Остеопатия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

А.В. Астафьев, В.Г. Баиров, А.Г. Баиров, И.Ю. Мельникова, Н.А. Щеголева, Д.В. Фадеева, М.В. Самсонова, М.А. Кирбятьева 
Кафедра детской хирургии СПбМАПО на базе Детской Областной Клинической Больницы,
кафедра педиатрии № 1 на базе Детской Поликлиники № 8 со стационаром дневного пребывания  

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся патологическими пищеводными и внепищеводными проявлениями, вследствие ретроградного заброса в пищевод желудочного, или желудочно-кишечного содержимого. Осведомленность врачей педиатров и детских хирургов о ГЭРБ в последнее время значительно возросла. А отношение к гастроэзофагеальному рефлюксу, как к комплексному заболеванию, а не изолированному функциональному расстройству способствует улучшению выявления данной патологии.

ГЭРБ характеризуется проявлениями, определяющимися неадекватным функционированием пищеводно-желудочного перехода в виде отрыжки воздухом, отрыжки с кислым привкусом или привкусом пищи, и связанными со страданием слизистой пищевода в виде изжоги, болевого синдрома в эпигастрии или за грудиной, затруднении и болезненности при проглотании. Внепищеводные проявления ГЭРБ могут быть многообразными. По данным литературы ГЭР встречается в ассоциации с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденитом; с заболеваниями толстой и тонкой кишки; с патологией гепатобилиарной системы; в сочетании с психоэмоциональными и фобическими расстройствами, с расстройствами вегетативной регуляции, с аллергодерматозами; с заболеваниями верхних дыхательных путей, в том числе с бронхобструктивным синдромом.

Причем причинно-следственная связь этих заболеваний остается не до конца изученной.

Такая широта ассоциации нозологических форм заставляет предполагать, что срыв вегетативной регуляции естественных процессов, (моторной и секреторной функции пищеварительной трубки), является ведущим этиологическим фактором в возникновении ГЭРБ.

Основными методами диагностики данной патологии, позволяющими оценить выраженность моторных нарушений в области пищеводно-желудочного перехода, состояние слизистой оболочки пищевода, и характер желудочной секреции, считаются рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка с барием, ФЭГДС и рН-метрия. Причем предлагаемое изолированное использование одного из этих методов для диагностики и оценки результатов лечения доказало свою несостоятельность.

Выявление наличия выраженных степеней ГЭР требует назначения лечения. Терапия включает в себя этап консервативного лечения, а в случае не эффективности последнего следует рассмотреть вопрос о необходимости хирургического лечения. В настоящее время основной направленностью консервативного лечения помимо режимных рекомендаций, диетотерапии, считается фармакологическое контролирование секреторной активности желудка. Для этих целей используется три основные группы препаратов: прокинетики, антисекреторные, и антацидные препараты.

Существуют рекомендации по проведению консервативной терапии гастроэзофагеального рефлюкса от 1 мес. до полугода, с одновременным лечением его осложнений

Наша работа направлена на выяснение возможности применения остеопатической манипуляционной терапии в плане лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Материалы и методы

Отбор больных для углубленного обследования осуществлялся из числа детей поступивших в Детскую Поликлинику № 8 со стационаром дневного пребывания, а также в детское хирургическое отделение Детской Областной Клинической Больницы, с характерными жалобами на боли в животе, изжогу, отрыжку.

Всем пациентам, предъявлявшим жалобы характерные для ГЭР, проводилось рентгеноскопическое исследование. Кроме того, рентгенологическое обследование предлагалось пациентам, проходившим плановое обследование по имеющимся у них нозологиям и не имевшим клинических признаков ГЭР, если в ходе ФГДС исследования у них были найдены ФГДС-признаки рефлюкс-эзофагита в эрозивной или неэрозивной форме, либо признаки пищеводно-желудочной недостаточности (смещение Z-линии, пролапс слизистой). Всем пациентам, у которых по данным рентгеноскопического обследования выявлен ГЭР 3-4 степени, проводилось рН-метрическое обследование.

