Динамика параметров красной крови как отражение характера ДВС-синдрома при различных клинико-лабораторных вариантах неонатального сепсиса

Иванов Д.О., Жетишев Р.А., Шабалов Н.П., Шабалова Н.Н., Юрченко Г.В
ДГБ № 1 и кафедра педиатрии с курсами перинатологии, эндокринологии
ФПК и ПП СПбГПМА

Целью данной работы было изучение особенностей показателей красной крови в динамике различных клинико-лабораторных вариантов неонатального сепсиса (гипоэргическом -А) и гиперэргическом -Б) и их сопоставление с гемостазиологическими данными.

Материалы и методы

Обследовано 45 новорожденных (доношенных и недоношенных с массой тела 1500-2500г), из них с гипоэргическим сепсисом- (А) 21- ребенок, c гиперэргическим сепсисом (Б)-24 ребенка. Дети находились на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии ДГБ №1. В качестве группы сравнения мы использовали данные, полученные у здоровых новорожденных родильного дома №16, а также у детей отделения №9 ДГБ № 1, не имевших анемии и очагов инфекции.

Параметры красной крови определяли с помощью гематологического счетчика ЕZ-822 фирмы “MVT”: количество эритроцитов (Er), гемоглобин (Hb), гематокрит (Ht), средний объем эритроцита (MCV), cреднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (MCHC). Проведен анализ характера распределения эритроцитов по MCV при гипоэргическом (А) и гиперэргическом (Б) вариантах неонатального сепсиса.

Параметры гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), тромбиновое время (ТВ) определяли с помощью фибринтаймера и реагентов фирмы Bering. Агрегация тромбоцитов на адреналин оценивалась с помощью агрегометра. Результаты сопоставлены с клинической характеристикой сепсиса.

Статистическая обработка проведена с использованием t критерия Стьюдента и непараметрических критериев Фишера и Колмогорова

Результаты и обсуждение

Анализ MCV, MCH, MCHC, Ht, Er, Hb, Rt выявил следующее:

1) Уже исходно (при первом обследовании на 2-3 дни жизни) в группе А-(гипоэргический вариант) выявлена анемия.

При варианте А она сохранялась в течение всего периода наблюдения, максимально была выражена на 2-й неделе (число эритроцитов в среднем было < 3 ·10??/л 10, а гемоглобин < 97г/л) и носила гипорегенераторный характер При варианте Б исходно анемия не отмечена. Она появляется на 2-й неделе, в разгар септического процесса Уровень эритроцитов выше 3·10??/л, а Нb117 г/л и ниже. Анемия имела регенераторный характер.

2) Анализ средней величины MCV (таблица 1) и кривой распределения эритроцитов по объему (рис 1) выявил различную их значимость в оценке тяжести и характера ДВС при гипо- и гиперэргическом сепсисе. У здоровых новорожденных 2-3 недель жизни, по нашим данным, средние значения MCV = 96, 5 ± 2, 4 фл , что соответствует нормативным данным у взрослых (Albrittony). Важно отметить, что пик совпадает со средним значением MCV.

«Пик» гистограммы MCV при септическом ДВС (вариант А) не совпадает со средним значением MCV и чаще всего смещен влево, то есть в сторону микроцитоза. В данном примере (рис 1) у ребенка Б. он соответствует 75 фл при этом среднее MCV = 85:фл. При септическом ДВС (А вариант) отмечено в 3 раза большее число эритроцитов с MCV 62, 5 фл. и в 5 раз большее число эритроцитов с MCV 50фл и менее, чем у здоровых новорожденных, что отражает высокую степень фрагментации эритроцитов в ходе ДВС и его тяжесть. Вся кривая распределения смещена по отношению к гистограмме здорового также влево. Такой тип кривой сочетается с гипокоагуляционной и гипоагрегационной направленностью гемостаза.(таблица 1). Длительность этого периода составляла от 5 до 21 суток (у погибших детей – в течение всего срока наблюдения).

У 92, 9% детей с гипоэргическим вариантом сепсиса (А) в разгар ДВС отсутствовали кризы гиперкоагуляции (укорочение времени АЧТВ и ПТВ), а степень гипокоагуляционного сдвига составляла по АЧТВ -295, 3 сек и по ПТВ -19, 6 сек. У части детей в варианте А отмечался и макроцитоз. При этом выявлены 2 варианта динамики: у 35% детей макроцитоз кратковременно отмечен на начальной стадии сепсиса после чего следовал резкий сдвиг в сторону микроцитоза, что сочеталось с ухудшением клинического состояния ребенка; у 29, 4% макроцитоз сопровождался снижением МСН, концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС), указывающих на набухание исходно не крупных клеток, предшествовал летальному исходу.

3) «Пик» MCV (рис1) при септическом ДВС (вариант Б ) чаще всего смещен (по сравнению с гистограммой здорового) вправо. У больной Г. на рис 1 он соответствует 116 фл при среднем значении MCV= 120, 8. По отношению к среднему MCV пик смещен влево и в данном случае. При варианте Б характер распределения ближе к нормальному, хотя и преобладают макроциты Это сочетается с гиперагрегацией тромбоцитов на адреналин (у 59% детей) и гиперкоагуляцией. Присутствуют частицы с MCVболее 150- 175фл. Микроцитоз имел место у 15% детей при варианте Б. Его появление в динамике сепсиса является неблагоприятным прогностическим фактором и предшествует летальному исходу.

4) При гиперэргическом варианте (Б) кризы гиперкоагуляции имели место у 100% больных, при этом их длительность составляла от 5 до 30 дней, то есть имела место общая гиперкоагуляционная направленность гемостаза. В то же время, и у данной группы детей в динамике ДВС-синдрома отмечены эпизоды гипокоагуляции (у 85, 6% лишь однократно), которые как правило совпадали с появлением новых очагов инфекции. Одновременно с этим снижалась агрегационная активность тромбоцитов на адреналин. Величина гипокоагуляционного сдвига при этом составляла 144, 8 сек и 27, 5 сек (по данным АЧТВ и ПТВ соответственно), что в 2 раза ниже, чем в группе «А»

5) В целом вне зависимости от варианта градиент колебаний среднего MCV в динамике процесса более 24фл, по нашим наблюдениям, является неблагоприятным прогностическим признаком. Отсутствие колебаний MCV на фоне макроцитоза также неблагоприятно.

6) Размах распределения MCV эритроцитов на гистограмме (ширина основания и градиент между минимальным и максимальным значениями MCV), свидетельствующие о гетерогенности популяции эритроцитов, имеется при обоих вариантах сепсиса, но более выражен при варианте А.

Средние значения MCV в сравнении с гистограммой распределения, на наш взгляд, менее показательны. С одной стороны, они “грубо” отражают тяжесть ДВС, так как данный параметр лишь при фрагментации большей части эритроцитов существенно сместится в сторону микроцитоза.

Наличие анизоцитоза, то есть гетерогенности популяции может маскировать степень фрагментации, то есть тяжесть ДВС. С другой стороны, объем эритроцита-микроцита может возрастать вследствие клеточной гипергидратации (набухания клеток) или объем эритроцита-макроцита может уменьшаться вследствие клеточной дегидратации. На этот факт указывает одновременное с повышением MCV снижение концентрации гемоглобина в клетке (MCHC) и наоборот.

7) Показатель MCHC в сопоставлении с MCV и MCH и осмолярностью плазмы, по нашему мнению, даже при однократном анализе может быть очень полезным в оценке тяжести общего состояния ребенка с сепсисом и прогноза. Способность эритроцитов адекватно отвечать на повышение осмолярности плазмы (при сепсисе в обоих вариантах она возрастает до 312 мосм/л ) гипогидратацией свидетельствует о сохранении мембранного потенциала. У 76, 9% детей с вариантом Б сохраняется такая способность. Набухание клеток в сочетании с гиперосмией указывает на дефект мембран в условиях ацидоза, нарушение мембранного транспорта ионов, поступления натрия в клетку и ее отек. Именно это имеет место, как правило, при более тяжелом течении сепсиса ( вариант А) и при ухудшении и неблагоприятном исходе в варианте Б. Снижение MCHC до 26 г/дл – исключительно неблагоприятен.

8) Величина MCH не всегда меняется синхронно с MCV. На наш взгляд, снижение MCH более объективно отражает явление фрагментации эритроцитов, чем MCV, так как не зависит от перемещения воды. У 88% детей при варианте А и 66% при варианте Б MCH в разгар процесса был менее 34, 0 (при норме 37-35 пг для 1-2 недель жизни), что может служить объективным признаком фрагментации клеток при любом варианте ДВС, независимо от объема эритроцита. Максимальное низкие значения MCH составили 25, 3 -25, 8пг и отмечены при обоих вариантах. Однако, на параметр MCH может оказать влияние появление новой популяции эритроцитов, то есть интенсисность гемопоза, запасы железа, энергодефицит. В начальной стадии сепсиса и гиперкоагуляционной фазе ДВС оба параметра синхронно снижаются.

Введение эритроцитной массы оказывает заметное влияние на параметры красной крови. После кратковременной тенденции к нормализации, через 2-3 дня заметно снижение MCH и MCV, усиление процесса фрагментации эритроцитов, то есть новой волны коагуляции.

Заключение:

1. Дети с гипоэргическим (А) и c гиперэргическим (Б) клинико-лабораторными вариантами неонатального сепсиса имеют различия по всем изученным эритроцитарным параметрам.

2. Кривая распределения эритроцитов по MCV при септическом ДВС зависит от клинико-лабораторного варианта неонатального сепсиса. Гистограмма больного при гипоэргическом варианте сепсиса, характеризующемся гипокоагуляционной направленностью гемостаза, чаще смещена влево (в сторону микроцитоза) по отношению к гистограмме здоровых новорожденных. Для варианта Б, характеризующегося кризами гиперкоагуляции и гиперагрегации, более типично смещение вправо (в сторону макроцитоза). Увеличение числа клеток с MCV < 62фл и > 125фл отражает тяжесть ДВС синдрома, состояние мембран и водно-электролитных расстройств.

3. В обоих вариантах пики гистограмм распределения эритроцитов по MCV смещены влево по отношению к средним значениям данного параметра у больного в связи с резким анизоцитозом.

4. Наличие у части больных в обоих вариантах клеток, превышающих нормативные данные, то есть крупных одновременно по MCH и MCV, возможно отражает сохранение фетального типа кроветворения.

5. Использование гематологического счетчика и, особенно анализа гистограмм распределения эритроцитов, позволяет объективизировать не только гемостазиологические расстройства, но и степень повреждения клеточных мембран.

Таблица 1. Параметры гемостаза и красной крови при гипоэргическом (А) и гиперэргическом (Б) вариантах неонатального сепсиса (период разгара процесса, М± м)

параметр АЧТВ

сек ПТВ

сек MCV

фл MCH

пг MCHC

г/.дл фаза гипер гипо гипер гипо min А вариант

N=21

44,7*

± 2, 7

340,4

± 54

19,0*

± 3, 3

38,6 *

± 4, 1

89,1*

± 2, 1

29*

± 1, 3

27,3*

± 1, 1 Б вариант

N=24 34,8

± 4, 4 131, 1

± 11, 2 14,2

± 0, 7 27,4

± 5, 3 108,4

± 5, 2 32,5

± 1, 4 31,1

± 1, 3 Здоровые

новорожд.

51,6

16,8

101-93

37-34

37,8-35,6

Рис 1

Литература

1. . Торубарова Н.А., Копыльцова Е.А., Партенадзе А.Н. и др. Общий анализ крови у детей: возможности и преимущества использования современных технологий // Детский доктор.-2000г.- №5.- С.48-51

2. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Варианты течения ДВС-синдрома при неонатальном сепсисе. // В сб.: Перинатальные грани репродуктологии и детской гинекологии.-СПб.-1997.-с. 10