Препараты комплексного действия в профилактике и лечении часто болеющих детей
Е. Ю. Радциг, кандидат медицинских наук РГМУ
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, к часто болеющим (ЧБД) относятся дети, перенесшие более 6 эпизодов ОРВИ за год. Каждый 4 - 5-й ребенок в Российской Федерации может быть отнесен к этой категории. На эту группу приходится более 60% всех заболеваний детского возраста, поэтому понятен особый интерес практических врачей к лечению таких детей и профилактике заболеваемости.
Превалирующей патологией в этой группе являются острые респираторные и вирусные инфекции, следом идут инфекционные и ЛОР-заболевания. Для часто болеющих детей характерны высокая заболеваемость в течение всего года независимо от сезона, затяжное течение процесса, тенденция к рецидивирующему течению или хронизации процесса.
Наибольший процент среди ЧБД составляют дети первых трех лет жизни. У одних заболеваемость редко повышается с момента начала посещения организованных детских коллективов и снижается в последующие 2 - 3 года. Другие болеют уже на первом году жизни, даже в домашних условиях, а в результате посещения детских дошкольных учреждений начинают болеть еще чаще, длительнее, у них развиваются осложнения со стороны ЛОР-органов или бронхолегочной системы [1 - 4].
Острые респираторные инфекции занимают первое место в структуре заболеваемости и составляют у детей до 14 лет 68 - 72%, а до 4 лет 76 - 82%. Несмотря на обширный арсенал лекарственных средств, терапия их не всегда оказывается эффективной. Особенно это касается так называемой группы часто болеющих детей (ЧБД). Острые респираторные вирусные инфекции на протяжении многих лет по степени распространенности превосходят все другие инфекционные болезни, вместе взятые.
По данным Всемирной oрганизации здравоохранения, ежегодно ОРВИ болеет каждый третий житель планеты.
При ОРВИ вирусы передаются от больных людей здоровым воздушно-капельным путем и распространяются чрезвычайно быстро.
Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ, которые вызывают близкие по клинической картине гриппоподобные заболевания, является непростой, но вполне решаемой задачей. Основными отличительными признаками можно считать начало заболевания, симптомы интоксикации, характер лихорадки и катаральных явлений, тип осложнений и др. Клинический диагноз, подтвержденный данными лабораторного анализа, в большой степени определяет тактику терапии. Важно отметить, что характер клинических синдромов зависит от вируса-возбудителя (см. таблицу)
В ряду осложнений острых респираторных заболеваний ведущее место занимают синуситы, за ними идут отиты и тонзиллофарингиты.
Синуситы у детей до 3 лет в 94,7% случаев протекают с осложнениями, 10–22% случаев из которых составляют гнойно-септические орбитальные процессы, с возможным исходом в слепоту; в 2,1% случаев при синусите у детей до 3 лет развиваются внутричерепные осложнения. И хотя риногенные внутричерепные осложнения возникают в 15 раз реже отогенных, из-за нередко наблюдающейся замаскированной клиники (абсцессы лобной доли мозга) и генерализованного характера поражения они могут оканчиваться внезапной смертью ребенка. Исследования последних лет показывают, что наиболее частыми возбудителями острых риносинуситов являются Str. pneumoniae (25 - 30%), H. influenzae (15 - 20%), M. catarrhalis (15 - 20%), Str. pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А) (2 - 5%), Staph. aureus (до 5%), иные возбудители (20%). При обострении хронического процесса доля этих возбудителей уменьшается: Str. pneumoniae - 2 - 7%, H. influenzae - 9 - 24%, Str. pyogenes - 9 - 10%, Staph. aureus - 6 - 16%.
Вторым по частоте встречаемости осложнением заболеваний верхних дыхательных путей является острый средний отит (ОСО). Как показали исследования, проведенные в США, 62% детей переносят отит в течение первого года жизни, а к 3 годам 95% детей имеют эту патологию. По данным российских исследователей, на первом году жизни ОСО переносят 3% детей, к 5 годам - 20%. Эпидемиологические исследования, проведенные в Москве, показали, что при ОРВИ у детей до 5 лет ОСО наблюдаются в 19 - 20% случаев. Формирование экссудата в барабанной полости выявляли у 53% детей на фоне отита, причем у 30% имелась тенденция к рецидивам. Формирование острого экссудата в барабанной полости ведет к длительному (до 3 мес.) снижению слуха, а в последующем при рецидивирующем течении - к хроническому экссудативному отиту, адгезивному процессу, тимпаносклерозу, что является причиной стойкой тугоухости, требует сложных микрохирургических вмешательств, слухопротезирования. Кроме того, острые отиты нередко становятся причиной тяжелейших внутричерепных осложнений (абсцесс головного мозга, менингит, тромбоз венозных синусов), пареза n. facialis, развития остеомиелитического процесса с деструкцией различных отделов височной кости, провоцируют судорожную готовность, тяжелейшие диспепсические расстройства, сопровождаются синдромом срыгивания и рвоты, обезвоживанием организма ребенка. Следует заметить, что даже банальный парацентез, обеспечивающий отток из среднего уха, может вести к атрофии барабанной перепонки, тимпаносклерозу.
Третьей важнейшей проблемой, неразрывно связанной с повседневной работой педиатра, является рациональная терапия патологии лимфоглоточного кольца, которой страдают до 80% детей из группы часто болеющих. В настоящее время случаи, когда лечение данной патологии стандартными курсами оказывается неэффективным (включая антибактериальную терапию) составляют до 30%, а персистирование β-гемолитического стрептококка А в лакунах миндалин после повторных курсов обычными природными пенициллинами может наблюдаться у 60% пациентов. Предположительно это связано с тем, что в носоглотке, гортаноглотке, в глубине лакун миндалин (особенно у больных с хроническим тонзиллитом) часто присутствуют H. influenzae, Staph. aureus, M. catarrhalis, продуцирующие в 44 - 100% случаев β-лактамазы. Это делает терапию природными пенициллинами менее действенной и побуждает искать более эффективные классы современных препаратов (ко-амоксиклав, цефалоспорины II поколения, макролиды).
Прямую угрозу для жизни ребенка представляют такие осложнения, как подскладочный стенозирующий ларингит, вызываемый, как правило, вирусами, и острый эпиглотит, основным патогеном которых являются гемофильная палочка, пиогенный стрептококк, пневмококк.
В свете вышеизложенного понятен особый интерес практических врачей к проблеме рациональной терапии острых респираторных инфекций и их осложнений, а также к вопросам профилактики заболеваемости, особенно в группе часто болеющих детей.
Круг препаратов, используемых при ОРВИ и гриппе, широк и разнообразен. По-прежнему актуальны противовирусные препараты, такие как ремантадин, особенно, выпускаемые в удобной для детей форме сиропа (альгирем).
Особый интерес представляют препараты комплексного действия, воздействующие на все звенья патогенеза клинических проявлений ОРВИ и его осложнений.
Среди них особое место занимают лекарственные средства природного происхождения, комплексные гомеопатические препараты и иммунокорректоры.
Полиэтиологичным является препарат синупрет, обладающий выраженным общим противовоспалительным действием. Помимо этого синупрет проявляет также антивирусные, иммуномодулирующие и мукоактивные свойства. Такой многофункциональный подход к лечению имеет очевидное преимущество перед стандартной посиндромной терапией, так как позволяет снизить фармакологическую нагрузку на организм ребенка.
Синупрет - это растительный комплекс, в состав которого входят следующие активные компоненты:
корень генцианы (оказывает рефлекторное действие, стимулируя усиление бронхиальной секреции, выделение слюны и желудочного сока; не содержит танинов, вследствие чего его тонизирующее воздействие не сопровождается возбуждающим эффектом); цветки первоцвета (секретолитическое и отхаркивающее действие; главный аллерген, из-за которого возникает аллергия на примулу, - примин не содержится в той части растения, которая используется при изготовлении синупрета); щавель (противовоспалительное, антимикробное и антиоксидантное действие); цветки бузины (противовоспалительное, спазмолитическое, секретолитическое действие); вербена (отхаркивающее, противоотечное, жаропонижающее, секретолитическое действие).Активные компоненты растений, входящих в состав синупрета, дополняют друг друга по своим фармакологическим свойствам и клиническим эффектам при лечении самого респираторного заболевания и его осложнений.
Синупрет обладает выраженной активностью в отношении респираторно-синтициального вируса (RSV), который приводит к развитию значительной патологии респираторного тракта (особенно у маленьких детей), включая бронхообструктивный синдром.
Говоря об инфекционных заболеваниях дыхательного тракта, следует отметить, что эти состояния сопровождаются воспалением слизистой воздухоносных путей в результате воздействия вирусов, бактерий и других микроорганизмов, запускающих сложный каскад реакций местного и/или общего иммунитета.
В экспериментах in vitro установлено, что синупрет:
стимулирует фагоцитоз; повышает концентрацию интерлейкина 1В, выделяемого клетками моноцитарно-макрофагальной системы линии ММ 6; ингибирует циклооксигеназу, снижая образование медиатора воспаления - простагландина Е2.Вышеперечисленные данные свидетельствуют о том, что синупрет, обладающий комплексным действием, можно подключать к стандартным схемам лечения заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха, основной целью которых является:
нормализация количественных и качественных характеристик секрета; восстановление функции мукоцилиарной системы; ликвидация воспалительного отека слизистой дыхательных путей, слуховой трубы, барабанной полости; профилактика развития и лечение бактериальной суперинфекции; регенерация слизистой дыхательных путей; профилактика хронизации болезни; иммуностимулирующее воздействие [5].График 1. Влияние препарата синупрет на функцию мукоцилиарного транспорта полости носа и носоглотки у детей с негнойными заболеваниями среднего уха
Это подтверждено целым рядом исследований, проводившихся в клиниках нашей страны и за рубежом, в частности исследованием, проведенным кафедрой ЛОР-болезней педиатрического факультета РГМУ.
Эффективность синупрета оценивалась у 30 детей (100%) с заболеваниями околоносовых пазух и среднего уха, развившимися после или на фоне острой респираторной инфекции. Возраст детей колебался от 2 лет 6 месяцев до 12 лет. В состав испытуемых входили: 18 мальчиков (60%) и 12 девочек (40%), у 9 (30%) детей отмечались аденоидные вегетации I - II степени.
График 2. Динамика аудиологических показателей у детей с синуситами и негнойными заболеваниями среднего уха, получавших препарат синупрет (основная группа)
На фоне приема синупрета отмечались:
более выраженная динамика ринокопической картины (уменьшение отечности полости носа, улучшение оттока отделяемого и нормализация его характера); существенное улучшение аудиологических и тимпанометрических показателей; нормализация времени мукоцилиарного транспорта у детей основной группы (в контрольной группе случаев нормализации данного показателя не отмечено), нарушение функции мукоцилиарного транспорта наблюдалось у меньшего процента детей и проходило в более легкой форме, нежели в контрольной группе.График 3. Динамика аудиологических показателей у детей с синуситами и негнойными заболеваниями среднего уха, не получавших препарат синупрет (контрольная группа)
Обобщая вышеизложенное, подчеркнем, что синупрет, представляющий собой противовоспалительное и противоотечное средство растительного происхождения, обладает также выраженным мукоактивным действием и хорошо переносится больными (о чем свидетельствует отсутствие каких бы то ни было побочных и нежелательных явлений). Учитывая это, рекомендуется включение препарата синупрет в стандартные протоколы лечения больных, а при легких и среднетяжелых формах использование его в качестве монотерапии.
График 4. Динамика тимпанометрических показателей у детей с синуситами и негнойными заболеваниями среднего уха, получавших препарат синупрет (основная группа)
Противовирусная активность синупрета также должна учитываться врачом при выборе лекарственного препарата в период эпидемии.
Отдельную группу препаратов, созданных для лечения острых респираторных инфекций, представляют приобретающие все большую популярность гомеопатические средства. Назовем прежде всего препараты отечественного производства АГРИ и АГРИ детский («Материа Медика»). ЭДАС-103, ЭДАС-307, хорошо зарекомендовавшие себя не только в борьбе с ОРВИ и гриппом, но и при назначении с целью профилактики этих заболеваний.
Данная группа отечественных препаратов, а также ряд известных гомеопатических средств, выпускаемых за рубежом, таких как инфлюцид, афлубин, коризалия, простуда (Cold), грипп (Flu), грипп-хель, которые составлены из классических гомеопатических препаратов, способны контролировать все вирусные симптомы гриппа и ОРВИ.
Препараты силицея композитум и лахезис композитум отличает особая мягкость действия. Данные композиты сочетают в себе свойства противовоспалительных, антигистаминных и иммуномодулирующих средств. Препарат силицея композитум показан при острых респираторных заболеваниях, обладает особой тропностью к слизистым дыхательных путей, пазух носа, среднего уха. Оказывает жаропонижающее, бактерицидное и десенсибилизирующее действие. В случае гнойного инфекционно-воспалительного процесса высокоэффективен лахезис композитум. Особенно показан в случае локализации очага воспаления, способствует его ограничению и созреванию. Обеспечивает адекватное выведение продуктов распада. Рекомендован в том числе и при инфекционных процессах, устойчивых к антибактериальной терапии.
В то же время современные комплексные гомеопатические препараты включают высокие разведения нозода гриппа (influenzinum 7c). В первую очередь это препарат грипп flu. В составе этого препарата, наряду с классическими гомеопатическими составляющими (ac. carbonicum, sticta pulmonalis, triosteum perboliatum), контролирующими снижение лихорадки, озноба, насморка, миалгии, кашля, головной боли, есть и мощный иммунокорректор - нозод туберкулин.
Все это позволяет рассматривать данные препараты не только как лечебные, но и как профилактические средства. Наш собственный опыт применения этих препаратов в детских дошкольных учреждениях, школах-интернатах, детских домах показал их высокую эффективность.
Нозоды гриппа также включены в состав современного антигомотоксического препарата, применяемого для профилактики ОРЗ и их бактериальных осложнений, - эхинацея композитум. При этом, наряду с классическими гомеопатическими компонентами, в него входят также нозоды стафилококка и стрептококка, синегнойной палочки.
Клинический опыт, накопленный в течение последних 6 лет, впервые позволил поставить гомеопатические препараты в один ряд с химиопрепаратами, когда речь идет о профилактике и лечении гриппа и ОРВИ.
И наконец, особую группу препаратов составляют бактериальные топические иммунокорректоры. Одним из наиболее известных лекарственных средств в этой группе является препарат ИРС-19, содержащий бактериальные лизаты 19 штаммов наиболее часто встречающихся возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР-органов и способный оказывать действие на уровне первого и второго барьеров собственной защиты слизистой оболочки дыхательных путей (мукоцилиарная и иммунная защита).
График 7. Динамика риноскопической картины у больных, не получавших препарат синупрет (контрольная группа)
В рамках всероссийской программы (рук. акад. А. А. Баранов, член-корр. М. Р. Богомильский) было предпринято многоцентровое исследование по оценке возможности применения бактериального иммунокорректора ИРС-19 в целях профилактики заболеваемости у часто болеющих детей. По результатам исследования были получены следующие данные.
График 8. Влияние бактериального иммунокорректора ИРС-19 на показатели заболеваемости в группе часто болеющих детей
Распространенность простудных заболеваний на фоне приема препарата в группе часто болеющих детей снизилась в 4,1 раза. Общее количество дней болезни уменьшилось в 4,5 раза. Средняя продолжительность каждого заболевания уменьшилась в 2,1 раза. ЛОР-заболевания у ЧБД протекали в более легкой форме, что снижает потребность в антибиотикотерапии, приеме антигистаминных препаратов.
Результаты представлены на графиках 8 - 10.
График 9. Влияние бактериального иммунокорректора ИРС-19 на общее количество дней болезни в группе часто болеющих детей.
График 10. Влияние бактериального иммунокорректора ИРС-19 на среднюю продолжительность заболевания в группе часто болеющих детей.
Таким образом, как показали исследования последних лет, ОРВИ и их осложнения по-прежнему лидируют в структуре заболеваемости, особенно среди ЧБД. Поэтому программы лечения и профилактики респираторных заболеваний должны быть системными, комплексными и многоцелевыми. Необходимо не только купировать основной симптомокомплекс заболевания, но и предупредить развитие возможных осложнений и повторных эпизодов ОРВИ.
Статья опубликована в журналеЛечащий Врач
Medcentre.com.ua Медицинский информационный ресурс 
Комментарии