ФЭГДС, внутрижелудочная рН-метрия краткосрочная и суточная, УЗИ органов брюшной полости. В связи с частым выявлением у больных с ГЭРБ хронической ЛОР-патологии всем больным назначалась консультация ЛОР-врача [6].

Диагноз ставили в соответствии с МКБ-10:
 

К21. Гастроэзофагеальный рефлюкс. К21.0. Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзо-фагитом. К21.9. Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Контроль внутрижелудочной рН осуществляли исследованием внутрижелудочной кислотности на аппаратах «Гастроскан 5-М» и «Гастроскан-24» (НПО «Исток-Система», Россия). Зонд устанавливали в пищеводе, теле и ант-ральном отделе желудка. При проведении суточной внутрижелудочной рН-метрии в течение первых 30 мин оценивали базальную секрецию (расчеты по значениям тела желудка). В вечернее время, после последнего приема пищи, перорально вводили рабепразол в возрастной дозировке. При расшифровке показаний рН-метрии оценивали следующие параметры: базальный уровень рН в теле желудка, уровень повышения рН на фоне приема рабепразола, продолжительность антисекреторного действия препарата. Краткосрочная рН-метрия использовалась для контроля эффективности препарата и проводилась на 7-14 день терапии и через 3-6 мес.

Терапию назначали согласно возрастным дозировкам, представленным в фармакологических справочниках без учета индивидуальных особенностей организма ребенка, т.е. 10 мг детям до 12 лет и 20 мг - с 12 лет один раз в день.

17 детей получали препарат в дозе 20 мг 1 раз в день, 13 детей получали препарат в дозе 10 мг 1 раз в день. Длительность терапии составляла не менее 30 дней.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе анамнеза выявлены следующие данные: длительность заболевания в среднем составила 1-3 года; первыми проявлениями заболевания у 25 (83,3%) больных были боли в эпигастрии в сочетании с изжогой 14 (46,6%). 5 (16,6%) больных жалоб со стороны ЖКТ не предъявляли, однако имели хронический фарингит. В связи с частым выявлением у больных с ГЭРБ хронической ЛОР-патологии, эти больные обследовались на предмет ГЭРБ. 17 больных ранее получали терапию антацидными препаратами, короткие курсы прокинетиков.

При поступлении у 16 (53%) больных отмечались жалобы на выраженные боли в животе (чаще в эпигастральной области). У 14 (47%) детей жалоб на боли в животе не было или они были незначительными. Изжога наблюдалась у 22 (74%) больных. У 19 (63%) детей отмечалась отрыжка. Чувство комка при глотании наблюдалось у 9 (31%) больных. У 19 человек отмечалась 1-я степень ГЭРБ, у 11 больных - 2-я.

При проведении суточной рН-метрии у всех больных выявлялись базальная гиперацидность, патологические ГЭР более 47 допустимых за период обследования, что является диагностическим критерием ГЭРБ. Рефлюксы наблюдались преимущественно в дневное время.

При изучении кислотности в теле желудка после первого однократного приема рабепразола реакция на препарат отмечалась у 24 (80%) детей.

При этом у 9 из них мы наблюдали трехчасовое плато на уровне 4-6 и выше. У остальных больных отмечалось периодическое повышение уровня рН в теле желудка, но стабильного длительного плато получено не было (рис.1).

Рис. 1. Кривая суточной рН-метрии в теле больного Г., 12 лет. Положительная реакция после первого, однократного приема париета в дозе 20 мг через 5 ч. Длительность плато (рН на уровне 5-7) - 3,5 ч.

Клиническое улучшение отмечалось на первые сутки приема рабепразола у 25 (83,3%) больных.

При изучении рН тела желудка на 7-14-й день у 19 (63%) человек регистрировалась кислотность в теле желудка на уровне 6 и более (рис. 2). Из них 12 (63%) детей получали 20 мг рабепразола, а остальные 7 (37%) человек - 10 мг рабепразола. У 8 (27%) детей рН в теле выше 6 поднималась прерывисто. У 3 (10%) детей желаемый эффект достигнут не был (кислотность в теле желудка на протяжении суток не поднималась выше 2). Из них двое больных получали рабепразол в дозе 10 мг.

Рис. 2. Кривая краткосрочной рН-метрии в теле и антруме того же больного на 7-й день приема париета в дозе 20 мг/сут. Отмечается выраженный эффект в виде рН на уровне 5-7

Жалобы сохранялись у 6 больных, однако интенсивность симптомов была значительно ниже.

Из них 4 ребенка получали рабепразол в дозе 10 мг. В связи с этим, 4 детям, получавшим 10 мг рабепразола, доза препарата была увеличена до 20 мг в сутки. Купирование симптомов отмечалась к концу первой недели у всех этих детей.
Контрольные осмотр и исследования проводились через 3-6 месяцев. Жалобы присутствовали у 5 детей, однако носили нестойкий, невыраженный характер. При ФЭГДС у всех больных, имевших эзофагит, отмечалось исчезновение воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода. При этом у 6 (20%) детей показатели рН в теле желудка сохранялись на уровне 4-6 в течение 2 месяцев. У 24 (80%) детей отмечалась нормацидность (рН в теле 1,6-2,0).

Ни в одном случае не было выявлено побочных эффектов.

Таким образом, полученные результаты показали, что применение рабепразола (париета) в возрастных дозировках при кислотозависимых заболеваниях у большинства детей эффективно и безопасно. Наличие таблеток с дозой действующего вещества 10 мг облегчает использование этого препарата у детей младшего возраста (до 12 лет).

С первых дней лечения у всех детей отмечалось клиническое улучшение, а при проведении контрольного эндоскопического исследования через 3-6 месяцев выявлялась стойкая ремиссия заболевания. Однако, несмотря на имеющиеся стандартные схемы дозировки ИПП, их назначение должно осуществляться под контролем рН-метрии. При необходимости рекомендован индивидуальный подбор дозы рабепразола в сторону увеличения. Даже при отсутствии стойкого эффекта при рН-метрии у большинства больных уже в первые сутки приема рабепразола отмечается улучшение состояния, уменьшение выраженности клинических симптомов. Несмотря на отсутствие длительного, стойкого повышения рН при первом однократном приеме рабепразола, к 7-14 дню у большинства больных отмечается выраженный эффект.

В связи с тем, что эффект от рабепразола, по данным рН-метрии, наблюдается через- пять часов после приема препарата, а также с наличием гастроэзофагеальных рефлюксов у детей
преимущественно в дневное время, рабепразол целесообразно принимать на ночь. Исключение, вероятно, будет составлять группа больных с ночными рефлюксами.
На основании полученных результатов можно рекомендовать рабепразол (париет) для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей с 7-летнего возраста.

Литература

Бельмер С.В., Хавкин A.M. (под ред.) Гастроэнтерология детского возраста. - М: Медпрактика, 2003. - 450 с. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. Том IV., - М.: Литтерра, 2003. - 1046 с. Ивашкин В.Т., Лопина О.Д. Клеточные механизмы секреции соляной кислоты и ингибиторы протонного насоса. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Под редакцией В.Т. Ивашкина. М.: МЕДпресс-информ, 2002. С. 5-35. Лапина О.Д. Механизм действия ингибиторов протонного насоса / Рос. журн. гастроэнторол., гепатол., колопроктол. № 2. 2002. Тютюнов Н.Н. Рабепразол и эзомепразол: сравнительная оценка клинической эффективности // Рос. журн. гастроэнторол., гепатол., колопроктол. 2002. № 2. С. 45-50. Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Ханакаева З.К. Возрастные аспекты диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Эксперим. клин, гастроэнтерол. 2003. № 2. С. 59-62. Andersson // km. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 3101. Faure C, Pelatan C, Languepin J. Proton pump inhibitors in pediatrics // Arch. Pediatr. 1999. Vol. 6. № 6. P. 650-656. Gibbons et al // Pediatr. Drugs. 2003. Vol. 5. P. 25. Gold B.D., Preston J.W. Gastroesophageal reflux in children: pathogenesis, prevalence, diagnosis, and role of proton pump inhibitors in treatment // Paediatr. Drugs. 2002. Vol. 4. № 10. P. 673-85. Gunasekaran T.S., Hassall E.G. Efficacy and safety of omeprazole for severe gastroesophageal reflux in children // J. Pediatr. 1993. Vol. 123. № 1. P. 148-154. Modlin 1.М., Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment. Schnetztor-Verlag Gmbh Konstanz, 1998. P. 368. Olbe L. Proton pomp inhibitors. Basel, Birkhauser Verlag, 1999. Tran A., Rey E., Pons G. et al. Pharmacokinetic-pharmacodynamic study of oral lansoprazole in children // Clin. Pharmacol. Then 2002. Vol. 71. № 5. P. 359-367.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru