Эффективность и переносимость двух доз Мелокса (мелоксикама) при ревматоидном артрите и остеоартрозе

Ш. Эрдес, Е.А. Галушко
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
О.М. Лесняк
Терапевтическая клиника, 1 ОКБ, Екатеринбург
Л.В. Меньшикова
Иркутский ГИУВ
Э.Н. Оттева
ККБ № 1, Хабаровск 4
Т.М. Черных
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одними из наиболее востребованных лекарственных средств в общетерапевтической практике. Основными показаниями для их применения являются боли различной локализации, воспалительные процессы и лихорадка практически любой этиологии. Благодаря такому уникальному сочетанию положительных эффектов они очень широко используются в ревматологической практике и, не в последнюю очередь, при таких хронических заболеваниях суставов, как ревматоидный артрит и остеоартроз.

Однако большим недостатком НПВП является нередкое развитие побочных явлений, прежде всего со стороны желудочно–кишечного тракта. Такая токсическая реакция этих лекарственных средств в основном связана с подавлением изоформы 1 циклооксигеназы (ЦОГ–1), а положительные терапевтические эффекты – с другой изоформой – ЦОГ–2. Поэтому в последнее время при выборе препарата все чаще отдают предпочтение селективным ингибиторам ЦОГ–2 [1], одним из которых являетсяМелокс (мелоксикам) фармацевтической компании Медокеми (Кипр).

Другой особенностью мелоксикама является его «хондронейтральность», что подтверждено в исследованиях in vivo. Препарат имеет высокую биодоступность (90%), относительно длительный период полувыведения (20 ч), что обеспечивает сохранение постоянной концентрации в течение 3–5 дней после отмены и удобство в применении (прием 1 раз в сутки).

Цель работы: изучение клинической эффективности и переносимости препарата «Мелокс» у больных ревматоидным артритом (РА) и остеоартрозом (ОА).

Материалы и методы

Исследуемую группу для открытого изучения эффективности и переносимости двух доз Мелокса (мелоксикама) составили 100 больных, из них 50 имели РА (по критериям ACR, 1987 [4]) и 50 – ОА (по критериям R.

Altman и соавт. [3]).

Средний возраст больных РА, среди которых было 45 женщин и 5 мужчин, в среднем составил 53,9±10,0 лет. Длительность заболевания варьировала от одного года до 29 лет, в среднем 8,5±7,6 лет. Ревматоидный фактор был обнаружен у 48% обследованных пациентов. Воспалительная активность 2–й степени имелась у 64% больных, минимальная – у 22% и у остальных 14% – 3–я степень. При рентгенологическом исследовании определялись чаще II и III стадии по Штейнброкеру (I стадия установлена у 6 больных, II – у 25, III – у 16, IV– у 3–х). 68% пациентов имели 2 степень функциональной недостаточности суставов, 1–ю – 28% и 3–ю – только 4% больных. Значимая сопутствующая патология, влияющая на переносимость НПВП, была представлена следующими заболеваниями: поражения слизистой ЖКТ, включающие в себя гастриты, язвенную болезнь желудка и 12–перстной кишки вне обострения, которые были диагностированы по данным ЭГДС у 38%, 18% и 8% соответственно. Сердечно–сосудистая патология, представленная гипертонической болезнью (ГБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС), имелась у 28% и 8% больных. Также у больных в единичных случаях имелись: патология щитовидной железы и желчно–каменная болезнь.

Средний возраст в группе больных ОА, где было 46 женщин и 4 мужчин, составил 60,8±9,3 лет. Длительность заболевания составила от года до 20 лет, в среднем 8,2±5,4 лет. Большая часть больных (76%) имели II рентгенологическую стадию ОА по Kellgren (11 больных – III и один – I стадию), 1 и 2 степени функциональной недостаточности, соответственно 30% и 68%. Гонартроз был диагностирован у 78%, коксартроз – у 22% пациентов. Сопутствующая патология в анамнезе распределилась следующим образом: гастрит – у 36%, язвенная болезнь желудка и 12–перстной кишки – у 4%, ИБС – у 14% и ГБ – у 66% больных.

Критериями включения в исследование были: достоверный диагноз болезни по соответствующим критериям, возраст пациентов старше 40 лет, наличие болевого синдрома не менее 40 мм по визуально–аналоговой шкале (ВАШ), неизменность терапии основного заболевания, назначенной не менее чем за 3 месяца до начала исследования: а) при РА – базисных препаратов и глюкокортикостероидов, б) при ОА – хондропротекторов.

В исследование не включались пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как неконтролируемая или злокачественная гипертония, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет I типа, язвенная болезнь желудка и/или 12–перстной кишки в стадии обострения, а также имеющие нарушения функции печени и почек.

Все больные после получения подробной информации о препарате и исследовании подписывали информированное согласие.

Схема исследования

Длительность терапии Мелоксом составляла 4 недели. Во время первичного обследования (скрининг–визит 1) проводился клинический осмотр, забор крови для анализов (биохимические показатели функции почек и печени, общий анализ), отменялись ранее используемые НПВП (в течение 3–х дней). Через 3 дня (визит 2) у больного оценивались критерии включения/исключения, выдавался препарат Мелокс в дозе 7,5 мг/сут и проводилась оценка показателей качества жизни. Через 5 дней от начала приема препарата (визит 3) оценивали краткосрочную переносимость и эффективность Мелокса. В случае отсутствия либо неудовлетворительного эффекта препарата в дозе 7,5 мг на визите 3 доза увеличивалась до 15 мг/сут. На 30 день (визит 4 – заключительный) проводилась окончательная оценка результатов и динамический контроль показателей качества жизни. Также на больных заполнялась фармэкономическая карта на 2–4 визитах, разработанная для контроля эффективности лечения с экономической точки зрения.

Эффективность препарата оценивали на основании динамики суставного синдрома и изменения общего состояния здоровья по мнению пациента (СЗП) и врача (СЗВ). Для изучения качества жизни использовался общий вопросник SF–36.

У больных РА также анализировали динамику утренней скованности в мин. и суставной синдром (число припухших – ЧПС и болезненных суставов – ЧБС). Определялись модифицированный индекс Disease Activity Score (DAS/28) [6] и показатели воспаления (СРБ и СОЭ) для оценки изменения активности РА.

В группе больных ОА применялся альгофункциональный индекс Лейкена для анализа степени функциональной способности тазобедренных и коленных суставов [5].

Оценка переносимости осуществлялась как врачом, так и пациентом по следующим критериям: хорошая (отсутствие жалоб на фоне приема препарата), удовлетворительная (наличие незначительных жалоб, не приводящих к отмене препарата) и неудовлетворительная (вынужденная отмена препарата).

Побочные действия препарата оценивались как на основании клинических данных, так по изменению лабораторных показателей.

Для статистической обработки материала использовали методы описательной статистики.

Результаты исследования

Все 100 больных закончили 4–х недельное исследование. Эффективность и переносимость терапии в конце исследования (визит 4) как по мнению самих пациентов, так и врачей в большинстве случаев была хорошей (табл. 1).

Побочных явлений, приведших к отмене Мелокса, отмечено не было.

Однако у 9–х больных (2 РА, 7 ОА) были зафиксированы незначительные побочные явления (ПЯ), расцененные врачом, как имеющие сомнительную связь с приемом исследуемого препарата и не потребовавшие назначения дополнительной терапии. Обращает на себя внимание, что возникновение ПЯ не влияло на мнение пациента о переносимости препарата – в большинстве случаев (5 из 9) больные отмечали хорошую переносимость Мелокса. В основном преобладали жалобы со стороны ЖКТ – на диспепсию и боли в эпигастрии у 5 больных (в анамнезе у всех отсутствовала язвенная болезнь желудка и 12–перстной кишки), у двух пациентов возник зуд во время приема препарата, и по одному случаю имелись указания на сонливость и мочегонный эффект. Из этих 9 больных побочные явления у 7 отмечены во время приема дозы 7,5 мг/сут., а у 2 (диспепсия и боли в эпигастрии) на дозе 15 мг/сут. Следует упомянуть, что ни у одного пациента, имеющего в анамнезе поражение слизистой ЖКТ, на фоне приема как 7,5 мг/сут, так и 15 мг/сут Мелокса не возникло обострения ни язвенной болезни желудка, ни 12–перстной кишки.

Для оценки безопасности препарата у всех больных определяли уровни ферментов печени (АЛТ, АСТ), креатинина и гемоглобина (Нв) в крови. Данные представлены в таблице 2. Оценка показателей проводилась при первичном осмотре, через 3 дня и спустя месяц от начала приема препарата. Как видно из таблицы, уровни вышеперечисленных показателей достоверно не изменились и оставались в норме, что косвенно указывает на отсутствие побочного действия Мелокса на функцию почек, печени, а также исключает скрытую кровопотерю у больных, принимающих его.

Учитывая высокий процент больных артериальной гипертензией (АГ), принимавших участие в исследовании, мы также проанализировали уровни систолического и диастолического давления (рис. 1) на первом и четвертом визите вне зависимости от диагноза. Прием Мелокса не вызывал повышение АД как в группе больных, имеющих АГ (n=47) в анамнезе, так и в группе с нормальными показателями (n=53). Дополнительной коррекции уровня АД или увеличения дозы гипотензивной терапии в группах не требовалось.

Рис. 1. Динамика показателей артериального давления у больных РА и ОА на фоне приема Мелокса

Таким образом, наши данные также подтверждают мнение, что селективные ингибиторы ЦОГ–2, к которым относится и Мелокс, хорошо переносятся больными и редко вызывают серьезные побочные явления.

При исследовании показателей эффективности проводимой терапии в группе больных РА оказалось (табл. 3), что уже через 5 дней (визит 3) от начала приема препарата Мелокс в дозе 7,5 мг/сут отмечалось достоверное уменьшение как болевого синдрома, так и СЗП, СЗВ, снижение длительности утренней скованности. Однако несмотря на вышеперечисленные результаты более чем у половины больных (n=30) потребовалось увеличение дозы до 15 мг/сут. Через месяц лечения показатели суставного синдрома и воспалительной активности заболевания по DAS/28 достоверно улучшились.

