Этапы комплексной диагностики непальпируемых раков молочной железы

Л. Б. Голов, кандидат медицинских наук
Московский маммологический диспансер

Молочные железы развиваются из эктодермы и формируются как экзокринные железы с апокринной секрецией. Оставаясь кожными железами и участвуя в выводе из организма токсических веществ, они также находятся под постоянным воздействием эндокринных желез — системы гипофиз — гипоталамус и эффекторным органом (яичником). Лактогенная функция молочных желез делает их работу сложнее, соответственно усложняется их морфологическое строение и увеличивается риск возникновения патологических процессов по сравнению с прочими железами дермы. Ухудшение экологической обстановки и снижение репродуктивной функции у большинства женщин не может не вызвать возражений у природы, что проявляется в постоянном росте заболеваний молочной железы.

Рисунок 1. Маммограмма с введенной в раковый узел иглой при проведении прицельной диагностической пункции

Заболеваемость и смертность от рака молочной железы за последние 30 лет в большинстве развитых стран выросли вдвое. Прогноз при этом заболевании зависит от распространенности процесса, в первую очередь от размеров опухоли к моменту начала лечения и от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах. Выявление ранних стадий рака молочной железы и предшествующих ему пролиферативных процессов является одной из самых актуальных и интенсивно разрабатываемых проблем современной онкологии. Традиционные физикальные методы обследования не позволяют распознать ранние (непальпируемые) новообразования молочных желез. Наиболее эффективным методом раннего выявления патологии молочной железы является маммография, позволяющая выявлять очаги опухоли менее 0,5 см и косвенные признаки начинающегося патологического процесса.

При выявлении патологии при обзорной маммографии необходимо дополнительное комплексное обследование.

Статистически доказано, что лишь сочетание диагностических методик позволяет достигнуть оптимальных результатов.

Для обследования максимального количества женщин с помощью маммографии необходимо создание диагностических маммологических центров. Осуществлять комплексную диагностику целесообразно в специализированном рентгено-морфологическом отделении, где методики лучевой диагностики дополняются морфологической диагностикой.

Предоперационная комплексная диагностика

Выявление непальпируемого рака молочной железы начинается с маммографии. У 595 наблюдавшихся женщин с непальпируемым раком молочной железы в 71,7% случаев было выявлено узловое образование размером от 0,3 см, причем более половины узлов имели размер от 0,5 до 2,0 см. Контуры узлов наиболее часто были тяжистыми или частично тяжистыми, однако у 21 больной контуры оказались четкими (ретроспективно слизистые и медуллярные раки, рак в кисте и фиброаденоме). Микрокальцинаты обнаруживались в узлах в 19,7%. При отсутствии узловых образований (28,3% от всех наблюдений) только микрокальцинаты выявлены в 18,7%, очаги перестройки — в 3,8%, изменения на дуктограммах — в 5,8%.

Рисунок 2. Полученные при прицельной диагностической пункции раковые клетки. Сочетание клинического, рентгенологического, цитологического и ультразвукового исследований позволяет получить точный предоперационный диагноз почти в 100% при пальпируемых и приблизиться к 90% при непальпируемых новообразованиях молочной железы

Верификация процесса с помощью прицельной диагностической пункции важна для комплексной диагностики и проведения предоперационного лечения — в отдельных случаях лучевой терапии. Чувствительность метода в диагностике непальпируемого рака молочной железы — 53,44%, специфичность — 98,4% и эффективность — 65,4%. Абсолютных противопоказаний к проведению диагностической пункции нет. Наиболее часто поиск непальпируемого рака при прицельной диагностической пункции под рентгенологическим контролем производился путем введения в молочную железу игл для забора материала и произведения снимков во взаимно перпендикулярных проекциях.

Это позволяет попасть в узел, корректируя иглы по стереотаксическому принципу и, пользуясь тем, что иглы раздвигают ткани при компрессии, получить маммограммы, где наличие узла не подтверждается из-за ликвидации эффекта суммации. Применялась также и специальная полупрозрачная для лучей рентгена пластина с отверстиями, изображение которых наслаивалось на маммограмму и позволяло производить пункцию по одной проекции, что особенно удобно при размере образования около 0,5 см и глубине более 5 см. Более точно попасть в новообразование было возможно при использовании стереотаксической приставки, где применяется подвижная рентгеновская трубка и снимок участка железы с патологией проводится с двух точек. Изменение положения очага поражения относительно осей координат в двух полученных снимках анализируется компьютером, который выдает координаты для введения игл.

Рисунок 3. Предоперационная маркировка рака молочной железы — игла подведена к раковому узлу и нанесена кожная метка

Используя принцип комплексной диагностики, возможно увеличить чувствительность метода и снизить лучевую нагрузку, применяя срочную цитологическую диагностику со срочной окраской. Полученный материал окрашивался в течение минуты красителем-фиксатором Май-Гринвальда и исследовался под микроскопом. При отсутствии клеточного материала вводились дополнительные иглы в соседние ткани с соответствующей коррекцией и повторялся забор материала без дополнительных маммограмм.

Интраоперационная комплексная диагностика

Для удаления непальпируемых раков молочной железы при радикальной резекции у 533 больных проводилась предоперационная маркировка. Использование неинвазивных методов маркировки — перенесение проекции очага поражения на кожу — малоэффективно из-за возможности изменения положения железы и может служить лишь первым этапом для инвазивной маркировки. Методики поиска непальпируемого новообразования те же, что и при прицельной диагностической пункции.

Проще всего оставить в тканях иглу, конец которой будет располагаться у очага поражения, выявленного на основании данных маммографии, однако при транспортировке больной возможно смещение иглы.

Через иглу целесообразно ввести краску, сажу или крючок из стальной проволоки, которые служат ориентиром для хирурга при проведении щадящей операции. При любой методике маркировки ее нужно дополнить “кожной меткой”. В положении “как на операционном столе” над проекцией конца иглы наносится метка. Она позволяет облегчить поиск опухоли, определить кратчайшее расстояние до опухоли и произвести наиболее экономную резекцию.

Комплексное исследование удаленного сектора способствует поиску очага поражения при отсутствии узла. Сектор с микрокальцинатами рассекался на фрагменты объемом до 1 см. После секторографии фрагменты с микрокальцинатами направлялись на плановое гистологическое исследование — при заморозке можно выкрошить и микрокальцинаты, и содержимое протоков. При очаге перестройки производились послойные срезы толщиной до 1 см, с помощью рентгенографии которых выявлялись ранние формы рака молочной железы. Данные срочной секторографии сообщались в операционную — полностью ли убран очаг поражения.

Послеоперационная комплексная диагностика

Проводится после секторографии и произведения соскоба с сектора для цитологического исследования, заменяющего в ряде случаев срочное гистологическое исследование. Гистологическая форма рака молочной железы определялась по классификации ВОЗ (1982). Неинвазивные формы составили 17,3% — 103 больных, из которых у 16 был неинвазивный дольковый рак, у 87 — внутрипротоковый. Начало инвазивного процесса — у 37 больных (6,2%), инвазивный протоковый рак у 316 (53,1%), инвазивный протоковый с участками инвазивного долькового у 29 (4,9%), инвазивный дольковый — у 49 (8,2%) больных, особые формы рака — у 61 (10,2%).

Рисунок 4. Удаленный непальпируемый рак молочной железы размером 0,5 см

Выявление непальпируемых раков молочной железы размером около 1 см и с редким поражением регионарных лимфатических узлов — 1-2 из 9-13 удаленных узлов нижней группы — в 13,3% случаев, позволяло проводить экономные операции, сохраняющие молочную железу, при которых послеоперационное течение и отдаленные результаты оказывались не хуже, чем после радикальной мастэктомии, что подтверждается на протяжении более десяти лет наблюдения.

Однако повышенный риск заболевания раком молочной железы и возможность рецидива делают необходимым ежегодное наблюдение за больной. Сохранные операции были проведены 171 больной с непальпируемыми раками молочной железы. Первое контрольное комплексное исследование проводилось через три месяца после операции. У женщин, не получавших лучевую терапию, как и у тех пациенток, у которых не удалялись лимфатические узлы, отмечалась асимметрия рисунка за счет рубцовых изменений и деформации железы. Толщина кожи в неоперированных отделах и в области ареолы оказывалась в два-три раза больше симметричных участков здоровой железы и достигала соответственно 0,3 и 0,5 см.

Рисунок 5. Больная после сохранной операции на молочной железе и лимфаденэктомии. Произведена разметка для послеоперационной лучевой терапии

После лучевой терапии и удаления регионарных лимфатических узлов отмечалась гиперпигментация и гиперемия кожи, отечность, проявляющаяся лимонной корочкой, плотность тканей желез. На маммограммах выявлялся значительный отек тканей железы, кожа и ареола были утолщены соответственно в три —шесть раз. Рубцовые изменения на отечном фоне были видны нечетко. При грубом рубце — нечеткие тяжистые контуры тени. Двум больным на этом этапе в ведущих онкологических учреждениях Москвы была произведена ампутация молочной железы в связи с подозрением на отечную форму рака. Цитологическое исследование дало отрицательный результат. При гистологическом исследовании были выявлены рубцовая ткань и липогранулемы.

Через шесть месяцев у больных, не получавших лучевую терапию, исчезал отек кожи и ареолы. После лучевого лечения асимметрия остается за счет плотности тканей; после лимфаденэктомии, как и после лучевого лечения, остается отечность кожи и ареолы соответственно до 0,3 и 1,0 см. Динамическое наблюдение позволяет проводить дифференциальную диагностику с рецидивом рака — уменьшается плотность железы, рубец становится меньше, виден четче, тяжистость грубая.

Если возникают какие-либо сомнения, показана диагностическая пункция под рентгенологическим контролем. На этом этапе клинически, рентгенологически и цитологически выявлено два рецидива рака молочной железы.

Этапы поиска опухоли в процессе операции:

1. Удаление сектора по маркировке
2. Ревизия операционной раны — в четырех наблюдениях в стенке раны был выявлен не определявшийся на снимках дополнительный раковый узел
3. Производится визуальная ревизия удаленного сектора — при перестройке и микрокальцинатах визуально патология может не определяться
4. Контроль удаленного сектора с помощью рентгенологического исследования

При динамическом наблюдении отмечается дальнейшее снижение плотности железы, уменьшение отека кожи и ареолы, уменьшение площади, занятой рубцом на снимках. Через 1,5 года у 40% больных плотность тканей приблизилась к норме, хотя осталось незначительное уплотнение тканей субареолярной области. В трех случаях в послеоперационном рубце выявлены кальцинаты округлой формы диаметром 0,2-0,3 см. У больных, срок наблюдения за которыми составлял три года, существенных изменений по сравнению с предыдущими маммограммами не отмечено. Наблюдение за второй молочной железой позволило выявить рак молочной железы в трех случаях — через 4,7 и 8,5 лет — и произвести соответствующее лечение, выявившее ранние стадии болезни.

Выявить непальпируемый рак молочной железы возможно только методом комплексной диагностики, отработанный порядок которой представлен в дооперационный, интраоперационный и послеоперационный периоды. Подобные высокоспецифичные диагностические методы и их комплексное применение возможны в условиях специализированного маммологического центра, где имеется возможность наблюдать за больной с момента выявления патологии при скрининге и пожизненно при выявлении рака молочной железы и предраковых состояний. Каждое исследование в комплексе повышает достоверность диагноза, сокращает период от выявления до оперативного лечения. Увеличивается роль в комплексной диагностике и новых методик, основанных на применении ультразвука, пункции непальпируемых образований под его контролем, тонкоигольной биопсии с помощью стереотаксической приставки, магнитного резонанса. Только комплексная диагностика позволяет получить максимально уточненный диагноз, разработать более точные рекомендации для оперативного лечения больных и уменьшить количество удаляемых доброкачественных новообразований.

Литература

1. Галил-Оглы Г. А., Власов П. В., Рожкова Н. И., Ингберман Я. Х., Голов Л. Б. Rontgenologisch-morphologische Gegenuberstellungen bei unpalpierbarem MammaKarzinem Radiol // Diagn., 1988.29.4 611-618.
2. Голов Л. Б. Этапы диагностики непальпируемых раков молочной железы // Маммология, 1992, 1, 20-24.
3. Голов Л. Б., Козлова Г. Г., Полковников О. В. Методика и некоторые результаты работы специализированного рентгеноморфологического отделения Московского маммологического диспансера // Маммология, 1994, 1-2, 15-19.
4. Пинхосевич Е. Г., Синицин В. А., Бурдина Л. М., Легков А. А., Голов Л. Б., Ошмянская А. И., Сотникова Л. В., Козлова Г. А., Добкина Э. С. Основные проблемы развития маммологии // Маммология, 1995, 4-11.

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач