Остеопороз как медицинская и социальная проблема пожилых людей

И. А. Скрипникова
Кандидат медицинских наук, ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, Москва

Продолжительность жизни в индустриально развитых странах неуклонно возрастает. Такие же тенденции, хотя и в меньшей степени, наблюдаются в странах третьего мира. Устойчивый рост средней продолжительности жизни, наблюдаемый по крайней мере в течение последних 30 лет, окажет в дальнейшем огромное влияние на структуру нашего общества. С прогрессирующим старением общества доля дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата, к которым относится остеопороз, значительно увеличивается. Известно, что после 50 лет каждая 3-я женщина и каждый 12-й мужчина страдают остеопорозом (ОП), основным проявлением которого являются переломы позвонков, дистальной трети предплечья и шейки бедренной кости. По данным США, остеопоротические переломы выходят на первое место среди наиболее распространенных заболеваний у женщин.

Таблица 1. Сравнительная оценка заболеваемости остеопорозом

Заболевание Число новых случаев заболевания (в год,тыс.) Остеопоротические переломы Около 1000 Инфаркт миокарда 513 (старше 29 лет) Инсульт 228 Рак молочной железы 182 Рак матки 32 Рак яичников 26 Рак шейки матки 15

Переломы тел позвонков нередко сопровождаются болевым синдромом и вызывают снижение трудоспособности. Переломы шейки бедра в большинстве случаев требуют длительной госпитализации и нередко хирургического вмешательства. Примерно 20% больных с данным переломом погибают в течение первого года жизни с его возникновения, а более 50% выживших становятся инвалидами и нуждаются в постоянном уходе. Все вышесказанное делает эту проблему актуальной и требует пристального внимания органов здравоохранения и социального обеспечения. Согласно оценке экспертов ВОЗ, остеопороз занимает четвертое место после сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических заболеваний и сахарного диабета.

Согласно современной классификации выделяют первичный ОП, к которому относятся постменопаузальный (I тип), сенильный ОП (II тип), ювенильный и идиопатический, и вторичный ОП, развивающийся вследствие целого ряда заболеваний, генетических нарушений, оперативных вмешательств и приема лекарственных препаратов.

Наиболее распространенным является первичный ОП. ОП I типа развивается в течение 10-15 лет после менопаузы и характеризуется преимущественно потерей трабекулярной костной ткани; основной причиной его является дефицит женских половых гормонов — эстрогенов. Остеопороз II типа почти с одинаковой частотой встречается у женщин и мужчин после 70 лет, при нем наблюдается потеря как трабекулярной, так и кортикальной кости (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика типов первичного остеопороза

  Тип I (постменопаузальный) Тип II (сенильный) Возраст, годы 50—70 Старше 70 Пол (женский:мужской) 6:2 2:1 Тип потери костной массы Трабекулярный Трабекулярный и кортикальный Место перелома Позвоночник, дистальная часть предплечья Шейка бедра Основная причина Менопауза Старение организма

Каковы же механизмы развития сенильного ОП в пожилом возрасте? У многих людей наблюдаются нарушения функции желудочно-кишечного тракта, что ведет к изменению характера питания. Так, ухудшение переносимости молочных продуктов, вследствие снижения секреции лактазы, приводит к уменьшению их потребления. Помимо этого пожилые люди едят меньше и рыбных продуктов. Как следствие, значительно сокращается поступление кальция с пищей. А как известно, кальций лучше усваивается из натуральных продуктов, чем из фармакологических препаратов кальция.

Уменьшается двигательная активность в результате расстройств координации или зрения, ухудшается нервно-мышечное проведение — и, как следствие, пожилые люди проводят большую часть времени в помещении. Недостаточное пребывание на солнце приводит в свою очередь к снижению синтеза витамина D3 в коже. Уменьшение физических нагрузок также способствует снижению уровня витамина D в плазме крови и развитию гипокальциемии.

