Новый малоинвазивный метод лечения рака простаты – высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая аблация (HIFU)

19 октября, 2011 год

1378

Ю.Г.Аляев, Г.Е.Крупинов, Е.А.Безруков
Клиника урологии ММА им.И.М.Сеченова – дир.член-корр.РАМН, профессор Ю.Г.Аляев

Высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая аблация простаты (HIFU) – один из малоинвазивных методов лечения рака предстательной железы.

HIFU-терапия показана больным локализованным раком простаты стадии Т1-Т2, которым не может быть проведена радикальная простатэктомия (по возрасту, соматическому статусу) или в случае отказа больного от оперативного вмешательства по тем или иным причинам. Методика также может использоваться у больных с местным рецидивом после наружной лучевой терапии и радикальной простатэктомии.

Операция выполняется в положении на правом боку под спинальной анестезией на специально оборудованном столе фирмы EDAP. Через прямую кишку устанавливается датчик, излучающий высокоинтенсивные, конвергирующие (сходящиеся) ультразвуковые волны. В определенной точке, где происходит фокусирование лучей повышается температура (от 85 до 100 гр.С), разрушающая клетки и возникает эффект кавитации. Зона разрушения при каждом воздействии - 24 мм по высоте и менее 2 мм в диаметре. Повторяя импульсы и одновременно перемещая датчик, специалист последовательно разрушает всю ткань предстательной железы с опухолью (для этого требуется примерно 400 – 600 импульсов). Процедура занимает около 2-3 часов.

Непосредственно после воздействия агрессивных ультразвуковых лучей развивается отек ткани предстательной железы за счет некроза, что требует постоянного дренирования мочевого пузыря на период в среднем 7 дней. Для этого в мочевой пузырь устанавливается по уретре катетер, или в некоторых случаях ставится цистостома.

Почти всем больным перед сеансом HIFU терапии выполняется трансуретральная резекция простаты. Эта операция выполняется в один день непосредственно перед сеансом HIFU. Без разреза, через мочеиспускательный канал специальной петлей удаляется часть предстательной железы – так как это делается при аденоме простаты.

Трансуретральная резекция (ТУР) простаты перед сеансом HIFU уменьшает объем предстательной железы, что делает последующую HIFU терапию более радикальной. С предварительной ТУР предстательной железы процент осложнений после лечения, связанных с расстройствами мочеиспускания значительно снижается.

Сразу после HIFU происходит пик нарастания ПСА, а затем в течение 3 месяцев уменьшение его до 0,1 нг/мл.

Исследования по изучению воздействия сфокусированных ультразвуковых волн были начаты в 1989 году во Франции, в Лионе. В течение 10 лет метод проходил клинические испытания и получил европейский сертификат. В Европе этим методом пролечено уже более 9000 больных раком простаты. HIFU используется не только в европейских странах (Франция, Германия, Италия и др.), но и в Канаде, Южной Корее. В настоящее время проходят испытания в США.

В России, в клинике урологии им. Р.М.Фронштейна ММА им. И.М.Сеченова высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая аблация простаты на аппарате «Аблатерм» фирмы «EDAP» применяется с 2003 года. За прошедший период выполнено 95 сеансов лечения. Всем больным проводилось общепринятое обследование, включающее магнитно-резонансную томографию простаты с контрастированием.

Исследования, проведенные в клинике урологии ММА им. И.М.Сеченова, демонстрируют эффективность местного применения HIFU в лечении рака простаты. К преимуществам данного метода относятся: малоинвазивный характер вмешательства, возможность терапевтического воздействия за один сеанс, отсутствие большого числа побочных эффектов и осложнений, короткий период госпитализации и возможность излечения. При необходимости можно осуществлять повторное вмешательство как после HIFU, так и после других методов лечения (радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия).

К нежелательным эффектам после HIFU следует отнести кратковременное нарушение мочеиспускания из-за отека ткани простаты вследствие коагуляционного некроза. Восстановление мочеиспускания происходило через 3-12 дней после операции у пациентов с комбинированным лечением (ТУР + HIFU) и через 10 – 40 суток без предварительной ТУР простаты. Среди осложнений наиболее серьезным было недержание мочи 1 и 2 степени (10,5%). Ни у одного больного не наблюдалось тотального недержания мочи. Максимально недержание наблюдалось до 6 месяцев после лечения. У 4 больных в последующем возникли рубцовые изменения в уретре, которые мешали нормальному мочеиспусканию. Это потребовало повторной трансуретральной резекции (ТУР) склеротических тканей в области простаты.

Следует отметить, что ни у одного пациента не наблюдалось ожогов слизистой прямой кишки, и тем более мочевых свищей, выраженной гематурии (примесь крови в моче), а также других состояний которые бы потребовали экстренных хирургических вмешательств.

После ТУР простаты и HIFU терапии на следующий день все пациенты переводились в общую палату. Половина пациентов на следующий день жаловалась на незначительный дискомфорт в области заднего прохода, или незначительную боль в промежности, которая не требовала специального обезболивания.
После выписки больных из стационара они находятся под пристальным наблюдением не только онкологов по месту жительства, но и специалистов урологической клиники ММА. Производится контроль уровня ПСА крови каждые 1,5 месяца в течение первых 6 месяцев. Спустя этот срок проводится контрольная биопсия предстательной железы. При необходимости и раньше.

Чем меньше агрессия опухоли и её распространенность в простате – тем лучше результаты лечения. Так, общий процент отрицательных биопсий после лечения методом HIFU у больных локализованных форм на сегодняшний день составил 75%.

Многим больным проведены повторные сеансы HIFU терапии. Из них более чем у половины мы достигли хороших результатов. Трем больным после HIFU терапии проведена лучевая терапия. Одному больному выполнена простатэктомия.

Наш опыт показывает, что не всем больным может применяться HIFU терапия. Из противопоказаний следует отметить большие размеры предстательной железы – более 60 куб. см. У этих больных, несмотря на предварительную ТУР простаты очень сложно добиться радикальности. Так же при наличии камней в простате HIFU терапия будет не радикальной в связи с невозможностью прохождения лучей через «твердые» ткани. Однако предварительная ТУР более чем в 70% позволяет избавиться от акустически твердых участков в простате.

Абсолютными противопоказаниями являются: выраженный проктит после лучевой терапии, утолщенная стенка прямой кишки (более 4 мм), пациенты после брахитерапии, предшествующие свищи в прямой кишке, инвазия опухоли в прямую кишку, отсутствие прямой кишки и ряд пациентов после лучевой терапии со склеротическими изменениями в органах малого таза.

Что бы точно определить показания или противопоказания к HIFU терапии необходимо предварительное трансректальное ультразвуковое исследование и другие общепринятые обследования при раке простаты. Прогноз лечения зависит от степени онкологического риска который устанавливается по данным проведенного обследования.

В настоящее время в России помимо клиники урологии ММА им. И.М.Сеченова аппарат «Аблатерм» имеет онкодиспансер г.Уфы, МЦ ЦБ РФ г.Москвы, урологическое отделение МОНИКИ им. Владимирского, ОКБ г.Ханты-Мансийска и Оренбургский онкоцентр.

Наибольшим опытом лечения больных раком простаты методом HIFU в настоящее время в России обладает клиника урологии ММА им. И.М.Сеченова.

Клиника и кафедра урологии ММА являются колыбелью русской урологии. В этом году клинике исполняется 140 лет.

В настоящее время в клинике проводятся все современные методы диагностики и лечения урологических больных принятые во всем мире. Широко осваиваются малоинвазивные оперативные пособия при урологических заболеваниях, которой является и HIFU терапия.

Специалисты клиники не оставляют без внимания своих пациентов, уже получивших здесь помощь: они находятся на постоянном диспансерном контроле, включая консультации ведущих профессоров-урологов.

При наличии сопутствующих заболеваний (не урологической природы) у пациентов есть возможность получать консультации в профильных клиниках Московской медицинской академии.