Гипокальциемии у детей

Е.Н. Сибилева
Заведующая кафедрой педиатрии ФПК Северного государственного медицинского университета, г.Архангельск

Гипокальциемия – состояние при котором уровень кальция в сыворотке падает ниже нормальных пределов, т.е. общий кальций снижается < 2,2 ммоль/л, ионизированный - < 1,18 ммоль/л.

Гипокальциемия может встретиться с момента рождения ребенка, но поскольку расходование кальция в организме новорожденного очень экономное, клинические симптомы гипокальциемии в виде судорог, тетании появляются при снижении уровня общего кальция у недоношенных ≤ 1,5 ммоль/л, у доношенных - ≤ 1,75 – 1,5 ммоль/л.

По времени возникновения гипокальциемии бывают ранние – в первые 24 – 48 – 72 часа и поздние, как правило, они возникают на 6 – 7 день после рождения.
По длительности гипокальциемии подразделяются на транзиторные и персистирующие.

Лечение гипокальциемий у новорожденных

В/в глюконат кальция 10% 1 мл/кг очень медленно; лучше вводить не менее 10 минут, но для этого нужен инфузомат или линеомат, при их отсутствии – очень медленное введение! В/м сернокислая магнезия 25% (MgSO4) 0,2 мл/кг 2 раза/сутки.

Затем глюконат кальция через рот 1% р-р для поддержания нормального уровня кальция по 10 мл с каждым кормлением.

Наличие персистирующей гипокальциемии у новорожденного – абсолютное показание для консультации эндокринолога и назначения соответствующей терапии.

В случае гипокальциемии у очень маленьких по весу детей коррекция гипокальциемии проводится со скоростью 1 – 1,5 мг/кг элементарного кальция в час (только через линеомат).

Помнить, что 1 мл 10% р-ра глюконата кальция = 9 мг элементарного кальция. Т.е. нужно готовить соответствующее разведение глюконата кальция на 5% глюкозе.

Пример. 1 мл 10% глюконата кальция + 9 мл 5% глюкозы.

Разведение кальция будет 1:10, т.е. в 1 мл приготовленного р-ра будет 0,9 мл элементарного кальция!

Транзиторные гипокальциемии 

Характеристика

новорожденного

Причина гипокальциемии

Изменения в сыворотке

Недоношенные у 30 – 90%

Дети от матерей с сахарным диабетом у 50%

Снижение секреции ПТГ

 

Повышение секреции ТКТ

Ca ↓

P ↑

Mg ↓

Асфиксия плода и новорожденного у 30%

Повышение секреции ТКТ

Крупный плод, переношенный плод

Снижение накопления кальция, поступающего через плаценту

Светолечение

Влияние света на нейроэндокринную систему

Эклампсия у матери

Снижение содержания магния у плода

Прием матерью противосудорожных средств

Активация ферментных систем печени и образование неактивных метаболитов витамина Д у плода

Гиперпаратиреоз у плода

Снижение  секреции ПТГ у плода

 

Персистирующие гипокальциемии

 

 

Таблица 2.

Врожденный гипопаратиреоз

Снижение или отсутствие продукции ПТГ

Ca ↓

P ↑

Синдром Ди-Георге

Материнский гиперпаратиреоз

 

Причины снижения ионизированного кальция при нормальных показателях общего кальция

Введение цитрата при заменных гематрансфузиях Введение гепарина Введение жировых эмульсий в/в Алкалоз на фоне гипервентиляции или при введении щелочных р-ров

Гипокальциемии у детей и подростков

Гипокальциемии, по-видимому, встречаются гораздо чаще, чем диагностируются, особенно у детей, которые не получают достаточного количества кальция с пищей и при этом имеют ускоренный рост и повышенные физические и умственные нагрузки.

Чтобы увидеть симптоматику гипокальциемии нужно ее знать. Поэтому остановимся на клинических симптомах гипокальциемии.

Клинические симптомы острой гипокальциемии
Таблица 3. 

·         Мягкие мышечные спазмы

·         дисфагия

·         абдоминальные боли

·         желчная колика

·         задыхающееся короткое дыхание («перехватывает» дыхание)

·         Атипичная тетания

·         «крампи» (подергивание мышц)

·         онемение

·         неуклюжесть при движениях

·         Спазм икроножных мышц

·         хромота, возможны падения

·         Персистирующая диарея

·         Повышение внутричерепного давления

·         Удлинение интервала QT

·         Ларингоспазм

·         Карпопедальный спазм

·         Тетания

Гипокальциемия у детей чаще транзиторная, но возможны случаи персистирующей.

Персистирующая гипокальциемия
Таблица 4. 
 

Нозологическая форма

Причина гипокальциемии

Изменения в сыворотке

Гипопаратиреоз

Снижение продукции ПТГ

Ca ↓

P ↑

Щелочная фосфатаза в норме или повышена

Псевдогипопаратиреоз

Снижение чувствительности рецепторов к ПТГ

Полиэндокринопатии

Снижение образования ПТГ

Болезни почек

Нарушение образования 1,25 (ОН)Д3

Вторичный и третичный гиперпаратиреоз с избыточной продукцией ПТГ

Нарушение обмена фосфора, магния

Болезни печени

Снижение синтеза белка и 25 ОНД3

Синдром мальабсорбции со стеатореей

Нарушение всасывания кальция

Ятрогенные причины гипокальциемии

Назначение барбитуратов, стероидных гормонов, аминогликозидов, винкристина, VP 16, амфотерицина В, длительный прием фуросемида, введение в/в соды, ЭДТА, цитрата, гепарина.
Необходимо подчеркнуть, что один из главных механизмов ятрогенной гипокальциемии – снижение уровня магния, что приводит к снижению содержания ПТГ.

Лечение острой гипокальциемии – спазмофилии

В/венно медленно 10% р-р глюконата кальция из расчета 1 мл/год жизни не более 10 мл, скорость введения 1 мл/мин. В/мышечно 25% р-р сернокислой магнезии из расчета 1 мл/год жизни не более 7 мл, развести в равном количестве 0,25% р-ра новокаина. Если эффекта нет, хотя, как правило, он развивается уже «на игле», то через 15 – 60 минут можно повторить болюсное введение глюконата кальция в прежней дозе.
Необходимо отметить, что чаще всего безуспешность введения кальция вызвана тем, что забывают ввести сернокислую магнезию, но зато вводят реланиум или седуксен, которые вообще не окажут эффекта. Их введение нецелесообразно! Возможны крайне редкие случаи, когда гипокальциемия не проходит и признаки спазмофилии сохраняются. В этом случае лучше наладить через в/в катетер (флексюлю или броунюлю). В/венное введение глюконата кальция из расчета 1, 7мл/кг, приготовив разведение 10% глюконата кальция в р-ре 5% глюкозы в соотношении 1:10. Ввести это количество нужно за 6 – 12 часов.

Пример. Масса тела ребенка 20 кг.
Нужно 1,7 мл х 20 = 34 мл 10% р-ра глюконата кальция. Необходимо взять 306 мл 5% глюкозы + 34 мл 10% р-ра глюконата кальция. Получаем 340 мл (соотношение кальция к глюкозе 1:10).
Если время введения будет 6 часов, тогда нужно вводить со скоростью 57 мл/час, т.е. 19 кап/мин.
Если время введения будет 12 часов – нужно вводить со скоростью 28,5 мл/час или 9 кап/мин.

Все случаи таких гипокальциемий должны быть согласованы по последующей терапии с эндокринологом! Любая гипокальциемия – повод для дифференциального диагноза!

Статья опубликована на сайтеhttp://www.medolina.ru