Симптоматическая терапия острых респираторных инфекций у детей

К.м.н. А.Л. Заплатников, профессор И.Н. Захарова, к.м.н. Е.М. Овсянникова, профессор Н.А. Коровина
Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Москва

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) – наиболее частая форма патологии в человеческой популяции. При этом у детей удельный вес ОРЗ среди всех острых заболеваний составляет почти 90%. ОРЗ – это группа полиэтиологичных инфекционных заболеваний респираторного тракта, имеющих сходные эпидемиологические характеристики, механизмы развития и клинические проявления.

В основе клинической симптоматики ОРЗ лежит инфекционное воспаление слизистых респираторного тракта, при котором отмечается высвобождение медиаторов воспаления, обусловливающих вазодилатацию, увеличение проницаемости сосудов и активизацию экссудативных процессов. Все это приводит к отеку слизистых, качественному и количественному изменению характера продуцируемых в респираторном тракте секретов, а также снижению санирующей и эвакуационной функций реснитчатого эпителия. Таким образом, клинические симптомы ОРЗ отражают характер воспаления слизистых оболочек респираторного тракта (гиперемия небных миндалин и глотки, кашель, насморк и др.) и нередко сопровождаются лихорадкой и интоксикацией.

Цель симптоматической терапии при ОРЗ уменьшение выраженности тех клинических проявлений заболевания, которые нарушают самочувствие ребенка. При этом, как правило, используются деконгестанты (лекарственные средства, уменьшающие насморк), противокашлевые, муколитические или отхаркивающие препараты, а также жаропонижающие лекарственные средства.

Насморк клинический симптом, отражающий воспаление слизистых носа и его придаточных пазух. При этом характер отделяемого из носа позволяет судить о генезе и локализации воспаления. Так, в острый период вирусного ринита и назофарингита отмечается насморк слизистого характера.

Сохранение насморка в течение 1014 дней от начала заболевания и изменение при этом характера отделяемого на гнойное свидетельствует о развитии бактериального воспаления придаточных пазух носа. Симптоматическая терапия ринитов и назофарингитов направлена на снижение отека слизистых оболочек носа и восстановление носового дыхания. При этом применяются промывание физиологическим раствором носовых ходов, сосудосуживающие капли и спреи, а также системные деконгестанты.

В качестве сосудосуживающих капель используют следующие альфаадреномиметики и симпатомиметики: производные ксилометазолина (галазолин, отривин и др.), нафазолина (нафтизин, санарин и др.), оксиметазолина (називин, назол и др.) и тетризолина (тизин и др.). Следует отметить, что в педиатрической практике сосудосуживающие капли должны назначаться в концентрациях, не превышающих 0,01% для детей первых 2 лет жизни, 0,025% для детей в возрасте 3-6 лет и 0,05% для младших школьников. Капли можно применять 2-4 раза в день в течение 1-3 дней (при более длительном применении возрастает риск развития побочных явлений). Установлено, что производные оксиметазолина обладают более выраженным терапевтическим эффектом по сравнению с другими сосудосуживающими препаратами. При этом для практического применения более удобны деконгестанты, выпускаемые в виде назальных спреев (назол и др.), которые позволяют уменьшить общую дозу вводимого препарата за счет более равномерного его распределения на слизистых.

В последние годы стали шире использоваться системные лекарственные средства, уменьшающие насморк. Однако следует особо подчеркнуть, что комбинированные препараты, содержащие фенилпропаноламин и псевдоэфедрин, не должны назначаться детям младше 12 лет. В то же время показана высокая деконгестантивная эффективность и безопасность системного применения фенспирида.

Воспаление слизистых респираторного тракта при ОРЗ сопровождается качественными и количественными изменениями секретов.

