Хронический болевой синдром у больных с ревматическими заболеваниями: возможности применения НПВП

Андрей Евгеньевич Каратеев
Старший научный сотрудник Института ревматологии канд. мед. наук

Анальгетики – одна из наиболее востребованных групп ЛС. Особое значение они имеют при ревматических заболеваниях (РЗ), поскольку боль является важнейшим проявлением патологии суставов. О патогенетических особенностях и принципах современной фармакотерапии болевого синдрома рассказывает старший научный сотрудник Института ревматологии канд. мед. наук Андрей Евгеньевич КАРАТЕЕВ.

При воспалительных РЗ появление боли связано с активным синовитом. Менее ясен ее патогенез при дегенеративных артропатиях, в частности остеоартрозе (ОА), когда нет явных признаков синовита. “Мишенью” болезни здесь является суставной хрящ, лишенный нервных окончаний. Развитие боли при ОА определяют иные механизмы: внутрикостная гипертензия и микропереломы, сдавление остеофитами нервных окончаний, повреждение связок, спазм мышц и т.п. Даже при отсутствии явного синовита в пораженных суставах часто выявляются признаки воспаления: гиперпродукция интерлейкина-1, туморнекротизирующего фактора-альфа, усиление синтеза простагландинов и повышение активности металлопротеиназ. Поэтому купирование боли при РЗ связано не только с воздействием на ноцицептивную систему, но и с подавлением воспаления.

Часто боль при РЗ носит хронический характер. Активное применение базисных препаратов может замедлить прогрессирование болезни и вызвать ремиссию, однако не излечивает полностью. У большинства пациентов периодически или постоянно возникают боли в суставах, что определяет необходимость длительного применения анальгетиков. Особую сложность представляют больные, у которых прогрессирование болезни привело к тяжелой инвалидизации. Часто они испытывают сильные боли, и анальгетики становятся центральным компонентом терапии, направленной на поддержание приемлемого качества жизни.

Опиоидные анальгетики

Их применение при РЗ целесообразно у больных с выраженным болевым синдромом: при асептическом некрозе, переломах костей и позвоночника на фоне остеопороза, при тяжелом полиартрите и т.д.

Однако ревматологи России опиоиды используют редко, в первую очередь из-за сложной системы их выписки. По этой же причине транквилизаторы и антидепрессанты, способные купировать связанные с хронической болью тревожность и депрессию, а также потенцировать эффект анальгетиков, мало используются при лечении РЗ.

Парацетамол

Парацетамол — довольно слабый, но доступный и безопасный анальгетик. Благодаря низкой частоте нежелательных эффектов (НЭ) он широко используется как безрецептурное средство, особенно на Западе. До последнего времени парацетамол рассматривался как препарат “первой линии” для купирования болей при ОА. По рекомендациям Американской коллегии ревматологов и Европейской лиги по борьбе с ревматизмом он может назначаться при ОА в дозе до 4 г/сутки. Однако в реальной практике парацетамол используется для лечения ОА менее часто, чем нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

НПВП

Это уникальные лекарства, сочетающие широкий спектр действия, удобство использования и доступность. Главной областью применения НПВП является терапия РЗ. Экспрессия циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и синтез простагландинов – ключевой момент развития воспаления и боли при РЗ, поэтому применение НПВП (ингибиторов ЦОГ) при этой патологии патогенетически оправдано. Они особенно важны в начале лечения (пока не наступило действие базисных препаратов). Им практически нет альтернативы у тяжелых, инвалидизированных пациентов. Использование НПВП при ОА обосновывается тем, что в суставах даже при отсутствии явного синовита имеются признаки субклинического воспаления. Некоторые НПВП (в частности, нимесулид) подавляют синтез металлопротеиназ, т.е. могут задерживать разрушение суставного хряща. Последние исследования показали, что небольшие дозы НПВП (ибупрофена, целекоксиба) более эффективны при ОА, чем парацетамол в дозе 3 и 4 г/сутки. Очень важно, что сами больные существенно выше оценили их действие по сравнению с парацетамолом.

Разнообразие НПВП позволяет подбирать лекарство для конкретной ситуации. Если требуется преимущественно анальгетический эффект, используют препараты короткого действия (например, ибупрофен). Применение мощного анальгетика метамизола (анальгина) из-за высокого риска НЭ запрещено во многих странах и ограничено в России. Для купирования болей при РЗ используют другие НПВП с высоким анальгетическим эффектом – кетопрофен, кеторолак, лорноксикам. Новым препаратом является декскетопрофен – высокоэффективное и удобное средство для кратковременной терапии боли.

Нежелательные эффекты НПВП

НПВП могут вызывать НЭ, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). НПВП-гастропатия – связанное с НПВП повреждение слизистой, сопровождающееся развитием эрозий, язв и угрожающих жизни осложнений (кровотечения, перфорация язв и др.), — стала самостоятельной и серьезной проблемой. На фоне приема НПВП язвы возникают у 5—8, а угрожающие осложнения — у 1,0–1,5% больных. В Великобритании с НПВП, по мнению J. Hawkey, связано до половины случаев желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Среди больных, поступивших в ГКБ № 1 г. Москвы с диагнозом ЖКК, 34% принимали НПВП. Проведенный в Дании анализ причин гибели пациентов, получавших ибупрофен (1989—1995 гг., 113 538 пациентов) показал, что принимавшие этот препарат умирали от ЖКК почти в три раза чаще, чем в популяции.

НПВП-гастропатия возникает преимущественно у людей с т.н. факторами риска, наиболее важные из которых — язвенный анамнез и пожилой возраст. Если больной имеет факторы риска и нуждается в НПВП, следует с целью профилактики назначать гастропротекторы или использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2

Стремление повысить безопасность НПВП привело к созданию селективных ингибиторов ЦОГ-2 (С-НПВП). Контролируемые исследования показали, что на фоне С-НПВП гастропатия возникает значительно реже, чем на фоне традиционных НПВП, в то время как их эффективность вполне сопоставима.

Безопасность С-НПВП подтверждается многолетним использованием первого препарата из этой группы, нимесулида.

Он создан швейцарской фирмой Helsinn Healthcare и применяется в 50 странах мира с 1985 г. Особенностью нимесулида является способность специфически накапливаться в очагах воспаления и, помимо блокады ЦОГ-2, ингибировать фосфодиэстеразу-4 и металлопротеиназы, что важно для подавления острого воспаления. Большое исследование, проведенное в Италии (10 608 сообщений о НЭ НПВП, 1988—2000 гг.), показало, что серьезные НЭ на фоне приема нимесулида возникают примерно в два раза реже, чем у других препаратов. В нашей стране мнение об эффективности и безопасности нимесулида подтверждается собственными данными. Важные результаты получены в Институте ревматологии В.Г. Барсковой и др. (руководитель — акад. В.А. Насонова), изучавшими действие нимесулида при подагре. Приступ подагры – эпизод острого артрита, связанный с активацией макрофагальной системы и выбросом медиаторов воспаления. Нимесулид был эффективен даже в тех случаях, когда предшествующий прием диклофенака не оказывал достаточного действия.

В Институте ревматологии проведено исследование безопасности нимесулида в отношении ЖКТ. Две группы по 20 больных с РЗ, имевших в анамнезе НПВП-гастропатии, получали в течение 2 месяцев нимесулид 200 мг или диклофенак свечи 100 мг в сутки. Рецидив язвы был выявлен лишь у одного больного, получавшего нимесулид, а в контрольной группе рецидивы язв и множественных эрозий возникли у шести больных.

Дополнительные возможности терапии

Миорелаксанты (толперизон, тизанидин) используются, когда в патогенезе боли участвует мышечный спазм, при синдроме боли внизу спины, при анкилозирующем спондилоартрите, спондилопатиях и т.п. Обезболивающий эффект миорелаксантов невелик, но они способны потенцировать действие анальгетиков. Их комбинация с НПВП является удачным способом усилить терапию, а также уменьшить дозу последних, что важно для профилактики НЭ.

Нельзя забывать, что главным способом уменьшить болевой синдром является терапия, направленная на основной патологический процесс. Активное применение базисных средств и глюкокортикоидов при воспалительных артропатиях, хондропротекторов при ОА и т.д. позволяет купировать боли, уменьшить дозу или прекратить прием анальгетиков.

В реальной практике для лечения хронической боли при РЗ используют парацетамол и НПВП, причем последние эффективнее как при воспалительных, так и при дегенеративных артропатиях. Однако надо учитывать опасность серьезных НЭ. В качестве анальгетиков у больных с РЗ, имеющих факторы риска развития гастропатий, должны использоваться С-НПВП, например нимесулид.

Статья опубликована в журналеФармацевтический вестник