Особенности патогенеза и лечения синдрома диспепсии у детей с атопическим дерматитом

19 октября, 2011 год

313

С.И. Чаплыгина
Самарский государственный медицинский университет Кафедра педиатрии ИПО
Научный руководитель - профессор Т.И. Каганова

В статье приводятся данные, демонстрирующие особенности патогенеза синдрома диспепсии у детей с атопическим дерматитом. В частности, выявлена более высокая кислотность в этой группе по сравнению с детьми без атопии. По данным рН-метрии кислотный профиль детей с атопическим дерматитом приближается к таковому при язвенной болезни, в частности, и в том, и в другом случае большую часть суток уровень рН не превышает 1,9 (соответственно 56% и 60%). Полученные результаты позволяют рекомендовать более широкое применение антисекреторных средств в терапии СД у детей с атопическим дерматитом.

Ключевые слова: атопический дерматит, синдром диспепсии

In the article there is presented data, which demonstrates the peculiarities of pathogenesis of the dyspepsia syndrome among children with atopic dermatitis. In particular, the higher acidity level was revealed in this group in comparison with children without atopia. According to the data of pH-measuring the acidic profile of children with atopic dermatitis is approaching to the same of the ulcer disease, in particular, in both cases most of the 24-hour period pH level does not exceed 1,9 (respectively 56% and 60%). The obtained results allow to recommend more wide usage of antisecretory remedies in therapy of dyspepsia syndrome among children with atopic dermatitis.

Key words: atopic dermatitis, pathogenesis of the dyspepsia

Синдром диспепсии (СД) является гетерогенным по своей природе и механизмам развития поражением верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) [1]. Особенностью этого состояния у детей является низкий удельный вес заболеваний, составляющих группу органической диспепсии. В качестве наиболее значимых причин развития СД в детском возрасте рассматриваются психосоциальные факторы и вегетативные дисфункции, которые могут вызвать двигательные и сенсорные нарушения отделов пищеварительного тракта [2].

Однако нельзя отрицать значения в развитии функциональных расстройств и гуморальных механизмов. В частности, хорошо известно, что некоторые биогенные амины, являющиеся модуляторами аллергических реакций, регулируют секрецию и моторику желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, гистамин повышает тонус стенок желудка и стимулирует кислотообразования, серотонин, напротив, обладает тормозящим влиянием на желудочные функции, простогландин Е является локальным регулятором моторики антрального отдела 3. Нарушения обмена биологически активных веществ, а также лабильность мембран тучных клеток при аллергии носят генерализованный характер, поэтому независимо от пути попадания аллергена и локализации аллергического поражения вероятность гастроэнтерологической патологии повышается4. По данным проведенного нами исследования «случай-контроль», шанс развития СД у детей с аллергическими заболеваниями в 2,2 раза выше, чем у их ровесников без аллергического фона5.

По нашим данным, у детей с СД и отягощенным аллергическим фоном изменяется содержание сиаловых кислот в ротовой жидкости.

Предполагается, что между аллергическими заболеваниями кожи и состоянием слизистых оболочек пищеварительного тракта имеется обоюдонаправленная связь. С одной стороны, при атопическом дерматите (АД) в слизистой желудка повышается число тучных клеток, часто имеет место нарушения биоценоза кишечника, а с другой, нарушение пищеварения и персистенция в кишечнике условно-патогенной флоры являются факторами, отягощающими течение аллергического процесса6. В последние годы изучается роль Helicobacter pylori в генезе ряда аллергический и аутоиммунных заболеваний [7]. В связи с вышеуказанным, мы полагаем, что изучение дополнительных патогенетических механизмов при СД у детей с атопией могло бы способствовать, как более эффективному купированию симптомов желудочных расстройств, так и улучшению прогноза АД.

Цель исследования: оптимизировать лечение неязвенной диспепсии у детей с атопическим дерматитом с учетом выявленных особенностей патогенеза.

Материал и методы

Для изучения особенностей кислото-образования и моторики ВОПТ в группах сравнения нами была проведена суточная рН-метрия 91 ребенку в возрасте от 6 до 17 лет с СД. Первую группу (I) составили 53 ребенка с ФД и не отягощенным аллергическим фоном, вторую (II) - 15 детей с язвенной болезнью, а третью (III) - 23 ребенка у которых симптомы ФД протекали на фоне АД.

Исследование проводилось с помощью приборов "Гастроскан-24" (пр-во НПО "Исток-Система" г.Фрязино, Россия).

Для сбора информации использовались трансназальные трехэлектродные зонды. При установке зондов нами преследовалась цель, чтобы дистальный и средний электроды находились в теле и кардиальном отделе желудка, а проксимальный в пищеводе. В этом случае принципиально важно, что бы проксимальный электрод размещался на несколько сантиметров выше нижнего пищеводного сфинктера. Такая установка достигалась нами тем, что вначале этот электрод проводился в желудок (рН < 3,0), а затем зонд подтягивался на 5-8 см, при этом рН изменялся на щелочные значения (> 5,0)8. Нужно отметить, что не всегда итоговые результаты соответствовали первоначальным градиентам рН. По-видимому, в части случаев зонд «подтягивался» и показания среднего электрода находились в щелочной зоне, что нами расценивалось, как свидетельство того, что датчик часть времени находился в пищеводе. В этом случае его показания игнорировались.

Полученные данные анализировались нами последующим параметрам: среднее значение рН кардиального отдела и тела желудка; кислотный профиль тела желудка (процент времени, когда кислотность находилась в определенных интервалах); среднее значение за время исследования рН нижней части пищевода, а также процент времени, когда кислотность в этом отделе была ниже 4,0; число кислых ГЭР и рефлюксов, длительностью более 5 мин; соотношение пищевод/кардия; обобщенный показатель De Meester.

Полученные результаты

Среднее значение рН кардиального отдела составило 3,01 + 0,82 (95% ДИ 2,73-3,29), тела желудка 2,79 + 0,92 (95% ДИ 2,60 – 2,98).

Самые низкие значения рН этих отделов были отмечены в группе детей с ЯБ (Таблица 1). Причем по показателю рН тела желудка различие между I и II группам достоверно (p<0,05). В группе детей с СД, протекающем на фоне аллергического поражения кожи кислотность оказалась выше, чем в I группе, но ниже, чем у детей с ЯБ, однако эти различия недостоверны при p<0,05.

Таблица 1. Средние значения рН кардиального отдела и тела желудка за период измерения в группах сравнения

Статистический показатель I группа (n = 53) II группа (n = 15) III группа (n=23) рН кардии рН тела рН кардии рН тела рН кардии рН тела Ср. арифметическое 3,19 2,96 2,63 2,32 2,93 2,70 Ср. квадратичное отклонение 0,77 0,95 0,82 0,73 0,80 0,81 95% доверительный интервал 2,84-3,54 2,70-3,22 2,10-3,16 1,95-2,69 1,41-3,45 2,36-3,04

При анализе кислотного профиля тела желудка нами отмечено, что в течение суток большую часть времени (55%) уровень рН не превышает 1,9.

По нашим данным, приблизительно пятую часть времени измерения ( 18,96 + 15,66%; 95% ДИ 15,72-22,10%) в теле желудка поддерживается слабокислая среда (рН > 3,9). И около 25% кислотность колебалась в интервалах 2,0 – 3,9.

Согласно полученным данным, в группе детей с ЯБ свыше двух третей (67%) времени в сутки рН тела желудка не превышает 1,9 (Рисунок 1). У детей с аллергическими заболеваниями это время составляет 56%, а в I группе едва превышает половину длительности исследования (51%). Уже в следующем интервале рН (2,0-2,9) происходит «перекрест» и в этом, а также последующих коридорах отмечается преобладание I и III группы. По-видимому, высокая кислотность является важным, но не единственным патогенетическим механизмом во II и отчасти в III группах сравнения.

Рис. 1. Процент времени с заданными интервалами рН тела желудка в группах сравнения

Состоятельность антирефлюксных механизмов пищеводно-желудочного перехода мы оценивали по среднему значению рН нижней трети пищевода, индексу пищевод/кардия, проценту времени в пищеводе с рН < 4,0 и числу рефлюксов (табл. 2). Среднее значение рН оказалось приблизительно одинаковым во всех группах, а процент времени со значениями рН< 4,0 выше во II группе, однако различия не достоверны (p < 0,05).

Согласно принятым в качестве классических нормальным показателям суточной рН-метрии De Meester, 1993 как патологию мы расценивали результат, если указанное значение рН превышало 4,5% времени измерения.

Пациентов с такими показателями оказалось 37, что составило 40,66% от всех обследованных. Наиболее высоким этот показатель оказался во II группе (53,30%), а в I и III составил соответственно 37,73 и 39,13%.

Вместе с тем, индекс пищевод/кардия, который характеризует функцию кардиоэзофагеальной зоны, самым высоким оказался в группах детей с ЯБ (1,95+0,66; 95% ДИ 1,62–2,28) и аллергическими заболеваниями (1,91+0,58; 95% ДИ 1,62-2,20). В первой группе он оказался ниже (1,59 + 0,54; 95% ДИ 1,41-1,77). И хотя различия между группами недостоверны, возможно, выявленная тенденция указывает на напряжение компенсаторных механизмов, обеспечивающих состоятельность желудочно-пищеводного перехода в условиях более высоких показателей желудочной кислотности во II и III группах.

Кислые ГЭР фиксировались при снижении рН в пищеводе ниже 4,0 и были отмечены нами у всех обследованных. В соответствии с приведенными выше нормативами у здоровых людей допускается до 47 рефлюксов в сутки, в том числе рефлюксов продолжительностью более 5 минут 3,5. Общее число кислых ГЭР в всех клинических группах соответствовало норме, а число рефлюксов продолжительностью более 5 минут было несколько повышено у детей с ЯБ (табл. 3).