При этом нарушаются реологические свойства мокроты, а в более выраженных случаях это сопровождается и повреждением мерцательного эпителия бронхов. Все это приводит к снижению мукоцилиарной активности. Недостаточный уровень мукоцилиарного клиренса не позволяет адекватно освобождать дыхательные пути от мокроты. При этом компенсаторное очищение респираторного тракта осуществляется благодаря кашлю. Таким образом, в условиях нарушенного мукоцилиарного клиренса кашель является защитнокомпенсаторным механизмом, направленным на выведение из дыхательных путей качественно измененной мокроты, образующейся при воспалении. В некоторых случаях кашель, являясь по сути физиологическим защитным рефлексом очищения дыхательной системы, очень быстро может приобретать патологический характер и приводить к развитию общей слабости, отказу от еды, появлению рвоты и общему истощению. При лечении заболеваний органов дыхания, сопровождающихся кашлем, используются противокашлевые, муколитические или отхаркивающие лекарственные средства.

Противокашлевые средства лекарственные препараты, подавляющие кашлевой рефлекс. Терапевтический эффект при этом достигается за счет снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева или в результате угнетения кашлевого центра продолговатого мозга. Все противокашлевые лекарственные средства, в зависимости от механизмов фармакодинамики, делят на препараты центрального и периферического действия. Среди противокашлевых лекарственных средств центрального действия выделяют наркотические и ненаркотические препараты.

Наркотические противокашлевые препараты у детей практически не используют, т.к. они могут вызывать наркотическую зависимость и угнетают дыхательный центр. Только у детей старшего возраста могут применяться небольшие дозы наркотических противокашлевых средств, которые входят в состав комбинированных препаратов (кодипронт, кодтерпин).

Ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия (бутамират, глауцин, окселадин) также угнетают активность кашлевого центра, но не вызывают при этом привыкания и лекарственной зависимости, поэтому могут чаще использоваться у детей.

Противокашлевые препараты периферического действия (преноксиндиазин, леводропропиз) уменьшают частоту и интенсивность кашля за счет снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева и угнетения кашлевого рефлекса. По силе противокашлевого эффекта эти лекарственные средства уступают препаратам центрального действия.

Показаниями к применению противокашлевых лекарственных средств является сухой раздражающий, мучительный кашель, который может наблюдаться при остром ларингите, трахеите, бронхите, гриппе, а также болезненный кашель при сухом плеврите. Противокашлевые препараты противопоказаны при влажном кашле, легочных кровотечениях, нарушениях функции мерцательного эпителия.

Муколитические препараты (ацетилцистеин, карбоцистеин) разжижают мокроту в результате расщепления сложных муцинов, что ведет к уменьшению ее вязкости и облегчению эвакуации. Эти препараты чаще применяются при хронических бронхолегочных воспалительных процессах, сопровождающихся образованием вязкой мокроты. При острых бронхитах применение ацетилцистеина не оправдано, т.к. он влияет на снижение продукции лизоцима и IgA, а также может способствовать повышению бронхиальной гиперреактивности. Сильное разжижение мокроты при нарушенном ее оттоке может привести к переполнению бронхов секретом. Поэтому при приеме муколитиков должен быть обеспечен адекватный дренаж бронхов (постуральный дренаж, вибромассаж грудной клетки). В случае выраженного муколитического эффекта суточную дозу препаратов уменьшают.

Муколитические препараты с отхаркивающим эффектом бромгексин и его активный метаболит амброксол с успехом могут применяться при респираторных инфекциях, сопровождающихся кашлем с затрудненным отхождением мокроты. В основе механизма действия бромгексина и амброксола лежит деполимеризация молекул муцина и стимуляция альвеолярной секреции сурфактанта, что, помимо разжижения мокроты, сохраняет ее слоистость и стимулирует активность мукоцилиарного аппарата.

Максимальный терапевтический эффект при использовании амброксола и бромгексина наступает на 4-6 день. Особо следует отметить, что муколитические препараты нельзя комбинировать с противокашлевыми средствами, т.к. накопление в бронхах большого количества жидкой мокроты при угнетенном кашлевом рефлексе создает предпосылки для заболачивания дыхательных путей.

