О взаимосвязи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы у детей

Ю.М. Каган, А.И. Хавкин, Ю.Л. Мизерницкий
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава.

ВВЕДЕНИЕ

В последнее время большое внимание уделяется вопросу сочетанной патологии. Одной из таких проблем можно считать сочетание бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [1,2]. Как известно, под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью следует понимать патологический заброс содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, выявляются при этом морфологические изменения или нет [3].

Приступы удушья, связанные с аспирацией содержимого, впервые описал в 1892 г. W. Osler. В 1934 г. G. Bray указал на возможную связь между патологией пищеварительного тракта и бронхиальной астмой. В дальнейшем был предложен термин "рефлюкс-индуцированная астма".

В настоящее время данные о встречаемости сочетания бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни весьма неоднозначны и противоречивы. По данным большинства отечественных и зарубежных авторов гастроэзофагеальный рефлюкс имеется у 50-60% детей и более, страдающих бронхиальной астмой [4-7]. Существует несколько точек зрения о роли гастроэзофагеального рефлюкса при бронхиальной астме. Согласно одной из гипотез, основным в патогенезе является микроаспирация кислого содержимого, что ведет к формированию воспалительных изменений оболочки бронхиального дерева и повышению неспецифической реактивности бронхов [8].

С другой стороны, существует мнение о первостепенной роли раздражения рефлекторных окончаний блуждающего нерва, которыми богата слизистая оболочка пищевода, что в конечном итоге может способствовать приступам удушья вследствие рефлекторного увеличения реактивности дыхательных путей [9].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Целью нашего исследования явилось изучение бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и определение эффективности антирефлюксной терапии в комплексном лечении детей с данной патологией. Под нашим наблюдением находилось 54 ребенка, страдающих бронхиальной астмой различной степени тяжести (34 мальчика и 20 девочек), в возрасте от 3 до 17 лет. Диагноз "бронхиальная астма" устанавливали в соответствии с критериями национальной программы "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика" (1997) и научно-практической программы "Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика" (2004) [10,11]. Среди обследованных больных преобладали пациенты с тяжелым течением бронхиальной астмы (42 ребенка), средней тяжести - было 12 детей. Помимо жалоб в отношении бронхиальной астмы все дети имели те или иные жалобы со стороны органов пищеварения. Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни были бедны. В отличие от взрослых больных, у которых самым частым симптомом является изжога, дети чаще предъявляли жалобы на боли в животе, которые наблюдались у большинства обследованных нами пациентов. При этом у 2 отмечались боли натощак, у 3 - после еды и у большинства - вне связи с приемом пищи. Также отмечались тошнота (у 15 пациентов), отрыжка (у 11), изжога (у 10), икота (у 2), горечь во рту (у 4).

Всем детям, помимо общеклинических и лабораторных методов исследования, включая аллерго-иммунологическое исследование с определением общего и специфических IgE, рентгенографии грудной клетки в прямой проекции, исследования функции внешнего дыхания с определением объемно-скоростных показателей (объема форсированного выдоха за 1 сек, пиковой скорости выдоха, жизненной емкости легких) проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии гастродуоденит был выявлен у всех обследованных больных, причем у большинства он был в стадии обострения. Поражение гастродуоденальной зоны характеризовалось преобладанием изменений в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишки. Эрозии желудка имели 4 пациента с тяжелым течением бронхиальной астмы; эрозия двенадцатиперстной кишки выявлена у одного пациента со среднетяжелой бронхиальной астмой.

Проявления гастроэзофагеального рефлюкса были обнаружены у 39 из 54 обследованных больных. Выявлена тенденция к нарастанию числа детей, с подтвержденным гастроэзофагеальным рефлюксом, по мере нарастания тяжести бронхиальной астмы (табл.1).

Таблица 1. Частота выявления гастроэзофагеального рефлюкса в зависимости   от степени тяжести бронхиальной астмы

Тяжесть течения бронхиальной астмы Число больных с бронхиальной астмой Из них число больных с гастро-эзофагеальным рефлюксом Средней тяжести 12 6 (50%) Тяжелая 42 33 (78,5%) Всего 54 39 (72,2%)

При этом катаральный эзофагит диагносцирован у 22 детей, эрозивный эзофагит - у 13 детей, у 4 пациентов - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь протекала без признаков эзофагита. Обращает на себя внимание, что эрозивный эзофагит имели 5 из 6 пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом из числа детей со среднетяжелым течением бронхиалыюй астмы.

Для подтверждения диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни части пациентов была проведена суточная поэтажная рН-метрия пищевода. При расшифровке показаний рН в пищеводе оценивались такие параметры как базальная секреция, общее количество рефлюксов за сутки (гастроэзофагальных и дуоденогастральных). По данным рН-метрии гиперацидность была выявлена у большинства больных с бронхиальной астмой. Число патологических гастроэзофагеальных рефлюксов колебалось от 70 до 214 за сутки. У 12 пациентов регистрировались дуодено-гастральные рефлюксы (от 1 до 64 за сутки).

В комплексе терапии все дети, страдающие бронхиальной астмой с выявленной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, помимо базисной противоастматической терапии получали прокинетики (Мотилиум по 1 таб. 3 раза в день за 30-60 мин до еды в течение 2-3 месяцев, ингибиторы протоновой помпы (Париет, Нексиум, Ультоп, Лосек). Доза ингибиторов протоновой помпы подбиралась индивидуально каждому ребенку с учетом возраста и показателей внутрипищеводной рН-метрии до достижения плато (рН=4). При выявлении Н.pylori в комплекс лечения включали антихеликобактерную терапию (Де-нол, Фромилид, Хиконцин).

При проведении контрольного обследования через 3-6 месяцев отмечена выраженная положительная динамика со стороны пищеварительной системы в виде исчезновения тошноты, изжоги, отрыжки, снижения интенсивности болевого синдрома. По данным фиброэзофагогастродуоденоскопии отмечено полное исчезновение эрозивного процесса в пищеводе и желудке, хотя катаральный эзофагит у большинства обследованных детей сохранялся. По данным суточной рН-метрии обращает на себя внимание снижение количества зарегистрированных рефлюксов (до 57-127 за сутки). Однако выраженной положительной динамики в течении бронхиальной астмы при этом не отмечено (частота и тяжесть приступов не изменилась, объемно-скоростные показатели функции внешнего дыхания также не претерпели существенных изменений) (табл 2).

Таблица 2. Динамика показателей функции внешнего дыхания у обследованных больных до и после лечения

Показатель  ПСВ  ОФВ1  МОС25  МОС50  МОС75  До лечения 87,4±15,2 95,8±13,0 95,8±19,3 98,8±23,3 111,6±34,1 После лечения 88,4±0,3 80,5±13,2 110,1±1,2 105,1±23,6 129,5±21,2

При этом во всех столбцах p>0,05

 
ОБСУЖДЕНИЕ

Большинство опубликованных исследований [12-14] касается детей с легким или среднетяжелым течением бронхиальной астмы, где вполне вероятна более значимая связь заболевания с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

В случае же тяжелой бронхиальной астмы несмотря на положительный эффект от лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ни одному больному не представилось возможным уменьшить объем противоастматической терапии.

Таким образом, проявления гастроэзофагеального рефлюкса были выявлены у 39 из 54 обследованных больных (72,2%). Под действием комплексного лечения, включавшего прокинетики и ингибиторы протоновой помпы достигнут положительный лечебный эффект в отношении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у 73% больных. В то же время выраженного положительного влияния на течение бронхиальной астмы не отмечено, что позволяет сделать вывод об относительной независимости изучаемых заболеваний, вопреки распространенному мнению об их теснейшей взаимосвязи.

Литература

1. Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма. Русский медицинский журнал 1998; 17 (6): 1102-1107.

2. Vincent О., Cohen-Jonathan А.М., Leront J. et al. Gastroesophageal reflux prevaience and relationship winy bronchial reachvity in asthma. Eur. Respir. J. 1997; 10: 2255-2259.

3. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Гастроэнтерология детского возраста. Москва. Медпрактика - М 2003.

4. Хубулаева Е.И. Особенности бронхиальной астмы в сочетании с заболеваниями гастродуоденальной зоны. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. С-П 2000.

5. Gorenstein А, Levine А, Boaz М, Mandelberg А, Serour F. Severity of acid gastroesophageal reflux assessed by рН metry: is it associated with respiratory diseas? Pediatr Pulmonol. 2003 Oct; 36 (4): 330-4.

6. Эрдес С.И. Механизмы формирования и развития патологии органов пищеварения у детей с хроническими заболеваниями легких. Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М 2002.

7. Sontag SJ. Gastroesophageal reflux disease and asthma. J Clin Gastroenterol. 2000 Apr; 30 (3 Suppl): S9-30.

8. Гладкова Ю.В., Федоров И.Л., Степанов О.Г. К вопросам диагностики микроасперационного синдрома у детей с бронхиальной астмой. Материалы Научной Сессии "Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населению промышленного региона в переходный период". Екатеринбург 1998; 23.

9. Goodall RJR, Earis J.Е., et al. Relationship between asthma and gastroesophageal reflux. Thorax 1981; 36:116 - 21.

10. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа М 2004.

11. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики" М. 1997.

12. Сарычева Е.Г., Голосова Т.Г. Антирефлюксная терапия при рецидивирующих бронхо-легочных заболеваниях у детей. Педиатрия 2002; 2: 34-37.

13. Khoshoo V, Le Т, Haydel RM Jr, Landry L, Nelson С. Role of gastroesophageal reflux in older children with persistent asthma. Chest. 2003 Apr; 123 (4): 1008-13.

14. Рощина Т.В., Авдеев В.Т., Коньков М.Ю. и др. Лечение ГЭРБ у больных бронхиальной астмой. Тезисы докладов на Седьмой Российской Гастроэнтерологической недели. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии 2001; 5 (11).

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru