Терапия острой диареи у детей

Я. Ксионжик, доктор медицинских наук,
Центр здоровья ребенка, Варшава

Диарея представляет собой учащенное и обильное опорожнение кишечника, обычно жидкими фекальными массами, чаще чем три раза в сутки.

Продолжительность острой диареи не превышает 10 дней; после этого срока диарею считают хронической.

Причиной острой диареи являются вирусные и бактериальные инфекции.

Острая диарея может быть вызвана следующими факторами:

ротавирусами; аденовирусами; астровирусами; вирусом Norwalk-lik; Salmonella; Shigella, Escherichia coli; Campylobacter jejuni; Yersinia enterocolitic.

Острая диарея вирусного и бактериального происхождения обычно протекает в течение ограниченного периода времени и в принципе не требует применения химиопрепаратов.

Основным осложнением острой диареи является дегидратация, степень выраженности которой обусловливает выбор методов лечения и дальнейший прогноз.

Общее количество жидкости в организме у младенцев составляет 80% массы тела, у взрослых — 60%; при этом 45% массы тела младенца составляет внеклеточная жидкость, в то время как у взрослого этот показатель равен 20%. Поэтому, чем меньше ребенок, тем больше риск дегидратации и тем серьезнее ее клинические последствия. Таким образом, основным методом лечения острой диареи является проведение регидратации. В последнее время получил распространение метод пероральной регидратации, отличающийся эффективностью и безопасностью и предоставляющий возможность проведения профилактики дегидратации.

Ограничения в использовании метода пероральной регидратации

Тяжелое общее состояние. Упорная рвота. Расстройства всасывания углеводов.

Общие правила дозировки ПРР у детей

Отсутствие симптомов дегидратации:

•10 мл/кг. Дегидратация небольшой степени (до 5%):

•50 мл/кг — корректировка дегидратации;

•10 мл/кг — возмещение недостающей жидкости. Умеренная дегидратация (до 9%):

•100 мл/кг — корректировка дегидратации;

•возмещение недостающей жидкости.

Составляя план лечения, необходимо учесть следующее.

Основная потребность в жидкости.

У детей с весом тела свыше 10 кг основная потребность в жидкости составляет 1500 мл/кв. м поверхности тела в сутки.

Потребность в жидкости в зависимости от веса тела (в. т.) составляет:

•до 10 кг: 100 мл/кг;

•10-20 кг : 1000 мл + 50 мл на каждый кг в. т. свыше 10 кг;

•более 20 кг: 1500 мл + 20 мл на каждый кг в. т. свыше 20 кг.

Основная потребность в электролитах составляет:

•Na+: 3 ммоль/100 ккал метаболизируемой энергии;

•K+: 2,5 ммоль/100 ккал метаболизируемой энергии.

У маленьких детей потребность в электролитах выше, чем у взрослых, из-за большего статического расхода энергии.

Оценка степени дегидратации.

При оценке степени дегидратации следует полагаться на данные объективного исследования и оценку разницы в весе тела в ходе диареи (например, дегидратация 7% у ребенка, вес которого до начала заболевания составлял 7 кг, обозначает потерю 500 мл жидкости; если основная потребность в жидкости составляет 700 мл, чтобы восполнить ее недостаток в течение суток, ребенку необходимо дополнительно ввести 1200 мл жидкости).

При тяжелой дегидратации, сопровождаемой шоком, следует немедленно начать внутривенное введение жидкости. При тяжелой дегидратации (потеря в весе тела свыше 10%) в первые часы лечения также показана внутривенная регидратация. Часто после проведения внутривенной регидратации в течение первых 12 часов ребенка переводят на пероральную регидратацию. В случаях, когда ребенок упорно отказывается от питья и/или наблюдается упорная рвота, следует продолжать внутривенную регидраацию в течение следующих 12 часов. Выделение мочи служит показателем эффективности регидратации.

В норме показатель выделения мочи у ребенка составляет около 2 мл/кг/ч. Выделение мочи менее чем 0,5 мл/кг/ч после достижения регидратации больного свидетельствует о нарушении функции почек и требует проведения соответствующих медицинских мероприятий. Следует подчеркнуть, что на начальном этапе лечения ребенка с дегидратацией олигурия может быть признана нормальным явлением. Сохраняющаяся после начала процесса регидратации олигурия с патологическим уровнем мочевины и креатинина в сыворотке требует дальнейших диагностических исследований (подозрение на тромбоз почечных сосудов или повреждение почек в результате снижения ОЦК) и начала лечения острой почечной недостаточности

Оценка степени потери жидкости и электролитов при продолжающейся диарее.

Степень потери жидкости обусловлена частотой и объемом испражнений, а также интенсивностью рвоты. Потери электролитов с калом определяются фактором, вызывающим диарею; например, при заражении ротавирусами концентрация Na+ в стуле составляет около 40 ммоль/л, при токсиногенном заражении E.coli — около 50 ммоль/л.

Оценка степени энергетического дефицита.

Энергетический дефицит ведет к дальнейшему снижению массы тела, что особенно опасно для младенцев и детей с гипотрофией. Ограничения в питании при диарее приводят, как правило, к уменьшению ее интенсивности, однако могут повлечь за собой снижение митотической активности энтероцитов.

Пероральная регидратация

Регидратация состоит из двух этапов:

восполнение дефицита жидкости и электролитов; профилактика дегидратации при продолжающейся диарее.

Препарат гастролит может применяться на обоих этапах регидратации.

Европейским обществом детской гастроэнтерологии и питания (ESPGAN) разработаны рекомендации по составу препаратов, применяемых для пероральной регидратации (см. таблицу). Следует отметить, что гастролит удовлетворяет всем этим требованиям.

Дозировка гастролита

У детей первого года жизни:

в течение первых 4-6 часов 50-100 мл/кг, в зависимости от степени дегидратации, затем около 10 мл/кг после каждого эпизода жидкого стула.

У детей 2-3-го года жизни:

в течение первых 4 часов 50 мл/кг, затем около 10 мл/кг после каждого эпизода жидкого стула.

У детей старше 3 лет:

в течение первых 4 часов 500 мл (до утоления жажды), затем 100-200 мл после каждого жидкого стула.

У взрослых:

в течение первых 4 часов 500-1000 мл (до утоления жажды), а затем 200 мл после каждого жидкого стула.

Профилактика дегидратации

Если лечение началось до того, как возникла дегидратация, применяются профилактические дозы: у детей до 3 лет — 10 мл/кг после каждого эпизода жидкого стула; у детей старше 3 лет и взрослых — 200 мл после жидкого стула.

В случае рвоты, олигурии, начавшейся в течение первых 6 часов лечения, а также при появлении других тревожных симптомов требуется проведение медицинского обследования.

Питание детей при острой диарее

Часто причиной развития диареи у младенцев является инфицирование ротавирусом, которое может вызывать повреждение кишечных ворсинок и вторичную лактазную недостаточность, что является показанием для ограничения кормления молоком.

Проблема непереносимости лактозы не является, как правило, клинически значимой и сохраняет свою актуальность в течение не более 2-3 дней. Считается, что при острой диарее не следует прекращать грудное кормление или вскармливание молочными смесями, однако при очень интенсивной диарее, при наличии симптомов непереносимости углеводов возможен перевод ребенка на питание смесями с пониженным содержанием лактозы сроком на 3-7 дней.

Дети старшего возраста, получающие обычное питание в соответствии с возрастными нормами, после того как у них восстановится аппетит, могут принимать нормальную пищу. Увеличение частоты и объема стула после еды носит временный характер и не является показанием для введения ограничений в рацион.

Антибиотикотерапия при острой диарее

Установление этиологического фактора острой диареи в принципе не оказывает влияния на стратегию лечения. При острой диарее нет необходимости проводить этиологическое лечение, так как заболевание является кратковременным, а неоправданная антибиотикотерапия может лишь повысить риск носительства патогенов. Антибиотикотерапия проводится у грудных детей (<3 мес. жизни), детей с выраженной гипотрофией, при наличии очагов хронической инфекции, а также при подозрении на дизентерию (наличие в стуле крови и гноя). 

Состав Рекомендации ESPGAN ГАСТРОЛИТ Натрий (ммоль/л) 60 60 Глюкоза (ммоль/л) 74-111 80 Калий (ммоль/л) 20 20 Цитрат* (ммоль/л) 10 - Бикарбонат* (ммоль/л) - 30 Осмолярность 200-250 240 *Компоненты взаимозаменяемы

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач