Коррекция перинатальных поражений нервной системы у детей

В настоящее время по комплексу медицинских и психопедагогических критериев 30-50% детей в возрасте 6 лет недостаточно готовы к школьному обучению. По данным Министерства образования РФ (1997 г.), среди детей, поступающих в первый класс, свыше 60% относились к категории риска школьной, соматической и психофизической дезадаптации. Из них около 35% обнаруживают очевидные расстройства нервно-психической сферы еще в младшей группе детского сада.

В последнее время резко возросло число детей дошкольного и младшего школьного возраста с дефектами речи, недостатками внимания, памяти, повышенной отвлекаемостью и ум­ственной утомляемостью. К тому же проблема отягощается постоянным повышением уровня нагрузки в образовательных учреждениях: дополнительные занятия, кружки, секции и т.д. У многих из таких детей к тому же обнаруживаются нарушения социальной адаптации, дефекты осанки, аллергодерматозы, различные дисфункции желудочно-кишечного тракта и дисграфии.

Еще несколько лет назад функциональные нарушения нервной системы, которые и являются причиной проблем с речью, памятью, вниманием и т.д., пускали на самотек, полагая, что со временем «само пройдет». Однако сегодня достоверно известно, что при своевременной диагностике в раннем детском возрасте имеющиеся нарушения в подавляющем большинстве случаев могут быть практически полностью устранены коррекционными меро­приятиями, а дети в дальнейшем - жить полноценной жизнью. Если же проблеме не уделить должного внимания, ситуация будет постепенно усугубляться, а с началом занятий ребенка в школе процесс дезадаптации с проявлениями нарушений высших функций головного мозга, соматических и вегетативных симптомов будет нарастать лавинообразно.

Функциональные нарушения в психоневрологической сфере у ребенка проявляются в виде повышенной утомляемости, раздражительности, дефицита концетрации внимания, нарушений сна и поведения, двигательной расторможенности, нарушений процессов приобретения навыков письма и чтения (дизлексия, дизграфия, дизартрия, легастения и др.).

Подобные нарушения обусловлены гипоксически-ишемическими повреждениями мозга в перинатальном периоде и так называемыми перинатальными повреждениями нервной системы (ППНС).

По данным специалистов, у 10% новорожденных имеются грубые неврологические нарушения, у 23-27% - негрубые, у остальных - легкие, спонтанно проходящие.

Причины ППНС у детей многообразны. Это могут быть: внутриутробная гипоксия, различные заболевания матери, токсикозы беременных, угрозы выкидыша, токсические, обменные, стрессовые воздействия, профессиональные и бытовые вредности, включая прием лекарств, курение, употребление алкоголя во время беременности.

Специалисты выделяют три степени тяжести ППНС у детей:

• Легкая - в ее основе лежат нарушения гемоликвородинамики, обратимые адаптационные сдвиги.
• Среднетяжелая - обусловлена отечно-геморрагическими явлениями, врожденной недостаточностью функциональных систем, дистрофическими изменениями и очаговым глиозом мозга.
• Тяжелая - в ее основе лежат отек мозга, массивные кровоизлияния, глубокие нарушения метаболизма, грубые дефекты развития, атрофия, глиоз.
Периоды проявления нарушений:

• острый - от 7-10-го дня жизни до 1 мес.;
• ранний восстановительный - до 4 мес.;
• поздний восстановительный - от 4 мес. до 12-24 мес.

Диагноз «энцефалопатия» ставят детям обычно до 1 года, позднее остаточные явления поражения нерв­ной системы трактуют как исходы перинатальной патологии.

Вероятные исходы ППНС на практике сводятся к четырем вариантам:

• выздоровление (до 30%);
• органические нарушения (около 30%);
• функциональные нарушения (около 40%);
• смерть (редко).
Остановимся подробнее на самой большой группе исходов ППНС - функциональных нарушениях:

• нарушения моторной сферы (специфическое расстройство моторной функции);
• специфическое нарушение речи и языка (с нарушением экспрессивной peчи, с нарушением импрессивной речи, смешанное расстройство психологического развития);
• нарушения психической (эмоционально-поведенческой) сферы (синдром дефицита внимания с гипер­активностью, другие расстройства поведения, нервозность, возбудимость и детские истерики, раздражительность и озлобленность);
• другие (разные) неврологические расстройства (нарушения сна органической природы, неорганической природы; недержание мочи органической природы, неорганической природы; тики, другие невротические расстройства).

Как показывает практика, решить подобные проблемы только путем введения занятий с логопедом, психологом и другими специалистами не удается.

Лечение последствий ППНС должно проводиться комплексно, с применением специальных методик и медикаментозного лечения, с обязательным использованием ноо­тропных средств.

D-гопантеновая кислота (ноотропный препарат смешанного типа действия с широким спектром клинического применения) позитивно влияет на обменные процессы и кровообращение в головном мозге, повышает утилизацию глюкозы, улучшает метаболические процессы и микроциркуляцию в ишемизированных тканях. Кроме того, препараты этой группы можно использовать при невротических и неврозоподобных состояниях. D-гопантеновая кислота обладает противосудорожным дейст­вием, нейровегетотропным эффектом, проявляет нейропротективное и нейротрофическое действие; улучшает когнитивные функции (память, внимание, восприятие), повышает объем познавательной деятельности. Стимулирующий эффект мягкий, не вызывает гиперактивности, благодаря седативному эффекту не вызывает нарушений сна. D-гопантеновая кислота обладает высоким профилем безопасности, поэтому ее препараты разрешены к использованию у детей с первых дней жизни.

Для метаболической коррекции церебральных нарушений показа­но назначение витаминов группы В (B1, B2, B5, B6, B15), энерготропной тера­пии. Левокарнитин - природное вещество, родственное витаминам группы В. В отличие от витаминов, карнитин синтезируется в организме, поэтому его называют также витаминоподобным веществом. Карнитин особенно в больших количествах содержится в тканях, нуждающихся в высоком энергетическом обеспечении – скелетных мышцах, миокарде, головном мозге, печени и почках. Левокарнитин –L-стереоизомер карнитина, основные метаболические функции которого связаны с транспортом жирных кислот в митохондрии, с их последующим окислением и выделением энергии АТФ. У детей, особенно, раннего возраста эндогенный синтез карнитина крайне ограничен, а обычный пищевой рацион далеко не полностью обеспечивает потребность в карнитине. В результате нередко развивается карнитиновая недостаточность, проявлениями которой являются: быстрая утомляемость, мышечная слабость, гипотония, отставание физического и психомоторного развития, сонливость или раздражительность. Все это обусловливает необходимость использования дополнительных источников карнитина для лечения и профилактики его недостаточности в организме. Левокарнитин участвует во всех видах обмена веществ, особенно в энергетическом обеспечении, улучшение которого является одним из патогенетических принципов терапии перинатальной патологии. Положительное действие левокарнитина в разных сферах нервно-психического реагирования происходит за счет улучшения нейродинамических процессов, их активации, переключаемости и регуляции, что обеспечивает повышение устойчивости к физическим, интеллектуальным и эмоциональным нагрузкам. Препарат также можно назначать с первых дней жизни ребенка.

Мнение специалиста
Алексей КРАПИВКИН, невролог, канд.мед.наук, зам. главного врача Москов­ского НИИ педиатрии и хирургии

Перинатальные поражения нервной системы на сегодняшний день являются основной причиной инвалидизации и дезадаптации детей. По данным различных исследований, за последние 20 лет число учащихся начальной школы, не справляющихся с требованиями стандартной школьной программы, возросло в 2-2,5 раза, достигнув более 30%. По данным медицинской статистики, за 10 лет обучения в школе число здоровых школьников сокращается в 4-5 раз, составляя лишь 10-15% от всех обучающихся.

Психические нарушения встречаются в подростковом возрасте у 25%. Частота их встречаемости имеет тенденцию к учащению и возрастает на 10-15% каждые 10 лет. Отмечается резкий рост дезадаптации подростков, проявляющейся в девиантных формах поведения, связанных с неврозами, психопатиями, характерологическими аномалиями личности, психопатоподобным состоянием. Все это вызывает серьезное беспокойство врачей разных специальностей, педагогов и, конечно, родителей.

В основе развития перинатальных поражений центральной нервной системы лежат многочисленные факторы, влияющие на состояние ребенка на протяжении всей беременности, родов и в первые дни жизни новорожденного. Условно поражения головного мозга перинатального периода можно разделить на несколько основных групп:

• гипоксически-ишемические - возникают вследствие недостатка поступления кислорода в организм плода или его утилизации во время беременности (хроническая внутриутробная гипоксия плода) или родов (острая гипоксия плода, асфиксия);
• травматические - чаще всего они обусловлены травматическим повреждением головки плода в момент родов;
• смешанные (гипоксически-травматические) поражения центральной нервной системы.
Все перечисленные факторы могут приводить к развитию различных заболеваний как на первом году жизни ребенка, так и в более старшем возрасте.

К ППНС могут приводить пять этиопатогенетических групп воздействий:

• гипоксия (ишемия, кровоизлияние);
• родовая травма (головного мозга, спинного мозга, периферических нервов);
• нарушения метаболизма (углеводов, Ca/Mg, гиповитаминоз);
• токсическое влияние на нервную систему;
• инфекционные и паразитарные заболевания (вирусные, бактериальный сепсис, паразитарные).
На правильную постановку диагноза и выбор дальнейшей тактики лечения ключевое влияние имеет время воздействия того или иного вредного фактора.

Терапия последствий ППНС должна подбираться индивидуально, проводиться под контролем врача и носить комплексный характер. Лечение включает медикаментозную терапию, массаж, лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры, довольно часто применяют иглорефлексотерапию и элементы педагогической коррекции. Лекарственная терапия назначается по индивидуальной схеме в сочетании с психолого-педагогическими методами для преодоления поведенческих и когнитивных нарушений.

Препаратами первой очереди выбора в этом случае являются ноотропы. Последние (например, D-гопантеновая кислота) оказывают положительное нейрометаболическое действие, оптимизируют биоэнергетические процессы в нервной клетке, способ­ствуют улучшению работы нейронов в условиях гипоксии, защищают мозг от ее повреждающих воздействий. Препараты данной группы оказывают специфическое действие на высшие интегративные функции головного мозга, улучшают кортикально-субкортикальные связи. Целесообразно подбирать ноотропы каждому ребенку в соответствии с имеющимися у него проблемами, поскольку у каждого препарата помимо общих свойств есть присущий только данному препарату спектр действия.

Кроме того, следует отметить, что ноотропные препараты различаются по выраженности действия и в ряде случаев могут провоцировать повышенную возбудимость. У детей с ин­транатальными повреждениями тканей головного мозга, учитывая высокий риск развития судорожных приступов, следует отдавать предпочтение но­о­т­ропам, обладающим противосудорожным действием, в частности кальциевой соли гопантеновой кислоты.

Детям с перинатальным поражением ЦНС рекомендуется прием не только ноотропных, но и энерготропных препаратов. Неонатальный период, особенно у детей с перинатальными повреждениями, характеризуется напряжением и недостаточностью энергетического обмена. Прием препаратов левокарнитина компенсирует возникшую недостаточность, усиливает метаболизм клеток и способствует улучшению активации, переключаемости и регуляции нейродинамических процессов в клетках центральной нервной системы. В результате у детей, особенно с перинатальной патологией, отмечается положительная динамика в сенсорной, двигательной, вегетативной сферах развития, психическом реагировании, а также повышается толерантность к физическим нагрузкам. У детей первых месяцев жизни активизируется познавательная деятельность.

Оптимальным способом коррекции последствий перинатального повреждения нервной системы является сочетание курсов медикаментозной терапии и физиотерапевтических сеансов.

Важно помнить, что в лечении ППНС должны принимать участие не только ребенок и врач, но и родители, а также преподаватели в школе или детском саду. Большое значение для детей с ППНС имеет распорядок дня: время приема пищи, прогулок, сна, выполнения домашних заданий должно четко соответствовать этому распорядку. Желательно постараться оградить ребенка от любых мероприятий, которые могут подействовать на него возбуждающе (прием гостей, шумные вечеринки, длительный просмотр телевизора, игра на компьютере и т.д.). Разговаривать с ребенком надо сдержанно, спокойным голосом, устные инструкции подкреплять зрительной стимуляцией, давать конкретные задания на определенный промежуток времени и обязательно контролировать их выполнение. Не забывайте поощрять ребенка, особенно все виды его деятельности, требующие концентрации внимания (чтение, раскрашивание картинок и др).

В заключение хотелось бы подчеркнуть следующие важнейшие моменты:

• Диагноз ППНС правомочен только на протяжении первых 12 месяцев жизни (у недоношенных детей - до 24-месячного возраста).
• По достижении (доношенным) ребенком возраста 12 месяцев ему должен быть выставлен диагноз, отражающий исход (неврологический) указанного вида патологии.
• Лечение ППНС невозможно без установления его синдромологической принадлежности.
• Компетентность педиатров (неонатологов и т.д.) не является основанием для отказа от консультации детского невролога.
• Установление синдромологического диагноза ППНС и его исхода, как и определение степени неврологического дефицита, является предметом компетенции детского невролога.

Статья опубликована в газете "Фармацевтический вестник"