Ревматические болезни в практике семейного врача

Академик РАМН, профессор В.А. Насонова, д.м.н. Л.Н. Денисов
Институт ревматологии РАМН, Москва

Конец ХХ века ознаменовался заметным повышением роли семейного врача в своевременной диагностике и лечении различных хронических неинфекционных заболеваний, среди которых ревматическая патология занимает все более значительный удельный вес. Именно последнее обстоятельство послужило основой учреждения международной «Декады костей и суставов, 2001–2010», поддержанной ООН и ВОЗ, а также многими правительствами европейских стран, США, а также 700 общественными международными организациями.

Почему такое внимание уделено ревматической патологии именно в начале ХХI века? И почему эта проблема должна приобрести более широкое звучание в образовании врачей широкого профиля, а не только ревматологов. Почему знание этих болезней столь необходимо семейному врачу?

Прежде всего, ревматические болезни широко распространены в популяции. Согласно МКБ ВОЗ (Х пересмотр, 1990 г.) ревматические болезни относятся к XIII классу Болезни костномышечной системы и соединительной ткани, которая включает такие подклассы, как артропатии, системное поражение соединительной ткани, дископатии, болезни мягких тканей, остеохондропатии, хондропатии и др., всего около 100 болезней. В РФ в 2000 г. было зарегистрировано более 12 млн. посещений поликлиник с болезнями XIII класса.

Интерес к хроническим ревматическим болезням с позиций семейного врача объясняется еще и тем, что ими страдают все возрастные группы дети и подростки, взрослые, пожилые и старики, т.е. ревматическая патология может встречаться у нескольких членов семьи.

Особенно важно для семейного врача знание того, что для большинства ревматических заболеваний характерна семейногенетическая предрасположенность, приводящая к значительному накоплению этих больных в отдельных семьях. Например, ревматоидный артрит (РА) встречается в семьях больных в 9 раз чаще, чем в популяции (соответственно 4,5% и 0,4%), анкилозирующий спондилоартрит и другие спондилоартропатии еще чаще, достигая поражаемости 1020% членов семьи. Системные заболевания соединительной ткани, такие как системная красная волчанка (СКВ), также встречаются у нескольких членов отдельных семей. Небезынтересно, что в этих же семьях с системными заболеваниями вообще учащаются аутоиммунные синдромы, тромбоцитопения и гемолитическая анемия, тиреоидит Хашимото, антифосфолипидный синдром. Даже остеоартроз в семьях больных встречается в 2 раза чаще и более, чем в общей популяции (соответственно 10%12% и 6,4%), особенно у членов семей с врожденными дефектами опорнодвигательного аппарата и при избыточной массе тела. Необходимо подчеркнуть, что остеоартроз нередко сочетается с сердечнососудистыми заболеваниями, диабетом и другими частыми хроническими неинфекционными болезнями, что придает ему междисциплинарное значение.

Необходимо обратить внимание на то, что риск развития ревматологической патологии особенно резко возрастает у родственников I степени родства (родителей и сибсов), например, РА в 16 раз, особенно по женской линии, и, напротив, анкилозирующий спондилоартрит (АС) в 1020 раз по мужской линии. Эта высокая семейная заболеваемость связана в первую очередь с генетическими факторами, в частности, с носительством конкретных антигенов гистосовместимости при РА с HLA DR4, при АС с HLA B27.

Понятно, что семейногенетическая предрасположенность играет важную роль в развитии болезни, однако не абсолютную. Среди предрасполагающих факторов огромное значение имеют также влияния окружающей среды, в частности, инфекционные кишечная инфекция (дизентерия, иерсиниоз), как и дисбактериоз в отдельных наблюдениях при АС, особенно. С другой стороны, повышенный иммунный ответ был отмечен к Proteus mirabilis, как у пробандов, так и у их родственников при РА.

Так, в среднем титр антител к Proteus mirabilis у пробандов, страдавших РА, достигал 1826ｱ205, а у их родственников 1122ｱ89, в то время как в контроле, у здоровых лиц 857ｱ107.

При АС и других спондилопатиях огромное значение имеет урогенная инфекция (в частности, Chlamidia trachomatis) не только как пусковой фактор, но у носителей HLA B27, как фактор хронизации и самой инфекции, и АС, поскольку в патогенезе последнего большое значение имеет механизм молекулярной мимикрии, при которой из-за структурной схожести антигенов В27 и перечисленных микробных агентов, образующиеся антитела к инфекционному фактору могут реагировать с антигенами хозяина. Поэтому в семьях, где есть больные с АС и другими спондилоартропатиями, столь велико значение раннего распознавания энтероколитов, уретритов и простатитов, связанных с перечисленными инфекционными агентами. Но не меньшее значение имеет и работа по информированности членов этих семей о необходимости профилактики инфекции и раннего лечения.

В развитии тех или иных болезней имеет значение возрастная реактивность (см. табл.), проявляющаяся в частоте и особенностях течения тех или иных заболеваний. Однако особое внимание необходимо привлечь к заболеваемости подростков, которые страдают как собственно детскими заболеваниями, такими как ювенильный артрит, и РА взрослых, ювенильными спондилопатиями и спондилопатиями взрослых и т.д.

Изменения демографической ситуации в мире во второй половине ХХ века, связанное с увеличением в популяции людей старше 55 лет, способствовали накоплению в обществе дегенеративных заболеваний суставов (остеоартроз), позвоночника (спондилоартроз и др.) и особенно костей в виде постменопаузального и сенильного остеопороза, как причины перелома шейки бедра, позвонков и нижней трети предплечья. Так, компрессионные переломы позвонков отмечаются у 20% женщин в постменопаузальном периоде, а переломы шейки бедра – у женщин старше 50 лет и у мужчин старше 60 лет.

При этом подчеркивается, что среди факторов риска остеопороза и переломов костей огромное значение имеют генетические факторы и факторы внешней среды. В этом отношении чрезвычайно важно учесть, что ранняя менопауза, переломы костей до 35–летнего возраста, случаи переломов костей у отдельных членов семьи (т.е. семейное предрасположение), как и низкая плотность костной массы – вот те факторы, знание которых важно для профилактики остеопороза, а это рекомендации повышенного потребления кальция как в виде продуктов питания, так и лекарственных препаратов, содержащих кальций и колекальциферол. В таких семьях необходимо разъяснять огромное значение физической активности, здорового образа жизни. С другой стороны, для семейного врача крайне важна информация, что прием ряда лекарственных препаратов может способствовать быстрому развитию остеопороза, в частности, систематическое потребление тиазидных диуретиков, глюкокортикостероидов. Необходимо также учитывать, что в активной профилактике остеопоретических переломов нуждаются члены наблюдаемой семьи, перенесшие гастроэктомию, страдающие гипертиреодизмом, мышечной слабостью разного генеза, потерей чувствительности. Психологические и неврологические нарушения сопровождаются неустойчивостью, возможностью падения больных и развитием переломов. То же касается рекомендации двигательной осторожности при приеме седативных препаратов, приводящих к неустойчивости, головокружению и падению с возможными переломами.

Особенности питания в отдельных семьях, особенно в тех, где есть больные с ревматическими болезнями, заслуживают особого внимания. Изучение 126 больных РА, АС и СКВ и их 480 родственников показало резкое преобладание в пищевом рационе мясных продуктов и животных жиров при явном недостатке рыбы, составлявшей в рационе только 1,95,1%, молочных продуктов (также в пределе 2,1% и 6,6%), растительных жиров (1,25,7% в рационе). А между тем показано, что потребление рыбы и рыбных жиров способствует снижению воспалительной активности.

В настоящее время накопилось немало объективных данных о влиянии Омега3 диеты на снижение заболеваемости РА у предрасположенных лиц и поддержание ремиссии у заболевших. Более того, показано влияние этой диеты на сокращение количества побочных реакций у больных РА на различные препараты, которые должны принимать больные.

Не меньшее значение для профилактики и лечения ревматических болезней имеетотказ от курения. Кстати, у злостных курильщиков существенно выше риск развития остеоартроза и остеопороза, воспалительных заболеваний суставов и позвоночника. Курение является безусловным фактором риска гастропатии, связанной с систематическим приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Небезынтересно, что в семьях больных ревматическими болезнями, как правило, не культивируются занятия спортом. Среди больных, как и членов семей, только 1538% занимались спортом, и только половина из них регулярно. А между тем характер и особенность труда показывает, что от 1/3 до 1/2 больных и родственников работают сидя, нередко в вынужденном положении, что способствует перегрузкам отдельных мышечных групп и суставов. Кстати, вынужденное положение во время работы один из больших факторов риска развития остеоартроза.

Таким образом, знание важнейших вопросов ревматологии семейными врачами имеет принципиальное значение из-за:

широкой распространенности ревматических болезней в популяции, в том числе среди лиц пожилого и старческого возраста, для которой характерно накопление «возрастных» болезней; семейного накопления воспалительных и дегенеративных болезней опорно–двигательного аппарата и системных заболеваний соединительной ткани; генетической предрасположенности к РБ и необходимости проведения мер профилактики и раннего распознавания в семьях с факторами риска; необходимости рационального применения собственно «ревматических лекарственных средств» и знания фармакологических особенностей при сочетании с неревматическими препаратами.

Все изложенное позволяет рекомендовать тщательное обследование членов семей, особенно первой степени родства при наличии в семье хотя бы одного больного, страдающего РА, АС, системными заболеваниями соединительной ткани или дегенеративными болезнями костей и суставов.

Для профилактики ревматических болезней в таких семьях несомненное значение имеет пропаганда рационального питания, контроль за нормальной массой тела, отказ от вредных привычек, соблюдение личной гигиены, регулярные занятия спортом, следования рекомендациям избегать охлаждения и перегревания, избыточной инсоляции, как и чрезмерных физических нагрузок.

Среди методов обследования безусловное значение имеет периодический контроль за состоянием воспалительной активности (СОЭ, Среактивный белок), аутоиммунных маркеров (ревматоидный фактор, антинуклеарные факторы). Наиболее важным симптоматическим средством в лечении ревматических заболеваний остаются НПВП. Золотым стандартом при оценке их эффективности является диклофенак.

В последние годы все более накапливается данных о том, что и РА и СКВ являются факторами риска развития быстро прогрессирующего атеросклероза, особенно у тех, кто длительно принимает глюкокортикостероиды. Поэтому у таких больных необходим регулярный скрининг нарушений липидного обмена, особенно атерогенных липопротеидов.

Среди ревматических болезней есть и такие, которые являются фактором риска опухолей больные с синдромом Шегрена (сухим синдромом) имеют более высокий риск развития неходжинской лимфомы. Необходимо помнить о возможности опухолевых дерматомиозитов, поэтому все больные с воспалительной миопатией должны обследоваться на предмет исключения онкологических заболеваний. В сущности, и больным системной склеродермией в известной мере свойственно развитие опухолевых процессов.

В заключение необходимо подчеркнуть, что роль семейного врача в повышении ответственности за состояние здоровья больных и их родных достаточно велика. Семейный врач должен способствовать переводу больного от роли пассивного реципиента, получающего лечебную помощь, к роли активного участника этой помощи. Более того, в настоящее время все больше специалистов рекомендуют больным активно искать компетентную помощь, кооперироваться с врачом в достижении эффективной терапии и снижения нежелательных эффектов. Понятно, что достигнуть согласия с больным можно только при условии высокой компетентности врача.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.