Диагностика и лечения расстройств питания

Рекомендации Американской академии педиатрии

Резюме.

Педиатры сталкиваются с диагностикой и коррекцией расстройств питания в разные периоды болезни. При оказании первичной помощи ранняя диагностика и адекватная оценка расстройств питания играют важную роль в предупреждении прогрессирования заболеваний и перехода их в более тяжелую хроническую форму.

Вопросы урегулировании отношений между специалистами, контроль осложнений и координация психологических и психиатрических аспектов помощи, находятся в компетенции педиатров, которые осуществляют наблюдение за подростками с нарушениями питания. В госпитальной и амбулаторной программе педиатры задействованы в разработке схем лечения, установлении критериев госпитализации и выписки, проведении лечения и его координации. И, наконец, педиатры первичного звена медицинской помощи на местном, региональном и государственном уровне входят в систему профилактики и опеки пациентов и их семей. В этих рекомендациях обсуждается роль педиатра в лечении расстройств питания в педиатрической практике, педиатрических субспециальностях, госпитальная, амбулаторная программа и социальные установки.

Аббревиатуры

DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition;
Диагностическое и статистическое руководство по ментальным расстройствам, Четвертое издание.

BMI, body mass index; DSM-PC, Diagnostic and Statistic Manual for Primary Care. Индекс массы тела – диагностическое и статистическое руководство для первичной помощи

ВВЕДЕНИЕ

Возросшая встречаемость и распространенность анорексии и булемии у детей и подростков сделала важным для педиатров знакомство с ранней диагностикой и адекватным лечением этих расстройств питания. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что количество детей и подростков с расстройствами питания прогрессивно возрастает, начиная с пятидесятых годов.1-4.

В последнюю декаду существенно возросла распространенность ожирения у детей и подростков5,6 , так же как и нездоровые тенденции к диете и снижению массы, особенно среди жителей пригородных районов. 7-10. Возрастает количество нарушений массы тела во все более раннем возрасте11,12. Увеличивается количество нарушений питания среди мужчин13,14 и национальных меньшинств США15-18 . Повышается количество нарушений питания в тех странах, которые ранее не сталкивались с этой проблемой .3,4,19,20

Установлено, что 0,5% подростков в США страдают нервной анорексией, а от 1 до 5% соответствуют критериям нервной булемии. От 5% до 10% всех случаев нарушений питания встречаются у мужчин. Имеется так же большое количество лиц с легкими формами заболевания, которые не соответствуют всем критериям Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) для нервной анорексии или нервной булемии, но которые, тем не менее, испытывают физические и психологические последствия расстройств питания.21-25 Долговременное наблюдение за этими пациентами может помочь снизить количество осложнений этих заболеваний; программа Healthy People 2010 включает цель номер 18.5 – уменьшить количество рецидивов заболеваний у пациентов с нервной анорексией и нервной булемией.26

РОЛЬ ПЕДИАТРА В ДИАГНОСТИКЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЙ ОЦЕНКЕ РАССТРОЙСТВ ПИТАНИЯ

Педиатр первичного звена медицинской помощи занимает уникальное положение, позволяющее рано диагностировать расстройства питания и предотвратить их прогрессирование на ранних стадиях болезни. Первичная и вторичная профилактика включает необходимость скрининга расстройств питания, измерения роста и веса, как рутинной части мероприятий ежегодного наблюдения.

Необходимо уделять пристальное внимание выявлению ранних симптомов расстройств питания. Раннее распознавание и лечение расстройств питания может предотвратить физические и психические последствия нарушений пищеварения, которые приводят к прогрессированию заболевания на поздней стадии.23,24 Скрининговые вопросы относительно удовлетворенности внешним видом своего тела должны задаваться всем детям препубертатного возраста и подросткам.

Вес и рост должно определять регулярно (предпочтительно в больничном платье, т.к. для увеличения веса могут быть использованы различные предметы). Полученные данные относительно роста и веса должны вноситься в педиатрические карты роста, для того чтобы определить их задержку, связанную со сниженным употреблением нутриентов.27

Индекс массы тела (BMI), который сравнивает вес с ростом – полезное измерение которое может выявить такие расстройства. BMI вычисляется

Вес в фунтах x 700/(рост в квадратных дюймах)

или

Вес в килограммах /(рост в метрах квадратных).

Современные карты роста позволят определить и отслеживать изменения в росте, весе и BMI относительно возрастных и популяционных норм.27. Каждое проявление неадекватной диеты, необычное уменьшение роста и веса требует внимания, так же, как задержка роста и веса у растущих детей. В каждом из упомянутых случаев, при возможных нарушениях питания необходимо наблюдение каждые 1 - 2 недели, прежде чем ситуация прояснится. Множеством исследований доказано что многие девочки-подростки обеспокоены избыточным весом и многие неадекватно питаются.7-10.

У большинства этих детей и подростков расстройства питания отсутствуют. С другой стороны известно, что пациенты с расстройствами питания стремятся скрыть свою болезнь, и обычно никакие специфические симптомы не выявляются. Простое отрицание подростками наличия симптомов не исключает возможности расстройств питания. Поэтому будет мудро со стороны педиатра при наличии подозрений на расстройства питания, работать совместно со специалистом опытным в отношении нарушений питания. Кроме того, опрос родителей может помочь идентифицировать ненормальное отношение к еде или нарушения поведения, хотя родители иногда тоже могут их отрицать.

Невозможность диагностировать заболевание на ранней стадии, повышает тяжесть заболевания, приводит к дальнейшей потере массы при анорексии или повышает количество случаев обжорства и очищения в случае нервной булемии, что затрудняет лечение расстройств питания.

В том случае, если подросток обращается к педиатру из-за беспокойства родителей, друзей или школьного персонала проявлениями пищевых нарушений, высока вероятность, что подросток действительно имеет нарушения питания, в начальную фазу или фазу разгара заболевания.

Педиатр обязан воспринимать эту ситуацию очень серьезно и не поддаваться фальшивому чувству безопасности, если подросток отрицает все симптомы. Таблица 1 выделяет вопросы полезные при выявлении пищевых нарушений и таблица 2 очерчивает круг возможных физикальных изменений у детей и подростков с расстройствами питания.

ТАБЛИЦА 1
Специфические скрининговые вопросы для диагностики детей, подростков и молодежи с расстройствами питания

Когда Вас взвешивали? Какой у Вас был тогда рост? Когда это было? Когда Вас взвешивали в прошлом году? Какой был Ваш рост? Когда это было? Как Вы считаете, сколько Вы должны весить? Физические упражнения: сколько, как часто, степень интенсивности? Насколько вы огорчаетесь, когда их пропускаете? Имеющийся характер диеты: количество, виды пищевых продуктов, жидкость, ограничения? Что вы съели за 24 часа? Подсчет калорий, количество граммов жира? Запретные виды пищи (пища которую Вы избегаете)? Случаи обжорства. Частота, количество, причины? Случаи очистки Применение диуретиков, слабительных, диетических пилюль Привычка к ограничениям, запоры, поносы. Случаи рвоты. Частота, как долго после еды? Предыдущая терапия? Как долго и какая? Что не помогало? Семейный анамнез: ожирение, расстройства питания, депрессия, другие душевные расстройства, серьезные случаи жестокого обращения со стороны родителей и других членов семьи? Данные о менструациях: возраст менархе? Регулярность цикла? Последняя менструация? Употребление сигарет, медикаментов, алкоголя? Сексуальный анамнез. Данные о сексуальных надругательствах. Обзор симптомов: Головокружение, обморок, слабость, усталость Бледность, легкая ранимость и кровоточивость Непереносимость холода Выпадение волос, лануго, сухость кожи Рвота, диарея, запор Вздутия, метеоризм, боль в животе, изжога Мышечные судороги, изменение окраски суставов, сердцебиение, боль в груди Нерегулярность менструаций Симптомы гипертиреоидизма, диабета, злокачественные новообразования, инфекции, воспалительные заболевания кишечника

ТАБЛИЦА 2
Возможные находки при физикальном исследовании детей с расстройствами питания

Нервная анорексия

Нервная булемия

Брадикардия

Синусовая брадикардия

Ортостатические реакции пульса и кровяного давления

Ортостатические реакции пульса и кровяного давления

Гипотермия

Гипотермия

Сердечный шум (у одной трети с пролапсом митрального клапана)

Сердечный шум (пролапс митрального клапана)

Тусклые, утонченные волосы на волосистой части головы

Волосы без блеска

Впалые щеки, болезненная кожа

Сухая кожа

Лануго

Паротит

Атрофия грудных желез (постпубертатная)

Симтом Русселла (мозолистость на суставах от самовызванной рвоты)

Атрофический вагинит постпубертатный

Поражения рта

Отек конечностей

Царапины на нёбе

Потертая, не по размеру одежда

Эрозии зубной эмали

Общая уплощенность

Внешний вид может быть нормален

Холодные конечности, акроцианоз

Различные нарушения ритма сердца

 

Начальная оценка состояния здоровья у детей и подростков с подозрением на нарушения питания включает: верификацию диагноза, определение тяжести состояния, включая медицинский статус и состояние пищеварения; проведение начальной психологической оценки. Каждый из этих начальных шагов может быть проведен на уровне первичного педиатрического звена. Американская психиатрическая ассоциация разработала DSM-IV критерии для диагностики нервной анорексии и нервной булемии (Tаблица 3).24

ТАБЛИЦА 3
Диагноз нервной анорексии, нервной булемии и других неклассифицированных расстройств питания по DSM-IV25

Нервная анорексия

Выраженный страх стать толстым или набрать вес, даже если вес ниже нормы. Отказ поддерживать вес на минимально нормальных или более высоких соответственно возрасту и росту (например, потеря веса до