Особенности применения ингибиторов протонной помпы (Рабепразола) у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

А.И. Хавкин, Н.С. Жихарева, Н.С. Райкова, М.Л. Бабаян, Г.В. Волынец, З.К. Ханакаева
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Введение

Кислотозависимые заболевания являются частой патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей и занимают второе место после функциональных расстройств. Так, по данным эпидемиологических исследований, 75% учащихся старших классов московских школ страдают хроническими заболеваниями верхних отделов органов пищеварения.

Результаты всеобщей диспансеризации детей, проживающих в Российской Федерации, показали, что патология ЖКТ по распространенности занимает второе место после острых респираторных вирусных заболеваний. Благодаря широкому внедрению функциональных, эндоскопических и морфологических методов исследования ЖКТ, значительно улучшилась диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и пр. Заболевания стали выявляться в более ранних возрастных группах. В отечественной педиатрической практике из-за наличия возрастных ограничений и отсутствия достаточного количества исследований по применению ингибиторов протонной помпы (ИПП) при кислотозависимых состояниях использование препаратов этой группы ограничено. В многочисленных исследованиях, проведенных на взрослых больных, было показано несомненное преимущество ингибиторов протонной помпы перед другими группами препаратов, подавляющих кислотность [2, 3, 5].

Педиатры вынуждены применять «старые» привычные схемы лечения, рискуя получить большое количество побочных эффектов и в лучшем случае - непродолжительный результат от лечения.

В течение длительного периода при кислотозависимых заболеваниях применялись блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (в педиатрической практике - только ранитидин). Однако было показано, что они не полностью блокируют синтез соляной кислоты, так как воздействуют только на часть механизма, участвующего в синтезе кислоты. Снижается секреция, вызванная гистамином, и отсутствует влияние на такие стимуляторы секреции, как гастрин и ацетилхолин. Блокада М3-холинорецепторов приводит к большому количеству побочных эффектов, а селективное воздействие на М3-холинорецепторы, находящихся на париетальных клетках, практически не возможно.

В начале 80-х годов прошлого века были найдены соединения, специфически действующие на ключевой механизм секреции соляной кислоты - Н*/К*-АТФазу [4, 13]. В настоящее время в гастроэнтерологическиой практике широко применяются омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Высокая терапевтическая эффективность ингибиторов протонного насоса обусловлена выраженной антисекреторной активностью данных препаратов, в 2-10 раз превышающей таковую у блокаторов Н2-рецепторов гистамина. В настоящее время эта группа препаратов является обязательным компонентом схем лечения кислотозависимых заболеваний ЖКТ [6], а также эрадикационной терапии.
В Западной Европе и в США ингибиторы протонной помпы широко применяются в педиатрической практике начиная с раннего возраста [8, 10, 11]. Опыт зарубежных исследований показал, что дети обладают более высокой скоростью печеночного метаболизма по сравнению со взрослыми [7, 9, 10, 14]. Это обусловливает широкий диапазон применяемых доз ИПП (от 0,3 до 3,3 мг/кг в сутки). Однако в связи с тем, что метаболизм рабеп-разола отличается от метаболизма других ИПП (осуществляется без участия изофермен-тов CYP 2С19 и CYP ЗА4 системы цитохрома Р450 печени), использование его у детей наиболее предпочтительно по сравнению с другими ИПП. Кроме того рабепразол (париет) выпускается в двух дозировках: 10 мг и 20 мг, что облегчает дозирование и применение этого препарата в педиатрии. Именно эти два фактора послужили основанием выбора рабепразола для проведения данного исследования.

Цель исследования - изучить эффективность ингибитора протонной помпы рабепразола (париета) у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, выработать оптимальный режим дозирования препарата.

Материалы и методы исследования

Нами проведен контроль эффективности применения рабепразола (париета). Исследование проводилось в центре патологии органов пищеварения Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. Было обследовано 30 детей в возрасте 7-15 лет с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Диагноз ставился на основании данных анамнеза, клинической картины и инструментальных методов исследования: суточной рН-метрии, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), электрогастрографии.