Динамическое наблюдение больных ОА также показало явное улучшение состояния уже через 5 дней приема исследуемого препарата в дозе 7,5 мг/сут: уменьшение болевого синдрома и выраженное улучшение самочувствия (как по мнению самого пациента, так и врача) у большинства больных.

Только у 19 пациентов имелась недостаточная эффективность начальной дозы, что потребовало ее увеличения до 15 мг/сут. К 4 визиту наблюдалось усиление эффекта от проводимой терапии (табл. 4).

Данные результаты показывают, что эффективность терапии препаратом Мелокс как у больных РА, так и у больных ОА хорошая, и уже через месяц приема можно было говорить о достоверном улучшении общего самочувствия пациентов. Как было отмечено выше, в общей сложности увеличение дозы с 7,5 до 15 мг/сут имело место у 49 больных: 19 больных ОА и 30 – РА. При этом оказалось, что у этих больных показатели, отражающие состояние здоровья как по мнению пациента, так и врача, а также сила боли во время 3–го визита были достоверно выше, чем у остальных (табл. 5). Анализ боли по ВАШ на визите 2 и 3 показал, что разница (дельта – D) в мм у больных, принимающих 7,5 мг/сут., в среднем составила D=14,9 мм, тогда как у остальных (n=30) D=9,6 мм. Соответственно можно заключить, что увеличение дозы лекарства в основном было связано с относительно медленным снижением силы боли у части больных. Однако несмотря на вышеперечисленные результаты следует отметить высокую эффективность Мелокса, поскольку уже через три дня приема сила боли по ВАШ снизилась в среднем на 10–15 мм.

При проведении анализа показателей качества жизни по вопроснику SF–36 в динамике (заполнялся в первый день и через месяц от начала терапии) оказалось (рис. 2), что все шкалы, отражающие не только физическую составляющую здоровья, но общее самочувствие, жизнеспособность и психологическое состояние, а также суммарные показатели физического и психологического здоровья, достоверно изменились за месяц приема Мелокса. Особое внимание следует обратить на две шкалы вопросника: ролевое физическое (RP) и ролевое эмоциональное (RE) функционирование, говорящие о выраженности проблем на работе и при выполнении ежедневных обязанностей в связи с состоянием физического и психологического здоровья.

Они изменились более чем на 50%. Это говорит о том, что на фоне приема данного препарата у больных значительно улучшилось эмоциональное состояние и состояние физического здоровья при выполнении ежедневных обязанностей и на работе. Это также подтверждает данные о высокой эффективности терапии Мелоксом.

Рис. 2. Показатели качества жизни больных РА и ОА в динамике PF - физическое функционирование; RP - ролевое физическое функционирование; BP - телесная боль; GH - общее состояние здоровья; VT - жизнеспособность; SF - социальное функционирование; RE - ролевое эмоциональное функционирование; MH - психологическое здоровье; PCS - физическое здоровье; MCS - психологическое здоровье

В последние годы при назначении лекарственного средства больного и врача все чаще, помимо клинической эффективности и переносимости, интересует и цена. Месячный курс лечения Мелоксом в дозировке 7,5 мг/сут обойдется больному в 274,14 рублей (по ценам, опубликованным на справочном сайте www.lekarstva.ru), а в дозе 15 мг/сут – 358,5 руб. При этом курс первого месяца лечения позволит снизить болевой синдром в среднем на 40%. Следует также отметить, что серьезные побочные явления, которые могут сильно повлиять на стоимость лечебных мероприятий по снижению болевого синдрома и воспалительных явлений, практически отсутствуют.

Выводы

1. Эффективность терапии препаратом Мелокс как у больных РА, так и у больных ОА в 100% случаев была хорошей или удовлетворительной, и уже через месяц приема можно было говорить о достоверном улучшении общего самочувствия пациентов и их качества жизни.

2. Мелокс хорошо переносится больными РА и ОА в дозах 7,5 и 15 мг/сут. и не вызывает серьезных нежелательных явлений.

3. Частота побочных явлений не зависит от дозы препарата.

4. Даже месячный курс применения Мелокса значительно улучшает качество жизни больных, и в первую очередь их ролевое и физическое функционирование.

Литература:　

1. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарт лечения. РМЖ, 2001, 9, 7–8, 265–269.

2. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Под редакцией Насоновой В.А., Насонова Е.Л. М., «Литтерра», 2003, 22–34

3. Altman R., Asch E., Eastham F.J. et al. Development of criteria for classification and reporting of osteoarthritis: classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum., 1986, 29, 1039–1049

4. Arnett F.C., Edworthy S.M., Bell A.L. et al. The American Rheumatism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1988, 31, 315–324.

5. Lequesne M. G. The algofunctional indices for hip and knee osteoarthritis. J.Rheumat., 1997, 24, 779–781.

6. Prevoo M.L.L., van Hof M.A., Kuper H.H. et al Modified disease activity scores that include twenty–eight–joint counts. Arthritis Rheum., 1995, 38, 44–48.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.