Отхаркивающие средства это препараты, содержащие алкалоиды или сапонины, усиливающие перистальтику бронхиол за счет стимуляции гастропульмонарного рефлекса. Благодаря этому активизируется продвижение мокроты из нижних отделов дыхательных путей и ее эвакуация. Ряд отхаркивающих препаратов способствуют некоторому усилению секреции бронхиальных желез, что увеличивает жидкий нижний слой слизи и тем самым повышает активность мерцательного эпителия. Многие препараты этой группы входят в состав комбинированных лекарств.

Учитывая многообразие медикаментозных средств, влияющих на кашель, целесообразен их дифференцированный выбор при ОРЗ. Противокашлевые препараты показаны в случаях ОРЗ, протекающих с непродуктивным, мучительным, навязчивым сухим кашлем, приводящим к нарушению сна, аппетита и общего состояния ребенка. При этом предпочтительно использование ненаркотических противокашлевых препаратов центрального действия (бутамират, глауцин, окселадин).Муколитические препараты показаны в случаях ОРЗ, сопровождающихся продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделяющейся мокротой. При этом для разжижения мокроты и улучшения ее эвакуации при острых бронхитах и пневмониях лучше использовать муколитические препараты с отхаркивающим эффектом (амброксол, бромгексин) или муколитикимукорегуляторы (производные карбоцистеина). Отхаркивающие средства показаны в тех случаях респираторных инфекций, когда кашель не сопровождается наличием густой и вязкой мокроты, однако отделение мокроты при этом затруднено.

Рациональный выбор и своевременное включение необходимых отхаркивающих, муколитических или противокашлевых препаратов в комплексную терапию заболеваний органов дыхания, сопровождающихся кашлем, значительно повышает эффективность базисного лечения.

Лихорадка, часто сопровождающая ОРЗ, является защитноприспособительной реакцией организма, возникающей в ответ на воздействие патогенных раздражителей. Повышение температуры тела является поводом (во многих случаях необоснованного) для широкого применения родителями и врачами жаропонижающих средств, что может сопровождаться развитием побочных нежелательных реакций. Перестройка процессов терморегуляции с повышением температуры тела при ОРЗ способствует повышению естественной реактивности организма. На фоне лихорадки многие бактерии и вирусы погибают, а организм формирует полноценный иммунный ответ Тh1-типа. При этом стимулируется продукция gинтерферона, ИЛ2 и фактора некроза опухолей (TNFa), активизирующих продукцию IgGантител и клеток памяти. Доказано, что при снижении температуры тела до субфебрильного или нормального уровня уменьшается продукция gинтерферона и TNFa.

Лихорадка в пределах 38-38,5ｰС при отсутствии токсикоза не требует медикаментозной жаропонижающей терапии. Однако у детей из группы риска возможны различные осложнения на фоне менее значительного повышения температуры, что и определяет необходимость применения у них жаропонижающих средств. В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях должны быть включены дети в возрасте до 2 месяцев, с фебрильными судорогами в анамнезе, с заболеваниями ЦНС, хронической патологией органов кровообращения и наследственными метаболическими заболеваниями.

Согласно рекомендациям специалистов ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела не ниже 39°С. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушенное самочувствие, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза («бледный вариант лихорадки») антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно.

Дети из группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки требуют назначения жаропонижающих лекарственных средств даже при субфебрильной температуре.

В тех случаях, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии, целесообразно руководствоваться рекомендациями специалистов ВОЗ, согласно которым препаратами выбора являются парацетамол и ибупрофен. При этом недопустимо применение в качестве антипиретика при ОРЗ ацетилсалициловой кислоты и ее производных. Считается, что ибупрофен может быть применен в качестве стартовой терапии в тех случаях, когда назначение парацетамола противопоказано или малоэффективно (FDA, 1992). Рекомендованные разовые дозы: парацетамола 10-15 мг/кг массы, ибупрофена 5-10 мг/кг. Повторное использование жаропонижающих препаратов возможно не ранее, чем через 4-5 часов после первого приема.

Следует особо отметить, что курсовое применение антипиретиков у детей с ОРЗ не оправдано, т.к. при этом возрастает опасность диагностических ошибок (пропуск симптомов серьезных инфекционновоспалительных заболеваний, таких как пневмония, синусит, менингит, пиелонефрит и др.). В тех случаях, когда ребенок получает антибактериальную терапию, регулярный прием жаропонижающих также недопустим, т.к. может способствовать неоправданному увеличению сроков замены антибиотика.

При выявлении «бледной лихорадки» целесообразно комбинировать прием жаропонижающих лекарственных средств с сосудорасширяющими препаратами (папаверин, дибазол, папазол). Из числа сосудорасширяющих препаратов чаще используется папаверин в разовой дозе 5–20 мг в зависимости от возраста. Только в тех случаях, когда невозможны пероральное или ректальное введение жаропонижающих препаратов первого ряда (парацетамол, ибупрофен), показано парентеральное назначение антипиретика – анальгина (метамизола).

При стойкой лихорадке, сопровождающейся признаками токсикоза, а также при гипертермическом синдроме целесообразно парентеральное введение комбинации антипиретиков, сосудорасширяющих и антигистаминных препаратов (или нейролептиков) в возрастных дозировках. При внутримышечном введении допустима комбинация этих лекарственных средств в одном шприце. Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся бледной лихорадкой после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы.

В последние годы для уменьшения таких симптомов ОРЗ, как боль в горле, охриплость голоса, сухость и першение в горле, у детей все шире стали использоваться комбинированные местноанестезирующие лекарственные средства в сочетании с антисептическими (септолете, стрепсилс и др.). Применение указанных лекарственных средств может быть эффективно в качестве симптоматической терапии ОРЗ для уменьшения выраженности болезненности и дискомфорта в горле. Однако следует помнить, что антимикробные средства, входящие в состав этих препаратов, не заменяют в случае необходимости системного использования антибиотиков. Кроме этого, подавляющее большинство данных препаратов имеют определенные возрастные ограничения.

В заключение хотелось бы отметить, что хотя клинические проявления острых респираторных инфекций у детей в большинстве случаев купируются в течение 5-7-10 дней, в настоящее время в арсенале педиатров имеются эффективные и безопасные лекарственные средства, существенно уменьшающие неблагоприятное воздействие ОРЗ на ребенка. При этом задачи, стоящие перед практикующим врачом, уменьшение выраженности симптомов заболевания при кажущейся простоте и легкости, на самом деле требуют не только знаний патогенеза заболевания и современных терапевтических подходов к его лечению, но и обязывают в каждом конкретном случае индивидуально подобрать адекватный способ лечения.

Литература:

1. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Муколитические и противокашлевые средства в практике педиатра (лекция)//Детский доктор.№4.1999.с.4245.

2. Государственный реестр лекарственных средств. М.: МЗ РФ, 2000.

3. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Лихорадка у детей: рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств. М., 2000. 66 с.

4. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Овсянникова Е.М. Кашель у детей. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в педиатрической практике . М., 2000. 53 с.

5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/ Научнопрактическая программа Союза педиатров России. М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. 69 с.

6. Рачинский С.В., Таточенко В.К. (ред). Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей М.: Медицина, 1987.

7. Таточенко В.К. Лечебная тактика при острых заболеваниях носоглотки. РМЖ. 1999. Т.7. №11. С. 520522.

8. Таточенко В.К. Рациональное применение жаропонижающих средств у детей// РМЖ. 2000. Т.8. № 34. С. 40 42.

9. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск 1. ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. 975 с.

10. Сenter for Disease Control: National Reye syndrom Surveillance United States// New England J. Med. 1999. № 340. Р. 1377.

11. Red Book: 1994. Report of the Committee on Infection Diseases. 23rd: American Academy of Pediatrics, 1994, 687 p.

12. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries/ WHO/ ARI/ 93.90, WHO Geneva, 1993.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.