При оценке клинической картины основными диагностическими критериями были:
 

жалобы на изжогу, отрыжку, икоту, чувство кома в горле, халитоз, рвоту, тошноту усиливающиеся после еды, в положении лежа, при наклоне туловища, физической нагрузке, при переедании; болезненность при пальпации в эпигастрии, обложенность языка; со стороны ЛОР-органов отмечались жалобы на боль в горле, глоточную парестезию, ощущение жжения в глотке, затруднение при проглатывании слюны, появляющиеся после приема пищи.

При проведении ФЭГДС гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) оценивался в соответствии с классификацией эндоскопических признаков ГЭРБ (по I. Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского и соавт.) [1].

Всем больным проводились ФЭГДС, внутрижелудочная рН-метрия краткосрочная и суточная, УЗИ органов брюшной полости. В связи с частым выявлением у больных с ГЭРБ хронической ЛОР-патологии всем больным назначалась консультация ЛОР-врача [6].

Диагноз ставили в соответствии с МКБ-10:
 

К21. Гастроэзофагеальный рефлюкс. К21.0. Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзо-фагитом. К21.9. Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Контроль внутрижелудочной рН осуществляли исследованием внутрижелудочной кислотности на аппаратах «Гастроскан 5-М» и «Гастроскан-24» (НПО «Исток-Система», Россия). Зонд устанавливали в пищеводе, теле и ант-ральном отделе желудка. При проведении суточной внутрижелудочной рН-метрии в течение первых 30 мин оценивали базальную секрецию (расчеты по значениям тела желудка). В вечернее время, после последнего приема пищи, перорально вводили рабепразол в возрастной дозировке. При расшифровке показаний рН-метрии оценивали следующие параметры: базальный уровень рН в теле желудка, уровень повышения рН на фоне приема рабепразола, продолжительность антисекреторного действия препарата. Краткосрочная рН-метрия использовалась для контроля эффективности препарата и проводилась на 7-14 день терапии и через 3-6 мес.

Терапию назначали согласно возрастным дозировкам, представленным в фармакологических справочниках без учета индивидуальных особенностей организма ребенка, т.е. 10 мг детям до 12 лет и 20 мг - с 12 лет один раз в день.

17 детей получали препарат в дозе 20 мг 1 раз в день, 13 детей получали препарат в дозе 10 мг 1 раз в день. Длительность терапии составляла не менее 30 дней.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе анамнеза выявлены следующие данные: длительность заболевания в среднем составила 1-3 года; первыми проявлениями заболевания у 25 (83,3%) больных были боли в эпигастрии в сочетании с изжогой 14 (46,6%). 5 (16,6%) больных жалоб со стороны ЖКТ не предъявляли, однако имели хронический фарингит. В связи с частым выявлением у больных с ГЭРБ хронической ЛОР-патологии, эти больные обследовались на предмет ГЭРБ. 17 больных ранее получали терапию антацидными препаратами, короткие курсы прокинетиков.

При поступлении у 16 (53%) больных отмечались жалобы на выраженные боли в животе (чаще в эпигастральной области). У 14 (47%) детей жалоб на боли в животе не было или они были незначительными. Изжога наблюдалась у 22 (74%) больных. У 19 (63%) детей отмечалась отрыжка. Чувство комка при глотании наблюдалось у 9 (31%) больных. У 19 человек отмечалась 1-я степень ГЭРБ, у 11 больных - 2-я.

При проведении суточной рН-метрии у всех больных выявлялись базальная гиперацидность, патологические ГЭР более 47 допустимых за период обследования, что является диагностическим критерием ГЭРБ. Рефлюксы наблюдались преимущественно в дневное время.

При изучении кислотности в теле желудка после первого однократного приема рабепразола реакция на препарат отмечалась у 24 (80%) детей.

При этом у 9 из них мы наблюдали трехчасовое плато на уровне 4-6 и выше. У остальных больных отмечалось периодическое повышение уровня рН в теле желудка, но стабильного длительного плато получено не было (рис.1).



Рис. 1. Кривая суточной рН-метрии в теле больного Г., 12 лет. Положительная реакция после первого, однократного приема париета в дозе 20 мг через 5 ч. Длительность плато (рН на уровне 5-7) - 3,5 ч.

Клиническое улучшение отмечалось на первые сутки приема рабепразола у 25 (83,3%) больных.

При изучении рН тела желудка на 7-14-й день у 19 (63%) человек регистрировалась кислотность в теле желудка на уровне 6 и более (рис. 2). Из них 12 (63%) детей получали 20 мг рабепразола, а остальные 7 (37%) человек - 10 мг рабепразола. У 8 (27%) детей рН в теле выше 6 поднималась прерывисто. У 3 (10%) детей желаемый эффект достигнут не был (кислотность в теле желудка на протяжении суток не поднималась выше 2). Из них двое больных получали рабепразол в дозе 10 мг.

Рис. 2. Кривая краткосрочной рН-метрии в теле и антруме того же больного на 7-й день приема париета в дозе 20 мг/сут. Отмечается выраженный эффект в виде рН на уровне 5-7

Жалобы сохранялись у 6 больных, однако интенсивность симптомов была значительно ниже.

Из них 4 ребенка получали рабепразол в дозе 10 мг. В связи с этим, 4 детям, получавшим 10 мг рабепразола, доза препарата была увеличена до 20 мг в сутки. Купирование симптомов отмечалась к концу первой недели у всех этих детей.
Контрольные осмотр и исследования проводились через 3-6 месяцев. Жалобы присутствовали у 5 детей, однако носили нестойкий, невыраженный характер. При ФЭГДС у всех больных, имевших эзофагит, отмечалось исчезновение воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода. При этом у 6 (20%) детей показатели рН в теле желудка сохранялись на уровне 4-6 в течение 2 месяцев. У 24 (80%) детей отмечалась нормацидность (рН в теле 1,6-2,0).

Ни в одном случае не было выявлено побочных эффектов.

Таким образом, полученные результаты показали, что применение рабепразола (париета) в возрастных дозировках при кислотозависимых заболеваниях у большинства детей эффективно и безопасно. Наличие таблеток с дозой действующего вещества 10 мг облегчает использование этого препарата у детей младшего возраста (до 12 лет).

С первых дней лечения у всех детей отмечалось клиническое улучшение, а при проведении контрольного эндоскопического исследования через 3-6 месяцев выявлялась стойкая ремиссия заболевания. Однако, несмотря на имеющиеся стандартные схемы дозировки ИПП, их назначение должно осуществляться под контролем рН-метрии.
При необходимости рекомендован индивидуальный подбор дозы рабепразола в сторону увеличения. Даже при отсутствии стойкого эффекта при рН-метрии у большинства больных уже в первые сутки приема рабепразола отмечается улучшение состояния, уменьшение выраженности клинических симптомов. Несмотря на отсутствие длительного, стойкого повышения рН при первом однократном приеме рабепразола, к 7-14 дню у большинства больных отмечается выраженный эффект.

В связи с тем, что эффект от рабепразола, по данным рН-метрии, наблюдается через- пять часов после приема препарата, а также с наличием гастроэзофагеальных рефлюксов у детей
преимущественно в дневное время, рабепразол целесообразно принимать на ночь. Исключение, вероятно, будет составлять группа больных с ночными рефлюксами.
На основании полученных результатов можно рекомендовать рабепразол (париет) для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей с 7-летнего возраста.

Литература

Бельмер С.В., Хавкин A.M. (под ред.) Гастроэнтерология детского возраста. - М: Медпрактика, 2003. - 450 с. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. Том IV., - М.: Литтерра, 2003. - 1046 с. Ивашкин В.Т., Лопина О.Д. Клеточные механизмы секреции соляной кислоты и ингибиторы протонного насоса.
Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Под редакцией В.Т. Ивашкина. М.: МЕДпресс-информ, 2002. С. 5-35. Лапина О.Д. Механизм действия ингибиторов протонного насоса / Рос. журн. гастроэнторол., гепатол., колопроктол. № 2. 2002. Тютюнов Н.Н. Рабепразол и эзомепразол: сравнительная оценка клинической эффективности // Рос. журн. гастроэнторол., гепатол., колопроктол. 2002. № 2. С. 45-50. Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Ханакаева З.К. Возрастные аспекты диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Эксперим. клин, гастроэнтерол. 2003. № 2. С. 59-62. Andersson // km. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 3101. Faure C, Pelatan C, Languepin J. Proton pump inhibitors in pediatrics // Arch. Pediatr. 1999. Vol. 6. № 6. P. 650-656. Gibbons et al // Pediatr. Drugs. 2003. Vol. 5. P. 25. Gold B.D., Preston J.W. Gastroesophageal reflux in children: pathogenesis, prevalence, diagnosis, and role of proton pump inhibitors in treatment // Paediatr. Drugs. 2002. Vol. 4. № 10. P. 673-85. Gunasekaran T.S., Hassall E.G. Efficacy and safety of omeprazole for severe gastroesophageal reflux in children // J. Pediatr. 1993. Vol. 123. № 1. P. 148-154. Modlin 1.М., Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment. Schnetztor-Verlag Gmbh Konstanz, 1998. P. 368. Olbe L. Proton pomp inhibitors. Basel, Birkhauser Verlag, 1999. Tran A., Rey E., Pons G. et al. Pharmacokinetic-pharmacodynamic study of oral lansoprazole in children // Clin. Pharmacol. Then 2002. Vol. 71. № 5. P. 359-367.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru



Чтобы оставить комментарий, необходимо авторизоваться

Комментарии

Нет комментариев


Читайте также:

Что делать, если ребенок часто болеет?

Полностью созревает иммунная система, когда ребенок достигает 5-6 лет. Новорожденный младенец в течение первых месяцев жизни защищен материнскими антителами, содержащимися в грудном молоке. Если ребенок питается смесью, риск инфекционных заболеваний у него несколько повышается.

Почему нельзя давать детям «Нифуроксазид»?

Производитель и научное сообщество FMA, проанализировав сомнительную пользу «Нифуроксазида» и возможные серьезные побочные эффекты, решили ЗАПРЕТИТЬ использование препарата у детей, а также максимально отказаться от применения у взрослых. Поэтому не травите своих детей!

Различные виды детских молочных смесей HiPP: какую выбрать в зависимости от потребностей ребенка

Молочные смеси предназначены для младенцев и маленьких детей и созданы таким образом, чтобы обеспечить питание и рост ребенка. Детское питание торговой марки HiPP - лучший выбор для мам и их малышей, так как специализируется на смесях для детей с аллергией или пищевыми непереносимостями

Почему детям нельзя давать отхаркивающие и муколитики?

Рандомизированные исследования, мета-анализы и систематические осмотры показали: отхаркивающие средства и муколитики работают так же, как и плацебо, причем такое лекарство может вызвать серьезные побочные эффекты.

Ацетон у ребенка: симптомы, причины, лечение

Главный способ снизить ацетон у ребенка – это давать ему пить много жидкости. Причем небольшими порциями, но часто (каждые 10-15 минут). Выбирайте теплые, слегка подслащенные напитки. Например, легкие отвары из сухофруктов, отвары с изюмом, минеральную воду «Поляна» или «Боржоми», но без газа. Идеальный вариант – «Регидрон» (раствор для восстановления электролитов при обезвоживании).

Как выбрать хорошего педиатра?

Выбираем педиатра для ребенка. Что учесть при выборе детского врача

Чем обычно болеют дети летом?

Существует список так называемых летних болезней, которые чаще всего обостряются у детей именно в жаркое время года.

Анализ крови у ребенка: расшифровка

Общий анализ крови - главная диагностика состояния организма ребенка, поэтому важно уметь расшифровать полученный результат.

Комаровский: какие лекарства не нужно принимать вместе с антибиотиками

Доктор Комаровский рассказал, что параллельно с антибиотиками детям не нужно давать лекарства "для иммунитета", "для кишечника" или "против аллергии".

Как выбрать врача для ребенка?

Побороть детские заболевания можно только при одном условии: нужно доверять своему лечащему педиатру. Во всех случаях успех выздоровления и ребенка, и взрослого...

Без паники: когда у ребенка ОРВИ

Холод, сырость и дождь на фоне снижения иммунитета ребенка всегда приводят в гости простудные заболевания. Чаще всего дети болеют осенью и зимой....

Как повысить гемоглобин ребенку

У детей до пяти лет часто бывает пониженный гемоглобин. Вот наши советы, какие продукты содержат много железа
САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ НАВРЕДИТЬ ВАШЕМУ ЗДОРОВЬЮ