По результатам ФГДС обследования регистрировали наличие признаков СГПОД, выраженность воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода.

Мы выделяли наличие катарального, эрозивного, язвенного процесса, образование полипов. Так как наличие эрозивного процесса определяло объем обследования через три месяца – подключали ФГДС, а наличие язвенного процесса в пищеводе не позволяло полностью отказаться от фармакологической поддержки.

Критерием включения в группу пациентов получающих ОМТ являлось выявление ГЭР 3-4 степени при проведении рентгеноскопического исследования с водно-сифонной пробой. В ходе проведения рентгеноскопического исследования отмечалось также наличие признаков СГПОД. Регистрировали факт наличия обратного заброса контрастного вещества из луковицы двенадцатиперстной кишки в антральный отдел желудка – дуоденогастральный рефлюкс (ДГР).

В завершении обследования проводилась часовая рН-метрия на аппарате "Гастроскан-5".Отмечали уровень кислотности желудка, наличие признаков ГЭР и ДГР, ДГЭР.

Сбор информации о клинической симптоматике производился путем анкетирования пациентов перед началом обследования, через 3 и 6 месяцев от начала лечения.

Сформирована группа пациентов, 31 человек, которым было предложено провести курс остеопатической манипуляционной терапии без какой-либо фармакологической поддержки. Группа сравнения включает пациентов с диагностированным ГЭР 3-4 степени, которым проводилось рекомендованное гастроэнтерологом фармакологическое лечение.

Пациенты обеих групп получают необходимые рекомендации по коррекции диеты и режима физических нагрузок.

Контрольное обследование проводилось через 3 месяца. Все пациенты группы получавших ОМТ проходили анкетирование для оценки изменений характера симптоматики, рентгеноскопическое исследование, для оценки динамики моторных нарушений. ФГДС через три месяца проводилось только пациентам, у которых на первичном исследовании выявлен эрозивный процесс в пищеводе.

Через 6 месяцев, все пациенты, и в группе получавших ОМТ и в группе получавших фармакологическую терапию проходили анкетирование, рентгеноскопию пищевода и желудка с водно-сифонной пробой, ФГДС и рН-метрию.

Пациенты первой группы получали сеансы ОМТ в течение 6 месяцев. Курс терапии включал от 8 до 10 сеансов. Причем в течение первых трех месяцев проводилось 5-6 сеансов.

Для сравнения формируется группа пациентов, которые будут получать предписанное гастроэнтерологом фармакологическое лечение. Набор в эту группу продолжается.  

Результаты

Мы представим данные обследования и результаты лечения в группе пациентов получающих ОМТ, так как работа с пациентами группы сравнения продолжается. Закончили 6 месячный курс лечения 9 пациентов, прошли 3 месячный курс терапии еще 14 пациентов, и 8 пациентов начали курс ОМТ, но еще не прошли 3 месячный цикл.

Всего в группе получающих ОМТ – 31 человек. Мальчиков 20, девочек 11. Средний возраст 14 лет, наличие клинической симптоматики характерной для ГЭРБ, отмечалось у 29 пациентов, 2 пациента не предъявляли характерных жалоб, и были обследованы в связи с аллергическими расстройствами. 2 пациента были оперированы по поводу ГЭР 4 степени в срок от 2 до 4 лет перед включением в группу. И в связи с наличием клинической симптоматики они прошли контрольное обследование, которое выявило рецидивирование ГЭР до 4 степени.

Рентгеноскопия

Результаты первичного рентгенологического обследования выявили ГЭР 3 степени у 20 пациентов (65%). После проведенного курса ОМТ, через 3 месяца от начала работы лишь у 6 (26%) пациентов из 23, закончивших трехмесячный цикл, выявлен ГЭР 3 степени, что составило 26% (p<0.01). Результаты рентгенологического исследования после 3 месячного курса ОМТ представлены в таблице № 1.
 

Таблица №1

Степень ГЭР п/п до лечения % п/п через 3 мес % p 0 0 0 7 30.4 p<0.01 I 0 0 3 13.1 p<0.05 II 2 6.5 6 26 p<0.05 III 20 64.5 6 26 p<0.01 IV 9 29 1 4.5 p<0.05 Всего: 31 100 23 100  

Сравнение наличия ДГР при первичном рентгенологическом обследовании и через три месяца от начала лечения не выявило статистически значимых различий в отношении уменьшения количества пациентов имеющих ДГР до и после ОМТ.

Результаты наличия ДГР при рентгенологическом обследовании до и после лечения представлены в таблице № 2.

Таблица №2

ДГР п/п до лечения % п/п через 3 мес % Есть 13 42 4 17.4 Нет 18 58 19 82.6 Всего: 31   23 100

 рН-метрическое исследование проводили всем пациентам в начале лечения и через 6 месяцев. Гипоацидное состояние желудка выявлено у одного пациента, который на протяжении двух лет принимает ингаляционные кортикостероиды и бронхолитики, как базисную терапию по поводу бронхиальной астмы. Лишь 9 пациентов закончили полугодовой курс ОМТ. Результаты измерения кислотности желудка рН-метрией представлены в Таблице № 3

Кислотность желудка п/п до лечения % п/п через 6 мес % Нормацидность 8 25.8 4 44.4 Гиперацидность 22 71 5 55.6 Гипоацидность 1 3.2 0 0 Всего 31 100 9 100

 По результатам рН-метрии ГЭР регистрировали у 23 человек (74.2%) до начала лечения.

Следует отметить, у тех 8 пациентов (25.4%), у которых на первичной рН-метрии не регистрировали ГЭР, рентгеноскопия определяла его наличие III степени у 5 пациентов, у 2 других пациентов – IV степени, и у 1 – II степени.

Эти результаты представлены в Таблице № 4.

ГЭР п/п до лечения % п/п через 6 мес % Есть 23 74.2 4 44.4 Нет 8 25.8 5 55.6 Всего 31 100 9 100

Дуоденогастральный рефлюкс определялся рН-метрически еще чаще у 26 пациентов (83.9%). На контрольном обследовании через 6 месяцев ДГР не определялся у 3 пациентов, у 2 из которых он отмечался на первичном исследовании. Эти данные представлены в Таблице №5.

 

Таблица №5

ДГР п/п до лечения % п/п через 6 мес % Есть 26 83.9 6 66.7 Нет 5 16.1 3 33.3 Всего 31 100 9 100

По данным ФГДС исследования пищевода у 8 (26.6%) пациентов слизистая пищевода не изменена, у 14 (46.6%) пациентов выявлено наличие катаральных изменений слизистой пищевода, в 6 (20%) случаях выявлено наличие эрозивного процесса, у одного процесса был язвенный процесс в средней трети пищевода, и у одного пациента был выявлен полип переходной складки пищеводно-желудочного перехода наряду с катаральным воспалением слизистой. Результаты ФГДС пищевода представлены в таблице №6.
 

Данные ФГДС Кол-во пациен-тов % Через 3 мес. % Через 6 мес % Не изменен 8 26.6 1 12.5 4 44.4 Катаральный 14 46.6 4 50 2 22.2 Эрозивный 6 20 2 25 2 22.2 Язвенный 1 3.3 0 0 0 0 Полип перехода 1 3.3 1 12.5 1 11.2 Всего 30 100 8 100 9 100

Контроль ФГДС через 3 месяца, выполнялся только тем пациентам, у которых был эрозивный, язвенный процесс слизистой или полип переходной складки пищеводно-желудочного перехода.

В ходе ОМТ терапии язвенный процесс в пищеводе пациента ликвидирован на контрольной ФГДС через 3 месяца, при этом ОМТ была дополнена лишь недельным курсом фосфолюгеля и двухнедельным курсом облепихового масла. У этого же пациента ГЭР с III степени уменьшился до I через 6 мес. По данным ФГДС желудочно-дуоденальной зоны пациент с язвенным дефектом антрального отдела не прошел 3 месячного курса терапии, поэтому не имеет контрольной ФГДС.

Результаты ФГДС желудочно-дуоденальной зоны представлены в табл. № 7

Таблица № 7

Данные ФГДС, состояние ЖДЗ Количество пациентов % Через 3 мес % Через 6 мес % Не изменен 10 33.3 6 75 5 55.6 Катаральный процесс 15 50 2 25 2 22.2 Эрозивный процесс 4 13.4 0 0 2 22.2 Язвенный процесс 1 3.3 0 0 0   Всего 30 100 8 100 9 100

 Статистической достоверности изменения данных ФГДС и рН-метрии не достигают, в связи с небольшим объемом материала имеющемся в нашем распоряжении на сегодняшний день.

Для иллюстрации работы мы предлагаем описание случая пациента. Мальчик, 17 лет. Обследовался в ДКДЦ в связи с жалобами на боли в животе, отрыжку, изжогу. Фоновым заболеванием имеет бронхиальную астму, но в периоде длительной ремиссии, и базисной терапии по бронхиальной астме не получает уже полтора года. В результате ФГДС обследования выявлен СГПОД, эрозивный рефлюкс эзофагит. Обследование расширено и при рентгеноскопии выявлен ГЭР 3 ст. Мальчик начал получать ОМТ. В течение первых трех месяцев жалобы прекратились. На рентгеноскопии, проведенной через три месяца, выявлено уменьшение ГЭР до 1 ст., но ДГР сохранялся. И ребенок исчезает из поля зрения докторов, не осуществив контролирования ФГДС. Эти три месяца пришлись на летний сезон. В течение трех месяцев он не получал ни фармакологической терапии, ни ОМТ. Вернулся с жалобами на возобновившуюся отрыжку. Но болей в животе и изжоги не отмечал. На рентгеноскопическом обследовании ГЭР 3 ст., но ДГР не выявлен. Вновь начата ОМТ терапия, и по прошествии трех месяцев рентгеноскопическое исследование с водно-сифонной пробой не выявило данных за ГЭР и ДГР. Работа проводилась 6 мес. Срок наблюдения 9 мес. рН-метрические данные также демонстрировали исчезновение ГЭР у этого пациента. По данным ФГДС состояние слизистой пищевода нормализовалось.

Представляем фрагмент рН-метрии пациента, выполненной при первичном обращении в апреле 2007 года.

Фрагмент рН-метрии, выполненной в октябре 2007 года.

Этот случай демонстрирует адекватность выбранного нами срока лечения – 6 мес. И подтвердил, что лечение должно проводиться непрерывным курсом.

Следует отметить, что нашей целью было выяснение возможностей использования остеопатической манипуляционной терапии в клинической практике детских хирургов. ОМТ проводилось лечащим доктором на основании холистического подхода, когда мы использовали методы и подходы, которые были необходимы для каждого конкретного пациента. Преимущественно работа проводилась по кранио-сакральной и миоэнергетической методике, но использовались также методика лимфатического дренажа, миофасциального релизинга.

Выводы

По результатам нашего исследования на данный момент мы можем сделать следующие выводы:

ОМТ может быть использована, как вариант терапии ГЭР.

ОМТ позволяет снизить фармакологическую нагрузку на пациента.

Предположительным механизмом реализации эффекта терапии мы считаем нормализацию вегетативной регуляции пищеводно-желудочно-дуоденальной зоны. Так как по данным рН-метрии отмечено уменьшение как частоты эпизодов ГЭР, так и встречаемости ДГР, нормализацию секреторной активности желудка. На рентгеноскопии, мы отмечали нормализацию задержанной эвакуации контраста, т.е. нормализацию активности перистальтики. По-видимому, восстановление нормальной иннервации этой зоны приводит к нормализации перистальтической активности и большей равномерности и согласованности работы клапанных механизмов верхнего этажа желудочно-кишечного тракта, что сокращает частоту эпизодов ретроградного заброса содержимого желудка.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru