Антибактериальная терапия у больных с двумя вариантами неонатального сепсиса и пневмонией

Иванов Д.О.
Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия, Санкт-Петербург, Россия

Целью данного фрагмента работы являлась оценка эффективности антибактериальной терапии у новорожденных детей при двух вариантах неонатального сепсиса и пневмонии.

Материалы и методы: обследовано 199 детей, из них 137 человек, заболевших неонатальным сепсисом, а 62 ребенка - пневмонией. Все дети, заболевшие пневмонией, родились в срок, а дети с сепсисом по сроку гестации представляли гетерогенную группу. При этом 53 ребенка были с гипоэргическим вариантом (вариант А) (31 – доношенный, а 22 – со сроком гестации 32-36 недель), а 84 – с гиперэргическим вариантом (вариант Б) (55 – родившихся в срок, а 29 – на сроке гестации 32-36 недель). Все дети обследованы в динамике патологического процесса.

Все дети с первых суток жизни получали антибактериальную терапию. Стартовая терапия, до получения результатов микробиологического обследования, проводилась сочетанием ампициллина с гентамицином в возрастных дозировках. При подозрении на этиологическую роль стрептококка группы В дозу ампициллина увеличивали до 300-400 мг/кг в сутки.

Всем детям назначалась симптоматическая терапия: седативные, обезболивающие, мочегонные, гемостатические, желчегонные и другие лекарственные препараты.

Все дети с сепсисом в разгар процесса получали комплексную лекарственную терапию, так как имелись полиорганные поражения. Кроме того, необходимо учитывать, что в динамике заболевания у них часто менялся ведущий синдром и, следовательно, корректировалась терапия.

Рассматривая подход к лечению новорожденных детей с сепсисом, прежде всего надо подчеркнуть, что при всех вариантах основным является противоинфекционная терапия - рациональный выбор антибиотиков, однако, часть детей, как известно, не откликается даже на адекватную терапию антибиотиками без иммунологической поддержки (специфическая пассивная иммунотерапия).

Поэтому все дети, независимо от варианта сепсиса, получали антибактериальную терапию. Как уже указывалось, стартовая терапия проводилась сочетанием ампициллина с гентамицином в возрастных дозировках. У 50% детей, заболевших гипоэргическим вариантом сепсиса, стартовая антибактериальная терапия (ампициллин и гентамицин) оказалась неэффективной, (курс составил 3-4 дня), что потребовало замены антибиотиков. В дальнейшем эти дети потребовали, в среднем, 4-6 курсов антибактериальной терапии (см. рисунок 1).

В 35% случаев, как исходные антибиотики, использовались аминогликозиды 2 поколения и цефалоспорины III поколения, при этом наблюдался благоприятное течение заболевания.

У детей с гиперэргическим вариантом течения септического процесса стартовая антибиотикотерапия была эффективна в 62,5% случаев (курс, в среднем, составил 7-10 дней).

У 25% детей стартовыми антибиотиками явились аминогликозиды и цефалоспорины III поколения (все дети поступили на отделение реанимации в возрасте более 10 дней). Количество курсов антибактериальной терапии было меньше, чем при гипоэргическом варианте сепсиса, и составило 3-4 курса.

У детей с пневмониями эффективность стартовой антибиотикотерапии отмечалась в 86% случаев. Дети получили, в среднем, 2 курса антибиотиков.

Смена антибактериальной терапии проводилась как по клиническим (нарастание дыхательной, почечной, печеночной и т.д. недостаточности, лихорадка), так и по лабораторным показаниям (нарастание лейкоцитоза или лейкопении, изменения в лейкоцитарной формуле, появление или нарастание метаболического ацидоза и др.), хотя чаще имелось сочетание клинических и лабораторных показателей нарастания инфекционного процесса. При смене антибиотиков обязательно учитывались данные бактериологического исследования.

Рисунок 1. Длительность стартовой терапии (ампициллин + гентамицин) у детей, обследованных групп (%).

Чаще всего, «вторыми» антибиотиками были цефалоспорины III поколения (цефотаксим (клафоран), цефтазидим (фортум), цефтриаксон (роцефин, цефоперазон (цефобид)) и аминогликозиды (амикацин, нетромицин, тобрамицин).

При подтверждении инфицирования микоплазмами и/или хламидиями назначали макролиды (эритромицин, азитромицин (сумамед)).

При подтверждении этиологической роли стафилоккоков (эпидермальный или метициллин-резистентные штаммы золотистого) назначали ванкомицин. При подозрение на наличие анаэробной инфекции, особенно у детей с некротизирующим энтероколитом, в терапию добавляли метронидазол или тикарциллин. При остеомиелитах вводили линкомицин или клиндамицин. Иногда детям при тяжелых септицемиях и менингитах, вызванных микроорганизмами с множественной устойчивостью, приходилось назначать фторхинолоны (ципрофлоксацин) и карбапенемы (тиенам). Тиенам назначали в виде монотерапии или совместно с аминогликозидами при жизнеугрожающих и анаэробных инфекциях.

Рисунок 2. Количество курсов антибактериальной терапии у детей, обследованных групп (%).

При доказанных ВУИ, чаще всего с помощью ПЦР, назначали следующие препараты: ацикловир (герпес-инфекция), ганцикловир или цитотект (цитомегаловирусная инфекция), пенициллин (сифилис).

При наслоении грибковой инфекции или двух положительных высевах из различных сред, а также при нарастающих тромбоцитозах, особенно у детей, получивших два или более курсов антибиотиков, назначали дифлюкан.

Все антибактериальные препараты назначали в возрастных дозировках. При развитии острой почечной недостаточности, дозу аминогликозидов снижали в 2 раза.