Уровень кальция в плазме крови является физиологической константой, поддерживающейся за счет баланса между процессами всасывания кальция в кишечнике, фильтрации и реабсорбции в почках, депонирования и «вымывания» из костей.

Эти процессы регулируются паратиреоидным гормоном (ПТГ), витамином D, кальцитонином и эстрогенами. Снижение уровня кальция в крови повышает секрецию ПТГ. Последний принимает участие во многих процессах, основными из которых являются:

повышение резорбции костной ткани и мобилизация из них кальция, усиление реабсорбции кальция в почечных канальцах, подавление реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, стимуляция 1 a-гидроксилирования 25-ОН витамина D3 в почках с образованием его активной формы 1,25(ОН)2 дигидрокси витамина D3.

Увеличение выработки активной формы витамина D под влиянием ПТГ приводит к усилению его физиологических эффектов: увеличению всасывания кальция в кишечнике, повышению реабсорбции кальция и фосфатов в канальцах почек, подавлению секреции ПТГ как за счет прямого действия, так и за счет повышения уровня кальция в плазме крови. Однако у пожилых людей вследствие снижения синтетической функции почек (дефицит 1a-гидроксилазы) увеличения образования активной формы витамина D не происходит. Активная форма витамина D увеличивает синтез кальций-связывающих белков в кишечнике, тем самым повышая всасывание кальция в верхних отделах тонкой кишки. Таким образом, у пожилых людей недостаточное поступление кальция из желудочно-кишечного тракта связано не только с уменьшением его содержания в рационе, но и со сниженным всасыванием в кишечнике. Следует подчеркнуть, что именно с этим связана недостаточная эффективность пищевых добавок и препаратов кальция у пожилых людей.

Таким образом, низкое поступление кальция с пищей и дефицит витамина D создают ситуацию, когда поддержание нормального уровня кальция в плазме крови возможно только за счет его усиленной мобилизации из костной ткани, что обеспечивается повышенным уровнем ПТГ.

Известно, что ключевой проблемой ОП является профилактика, поскольку ни один лекарственный препарат не способен полностью восстановить ни количество, ни качество костной ткани.

Одной из основных мер профилактики ОП у пожилых людей является дополнительное введение препаратов кальция в сочетании с витамином D. В связи с этим наибольшее распространение получили комбинированные препараты, содержащие карбонат кальция (500 мг алиментарного кальция) и витамин D3. Пожилые люди после 65 лет должны получать в день не менее 1500 мг кальция. Примечательно, что введение только препарата кальция менее существенно снижает уровень ПТГ, чем комбинированная терапия кальцием в сочетании с витамином D (400-800 МЕ/сут.). Интересно и то, что лечение препаратами кальция и витамином D эффективно снижает риск переломов у больных, постоянно находящихся в домашних условиях.

В последние годы появились данные, что изменение кальциевого гомеостаза приводит не только к развитию ОП, но и к целому ряду заболеваний, свойственных пожилому и старческому возрасту: атеросклерозу, дегенеративным заболеваниям позвоночника (остеохондрозу, спондилезу) и суставов (остеоартроз). Возможно, что своевременное пополнение дефицита кальция и витамина D предотвратит развитие этих часто встречающихся заболеваний у пожилых людей.

При установлении диагноза ОП терапия подбирается для каждого больного индивидуально. Она должна не только влиять на костное ремоделирование, но и устранять клинические проявления болезни, такие как боль, депрессия, часто встречающиеся у больных любыми хроническими заболеваниями, снижение самооценки. К тому же для пациентов с ОП большое значение имеют качество жизни и условия окружающей среды. В настоящее время появилось множество публикаций о том, как ОП влияет на психологическое и социальное состояние пациента. Неудивительно, что одним из первых последствий хронических заболеваний является депрессия. Пациенты с выраженным ОП нередко чувствуют упадок сил и состояние безнадежности. Чаще это происходит, когда пациент узнает об ОП после появления нетравматических переломов или когда легкие падения в процессе обычной жизнедеятельности приводят к переломам.

В таких ситуациях пациент начинает беспокоиться о качестве оставшихся лет жизни и опасаться, что его каждодневные занятия могут стать причиной падений и развития переломов костей. Чувство страха приводит к ограничению ежедневной активности и ухудшению физического состояния больного, что в свою очередь часто сопровождается падениями, а уменьшение физической нагрузки способствует дальнейшему снижению костной массы. Этот замкнутый круг неадаптации может привести пациента к сидячему образу жизни, который сам по себе обостряет симптомы депрессии.

Не у всех пациентов депрессия проявляются в такой форме. Наиболее частыми симптомами, которые сигнализируют о клинически выраженной депрессии, являются, во-первых, нарушения сна, включая сонливость в течение дня и трудности засыпания, а во-вторых, отсутствие аппетита, которое ведет к проблеме пониженного питания и недостаточного поступления в организм кальция и витамина D. Пациенты часто сообщают об апатии, которая может быть обусловлена ощущением отдаления от активной деятельности вследствие нетравматического перелома. Пациенты со множественными переломами и выраженными функциональными ограничениями думают о смерти, находя в ней избавление от страдания и боли. У пациентов со множественными переломами могут развиваться и другие психические симптомы. Обычно у пациентов с ОП появляются симптомы беспокойства и навязчивого поведения. Хроническая боль ведет к нарастанию напряжения и нервозности, особенно у пациентов, которые долгие годы борются с этим заболеванием. Другие симптомы психологической дисфункции связаны у больных ОП со стрессами. Стресс развивается в тех случаях, когда больной возлагает на себя определенные обязанности и не может их выполнить. У женщин появляются симптомы стресса, когда ОП ограничивает их возможности убирать дом или готовить пищу. Женщины пожилого возраста особенно уязвимы к такого рода стрессам, так как они не имеют альтернативных вариантов деятельности, т. е. не могут найти замену той работе, которую уже не в состоянии выполнить.

Утрата возможности осуществлять социальную роль вызывает психологическую травму у людей с ОП. Когда пациенты больше не могут работать, заниматься любимым делом, выполнять работу по дому, их общее самочувствие ухудшается, что ведет к снижению самооценки. Особенно тяжело переносится, когда сотрудник, который был активен и продуктивен, превращается в «бывшего сотрудника». Пациенты часто не могут компенсировать свои ощущения о снижении автономности, что приводит к эмоциональным страданиям.

Психологические изменения, такие как снижение самооценки и депрессивные симптомы, у пациентов с ОП часто объясняются физиологическими феноменами, связанными с этим заболеванием. Вначале болезни небольшие физические изменения обычно не замечаются. Но как только они увеличиваются, пациент видит себя деформированным и необычным. Фактически ничто не может сдержать уменьшения роста и формирования «вдовьего горба». В связи с этим пациент должен осознавать и допускать физические изменения, чтобы психологически приспособиться к этому хроническому заболеванию. Внешний вид пациента — не только следствие произошедших физиологических изменений. Пациентам, длительно страдающим ОП, не подходит стандартная одежда, купленная в магазине. Модельеры обычно не считаются с тем, что у женщин ребра могут закрывать гребни подвздошных костей, и поэтому пациентам с ОП очень трудно найти на полках магазинов одежду, адаптированную к измененным формам их тела. Если бы специальные модели были разработаны, пациенты могли бы иметь одежду, скрывающую их физические недостатки.

Остеопороз приводит к снижению социальной роли как на работе, так и дома. В зависимости от степени хрупкости кости и риска переломов люди вынуждены прекратить некоторые или все профессиональные занятия. Если больные с ОП оставляют работу и получают инвалидность, это вызывает еще и социальные проблемы, поскольку больничные листы не обеспечивают ощущения благосостояния и уверенности в себе, которые возникают при зарабатывании денег. Возможно, некоторые пациенты мотельности, которые вернут им чувство собственного достоинства и помогут ослабить болезненные ощущения, вызванные уходом с работы.

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач