Лечение воспалительных ревматических заболеваний в клинической практике

Профессор Н.В. Чичасова
ММА имени И.М. Сеченова


Частота поражений опорно–двигательного аппарата в популяции чрезвычайно велика (рис. 1). Примерно 20–45% населения в различные периоды жизни страдают болезнями, связанными с воспалительными или невоспалительными процессами в суставах или периартикулярных тканях [1]. Хронический характер большинства ревматических заболеваний обусловлен развитием воспаления в синовиальной оболочке суставов в связи с гиперпродукцией большого количества провоспалительных агентов, модуляцией функции иммунокомпетентных клеток и их пролиферацией, деструктивным действием протеаз. Лечение хронических артритов при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит (РА), анкилозирующий спондилоартрит (АС), псориатическая артропатия (ПА), требует комплексной противовоспалительной терапии. Остеоартроз (ОА) – заболевание, которое принято назвать дегенеративным поражением суставов, также характеризуется развитием синовита и является показанием для назначения препаратов, купирующих воспалительный процесс. Болевой синдром неизбежно сопутствует воспалению в суставе, хотя его интенсивность не всегда коррелирует с выраженностью воспаления.

Рис. 1. Частота поражения суставов в популяции

Цель лечения артритов заключается в первую очередь в облегчении боли и уменьшении воспаления, что замедляет деструкцию суставов. При появлении первых признаков суставного воспаления: боль при движении и в покое, утренняя скованность, изменение конфигурации сустава за счет припухлости, уменьшение подвижности немедленно следует начинать противовоспалительную терапию. Все противовоспалительные средства разделяются на симптоматические (или быстродействующие) и медленнодействующие (базисные).

Раннее начало терапии на стадии острого воспалительного процесса в синовиальной оболочке более эффективно уменьшает клинические проявления артрита, а также предотвращает развитие тревоги, депрессии. Известно, тревожно–депрессивные состояния приводят к снижению болевых порогов (изменению восприятия боли), связанного с гиперэкспрессией субстанции Р, изменению обмена серотонина и т.п. К сожалению, нередко врачи откладывают назначение противовоспалительной терапии на ранних стадиях болезни на несколько недель и даже месяцев до установления нозологического диагноза. Поэтому чрезвычайно важно больного с возникшими болями в области суставов как можно раньше направлять к специалисту–ревматологу. По данным когортных исследований сроки установления диагноза при обследовании у ревматолога сокращаются до 2–х недель [2]. В последние годы в литературе широко обсуждает концепция «раннего РА». Показано, что уже в течение первых 3–х месяцев у 26% больных появляются признаки деструкции в мелких суставах (табл. 1), поэтому задержка в лечении приводит к более быстрой хронизации синовита и последующему развитию уже необратимых анатомических изменений структур сустава и окружающих его тканей. Важно отметить, что абсолютно специфических лабораторных тестов, с помощью которых можно было бы сразу подтвердить или опровергнуть диагноз РА или болезни Бехтерева, нет. Отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови или HLA–B27 антигена гистосовместимости не исключают диагноз РА или АС. В первые месяцы болезни данные рентгеновского исследования могут соответствовать норме; анализ периферической крови также не специфичен. В таких случаях выявляемые специалистом–ревматологом особенности поражения суставов или позвоночника могут помочь в постановке диагноза. При оценке факторов риска более тяжелого течения РА, выявленных при многих проспективных исследованиях, был сформулированы показания к немедленной консультации ревматолога: более 3–х припухших суставов, вовлечение проксимальных межфаланговых суставов/пястнофаланговых суставов (рис. 2), утренняя скованность 30 минут и более [3]. В неясных случаях необходимо наблюдение ревматолога, повторные обследования для постановки диагноза.

Рис. 2. Показания для немедленной консультации у ревматолога пациента с подозрением на ранний РА

Тем не менее противовоспалительная терапия должна начинаться с первого дня выявленного воспаления в суставах с назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (глюкокортикостероиды назначаются только при установлении точного диагноза и при наличии показаний). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по механизму действия разделяются на 2 большие группы. «Классические» НПВП (ибупрофен, диклофенак, пироксикам, индометацин и т.д.) приводят к уменьшению продукции простагландинов, отвечающих как за физиологически значимые функции – ЦОГ–1 зависимый эффект, так и участвующих в формировании воспаления – ЦОГ–2 зависимый эффект. Известно, что длительный прием препаратов этой группы ассоциируется с развитием побочных реакций со стороны желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) (язвенно–эрозивный процесс), почек (уменьшение экскреции натрия, отрицательное воздействие при длительном применении на интерстиций почек), бронхов (бронхоспазм), ухудшает микроциркуляцию и снижает агрегацию тромбоцитов. Кроме того, имеются сведения, что частота побочных реакций со стороны желудочно–кишечного тракта (язв слизистой желудка и 12–перстной кишки, кровотечений) на фоне приема НПВП выше у больных с поражением опорно–двигательного аппарата, чем у страдающих иными видами хронической боли [4]. В последнее десятилетие в клиническую практику внедрен новый класс НПВП, преимущественно подавляющий продукцию ЦОГ–2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб). Применение препаратов этой группы позволяет уменьшить частоту язвенных поражений слизистой ЖКТ и поражения интерстиция почек.

Однако отсутствие у них влияния на агрегацию тромбоцитов предполагает сочетанное применение этих препаратов с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты у пациентов с сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями, что приводит к нарастанию частоты язвообразования. Для этих препаратов отмечено небольшое (недостоверное, p=0,1) увеличение риска развития острого инфаркта миокарда по сравнению с неселективными НПВП [5], что требует накопления данных по лечению больных с сердечно–сосудистой патологией.

Необходимость многолетней терапии НПВП диктует поиск новых средств, обладающих хорошим терапевтическим индексом, то есть эффективно уменьшающих проявления воспаления и обладающих хорошей переносимостью в течение длительного периода времени. Препарат ацеклофенак отвечает таким требованиям по сравнению с известными НПВП.

Ацеклофенак является новым производным фенилуксусной кислоты, применяемым для купирования воспаления и боли при РА, АС и ОА. Препарат обладает коротким периодом полужизни 4 часа. Ацеклофенак под торговым названием Аэртал выпускается в виде таблеток 100 мг по 20 и 60 штук в упаковке. Многочисленные рандомизированные клинические исследования показали хорошую эффективность и переносимость ацеклофенака по сравнению с диклофенаком [6], кетопрофеном [7], индометацином [8], напроксеном [9,10], пироксикамом [11]. При этом ацеклофенак достоверно лучше переносится, чем иные НПВП. Преимущества препарата в лучшей переносимости ЖКТ демонстрируют данные метаанализа 13 исследований, включавших 3574 больных [12], а меньшая частота желудочнокишечных кровотечений при применении ацеклофенака по сравнению с неселективными (кетопрофен, напроксен, пироксикам, диклофенак, индометацин) и селективными (набуметон) НПВП продемонстрирована в группе из 142776 больных [13]. Эти данные получены в клинических исследованиях, которые, несмотря на большое количество больных, не могут абсолютно отражать реальную картину лечения артрологических больных в клинической практике.

Ограничения возраста, исключение больных с сопутствующими заболеваниями, с осложнениями предшествующей терапии, жесткий режим доз клинической апробации влияют на получаемые результаты. Поэтому были проанализированы все случаи использования ацеклофенака в лечении воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов в 4х европейских странах (Австрия, Бельгия, Германия, Греция) за 19992000 годы [14]. Всем пациентам с начала применения ацеклофенака и при каждом визите к врачу предлагалось оценить боль по 4х балльной шкале (отсутствие боли 0, слабая боль 1, умеренная боль 2 и сильная боль 3 балла) и отметить, лучше или хуже ему по сравнению с предыдущим визитом. Всего за эти годы было пролечено более 23000 больных, среди которых 10% страдали сопутствующей патологий ЖКТ и 6% имели в анамнезе острую язву или желудочнокишечное кровотечение. Ацеклофенак назначали по 100 мг дважды в день в случаях неэффективности (45% больных) или непереносимости (35% больных) предшествующей терапии НПВП, у 20% больных отмечена слабая эффективность противовоспалительной терапии и плохая переносимость принимаемых препаратов.

По данным использования ацеклофенака в терапевтической практике было показано явное уменьшение боли (рис. 3), так что к 3му визиту у трети больных болевой синдром отсутствовал, сильные боли на этом этапе отмечали лишь 2% больных, тогда как к моменту назначения ацеклофенака сильные боли отмечались у 41% больных. Отсутствие эффекта на последнем визите (рис. 4) по мнению врача и пациента отмечалось у 2% и 1,5% больных соответственно, а 93,5% больных были полностью удовлетворены и эффектом, и переносимостью лечения (рис. 5). Хорошая переносимость ацеклофенака, особенно низкая частота осложнений желудочнокишечного профиля является результатом высокой афинности препарата к ЦОГ2 [15]. Так, по сравнению с диклофенаком (наиболее часто используемым НПВП в нашей стране) частота ЖКТ осложнений при приеме ацеклофенака в 2 раза меньше [16].

Рис. 3. Динамика боли за 3 визита к врачу

Рис. 4. Оценка применения ацеклофенака врачом и пациентом

Рис. 5. Общий эффект лечения ацеклофенаком по мнению больных

Таким образом, клиницисты получают новый противовоспалительный препарат, обладающим быстрым и выраженным эффектом и лучшей переносимостью по сравнению со многими известными препаратами этой группы.

Литература:

1. Насонов Е.Л. Болевой синдром при патологии опорнодвигательного аппарата, Врач, №4б, 2002,1519

2. D.L. Scott ｫThe diagnosis and prognosis of early arthritis: rationale for new prognostic criteriaｻ, Arthr.Rheum., Vol.46, N.2, 2002, 286290

3. P.Emery, F.Breedveld, M.Dougados et.al. ｫEarly referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guideｻ, Ann.Rheum.Dis., 61,290297

4. Janssen M., Dijkmans B., van der Sluijs F.A. ｫUpper gastrointestinal complaints and complication in chronic rheumatic patients in comparison with other chronic diseasesｻ Br.J.Rheum., 1992., Vol.31: 747752.

5. D. Solomon, R.Glynn, R.Levin, J.Avorn ｫNonsteroidal antiinflammatory drug use and acute myocardial infarctionｻ, Arch.Int.Med.,27,2002, 10991103.

6. A. Yanagava T. Endo, K. Kusakari et.al. ｫEndoscopic evaluation of aceclofenacinduced gastrointestinal mucosal damage: a doubleblind comparison with diclofenac and placeboｻ, Jap.J.Rheum.,1998,8:249259

7. E. MartinMola, J. GijonBanos, J.J. Ansoleaga ｫAceclofenac in comparison to ketoprofen in the treatment of rheumatoid arthritisｻ, Rheum/Int.,1995,15:111116

8. E. BattleGualda,M. Figueroa, J. Ivarra et.al., ｫThe efficacy and tolerability of aceclofenac in the treatment of patients with ankylosing spondylitis:, J. Rheum., 1996, 23:12001206

9. G. Pasero, G.Ruju R, Marcolonga et.al.ｻ Aceclofenac versus naproxen in the treatment of ankylosing spondilitis: a multicenter controlled trial.ｻ, Res.Clin.Exp.,1994,55:833842

10. D. Kornassoff, H. Frerick, J.Bowdler, E. Montul ｫAceclofenac is a welltolerated alternative to naproxen in the treatment of osteoarthritis.ｻ Clin. Rheum., 1997,16:3238l

11. M.Perez, E. Galero, M.Rodrigues et.al. ｫComparison of aceclofenac with piroxicam in the treatment of osteoarthritis.ｻ Clin. Rheum., 1997, 16:154159.

12. F. Peris, H. Bird, U. Serni et.al. ｫTreatment compliciance and safety profile of aceclofenac versus standard NSAIDs in patient with common arthritic disorders: a metaanalysis.ｻ Eur.J.Rheum.Infl., 1996,16: 3745

13. m. Dooley, C.M. Spenser, C.J. Dunn ｫAceclofenac: A reappraisal of its use in the management of pain and the rheumatic disease.ｻ Drugs, 2001, 61: 13511378

14. E.M. Lemmel, B. Leeb, J, de Bast. Curr.Med.Res. ｫAceclofenac is the treatment of choice for patients and Physicians in the management of inflammatory painｻ,V.18,N.3, 2002,146153

15. J.Y. Reginster, I. Paul, Y. Henrotin ｫWhat is the role of aceclofenac in the therapeutic arsenal against chronic osteoarthritis pathologies?ｻ Rev.Med.Liege..., 2001,56:484488

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.