Таблица 2. Средние значения рН пищевода и процент времени с рН<4,0 за период измерения в группах сравнения

Статистический показатель I группа (n = 53) II группа (n = 15) III группа (n=23) рН пищевода % времени с рН<4,0 рН пищевода % времени с рН<4,0 рН пищевода % времени с рН<4,0 Среднее арифметическое 5,9 7,5 5,6 13,1 6,1 7,1 Среднее квадратичное отклонение 0,6 11,5 0,8 17,9 0,5 8,8 95% доверительный интервал 5,8-6,0 4,4-10,6 5,3-6,0 5,1-21,2 5,9-6,3 4,5-10,7

Таблица 3. Общее число кислых гастроэзофагеальных рефлюксов и рефлюксов, продолжительностью более 5 минут в группах сравнения

Статистический показатель I группа (n = 53) II группа (n = 15) III группа (n=23) Число ГЭР Число ГЭР > 5 мин Число ГЭР Число ГЭР > 5 мин Число ГЭР Число ГЭР > 5 мин Среднее ариф-метическое 25,8 2,49 31,9 4,27 24,8 2,48 Среднее квадратичное отклонение 25,4 3,41 21,2 6,40 22,7 3,43 95% доверии-тельный интервал 20,3-31,3 1,8-3,2 22,6-41,2 1,5-7,1 17,5-32,1 1,4-3,6

Удельный вес детей с патологическим кислым ГЭР составил 33,71%, в том числе в I группе 35,85% (17 детей), во II 26,67% (4 ребенка), в III группе 30,43% (7 детей).

Чаще критерием патологического ГЭР являлось число рефлюксов, продолжительностью более 5 минут (рисунок 2).

Несмотря на то, что распространенность патологического ГЭР выше в I группе, можно предположить, что за счет более высокой агрессивности и длительности экспозиции патогенное действие рефлюктата во II и III группах выражено не меньше.

Рис. 2. Распространенность патологического кислого ГЭР в группах сравнения

В качестве решающего признака патологического рефлюкса признается «составной» показатель (индекс De Meester) [10]. Нормальными считаются его значения, не превышающие 14,7, среди обследованных детей ДИ колебался от 16,01 до 29,79. В том числе в I группе 13,13 – 30,07, во II 16,95 – 61,13, в III группе 19,91 - 40,59.

Итак, по нашим данным, СД, протекающему на фоне АД, присущи некоторые черты кислотозависимого состояния. Показатель рН при ЯБ достоверно отличается от уровня кислотности при ФД, а у детей с аллергическим фоном этот показатель приближается к уровню, характерному для детей с ЯБ. Кислотные профили при ЯБ и АД схожи, в частности, и в том, и в другом случае большую часть суток уровень рН не превышает 1,9 (соответственно 60% и 56%). Полученные результаты, на наш взгляд, позволяют рекомендовать более широкое применение антисекреторных средств, прежде всего, Н2-гистаминоблокаторов в терапии СД у детей с аллергическими заболеваниями кожи. Вместе с тем, общность некоторых патогенетических механизмов поражений кожи и ВОПТ дают основание предполагать, что базисная противоаллергическая терапия, а также успешное купирование аллергического кожного процесса будут способствовать уменьшению выраженности диспепсических симптомов.

Литература

1. Рекомендации по обследованию и лечению больных с синдромом диспепсии. Под ред. В.Т. Ивашкина. М., 2001, С. 30.

2. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process. // Gut. - 1999. - Vol.45 (Suppl. 2) - Р.111-115.

3. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.:, 1991. С. 224.

4. Балаболкин И.И. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей. //Педиатрия. - 1997. - № 1. - С. 32-35.

5. Печкуров Д.В. Синдром диспепсии у детей: Дисс. докт. мед. наук. М., 2005. 259 с.

6. Павленко Н.В. Хронический гастродуоденит как проявление гастроинтестинальной аллергии у детей // Росс. журн. Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2001. - Т. XI, № 5. - С. 103.

7. Дорофеева Г.Д., Бондарь Л.С., Исакова Т.И. Клинико-иммунологическая характеристика изменений слизистой полости рта и других отделов ЖКТ при пищевой аллергии у детей. - Вопросы охраны материнства и детства. 1991, С. 32-34.

8. Корсунский А.А., Щербаков П.Л., Исаков В.А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей - М.: Медпрактика. М, 2002. 168 с.

9. Яковенко А.В. рН-метрия в клинической практике. Учебно-методическое пособие. Утверждено в Федеральном гастроэнтерологическом центра МЗ РФ. 2001 35 с.

10. Ацидогастрометр суточный носимый АГМ-24 МП «Гастроскан-24». Сопроводительная документация. Фрязино, 2000.