Ультразвуковая оценка очаговых ишемических проявлений при синдроме острой мошонки у детей

В. А. Быковский

В работе представлены результаты эхографических исследований яичек у детей при синдроме острой мошонки. Целью исследования явилась оценка возможностей визуализации тестикулярного сосудистого рисунка у детей различного возраста в норме и при острой патологии яичек, которая сопровождается ишемией органа различной степени выраженности. Проведено исследование у 80 больных и у 40 здоровых мальчиков контрольной группы с использованием методик визуализации тестикулярных сосудов в режиме цветового допплерангиокартирования и энергетической допплерангиографии на высокоразрешающем оборудовании (АКУСОН/Секвойя-512). В результате анализа полученных данных и сопоставления их с интраоперационными находками, а так же патоморфологическими заключениями, выделены фазовые эхографические изменения сосудистого рисунка при ишемии тестикулярных структур. В частности, фаза гиперемии, фаза обструкции сосудов (аваскуляризации) паренхимы яичка, фаза диффузной сосудистой обструкции (полная аваскуляризация во всех визуализируемых фрагментах тестикулярных тканей) и фаза восстановления кровотока (репаративная). Полученные данные могут быть рекомендованы для использования в выборе лечебной тактики.

Введение

Наиболее частой причиной возникновения синдрома острой мошонки у детей бывают такие патологических состояниях как острые воспаления тестикулярных структур (острые эпидидимиты, орхиты, орхоэпидидимиты), перекрут яичка или его придатков (гидатид), а так же травматические повреждения [1]. Отмечается сохраняющийся высокий процент больных с перечисленными вариантами патологических состояний, требующих оперативной диагностики и, в большинстве случаев, хирургического лечения. Достаточно упомянуть, что в структуре острых хирургических заболеваний детского возраста синдром отёчной мошонки занимает лидирующее место после острого аппендицита. При этом отмечаются значительные диагностические трудности в оценке конкретных причин, определяющих клинические проявления оцениваемого синдрома.

Рассматриваемые патологические состояния объединяет субъективность клинических проявлений каждого из них. Однако тяжесть заболевания обусловлена, не зависимо от причины синдромальных проявлений, быстрым развитием тестикулярных ишемических изменений вплоть до некроза органа [1-3]. Всё это определяет актуальность поиска объективных методов оперативной диагностики состояния тестикулярных структур и их васкуляризации при синдроме острой мошонки у детей.

Визуализирующим методам диагностики для оценки органов мошонки при подозрении на их острую хирургическую патологию и в отечественной, и в зарубежной печати уделено значительное внимание [2-13]. Лидирующими признаются методы радиоизотопной диагностики и эхография. В последнее время предпочтение всё больше отдаётся эхографии, что можно связать с быстрым развитием ультразвуковых технологий [14-20]. Однако признаётся, что именно у детей, несмотря на высокую чувствительность метода, специфичность его не удовлетворяет клиницистов. Это связано, главным образом, с невозможностью своевременной оценки локализации и объёма ишемических проявлений. Основная тому причина – слишком низкие скорости потоков в интратестикулярных сосудах у детей, особенно в раннем и препубертатном возрасте [21-23]. Мощность наиболее распространенного до недавнего времени ультразвукового диагностического оборудования была недостаточна для убедительной визуализации интратестикулярных сосудов и оценки в них гемодинамических показателей. Опубликованные результаты попыток отечественных специалистов охарактеризовать с помощью оборудования этого класса сосудистый рисунок паренхимы яичек у детей в норме и при ишемических состояниях весьма дискутабельны, а приводимые показатели нормальной интратестикулярной гемодинамики не отличаются статистической достоверностью [24]. В зарубежной литературе встречаются лишь единичные сообщения о приоритете данных ультразвуковой оценки морфо-гемодинамических тестикулярных изменений в выборе лечебной тактики у детей при расссматриваемой неотложной патологии [18,21,22].

Таким образом, на сегодня не прослеживается единых установок при трактовке эхографических признаков локальной тканевой ишемии и их динамики, сопровождающих синдром острой мошонки у детей.

В связи с этим, целью настоящей работы явилось представление эхографических данных, полученных с помощью высокоразрешающих ультразвуковых технологий, при различной степени ишемии тестикулярных структур.

Материалы и методы

Всего проведено 372 ультразвуковых исследования (УЗИ) у 80 детей в возрасте от 2 суток жизни до 15 лет с клиническими проявлениями синдрома острой мошонки. Кроме того, проведено 80 УЗИ яичек у 40 мальчиков в аналогичной возрастной группе без клинико-лабораторных признаков заболеваний мочеполовой системы. Целью исследования в контрольной группе было получение эхографических изображений нормальных структур органов мошонки и рисунка сосудов у детей различного возраста (рис.1). Использовалась диагностическая система “АКУСОН/Секвойя-512” (корпорация АКУСОН, США) с мультичастотными датчиками: конвексным 5-8 МГц, линейным 5-8 МГц и линейным 8-15 МГц. Во всех случаях с целью оценки рисунка тестикулярных сосудов использовался режим цветового допплеровского ангиокартирования (ЦДА) и энергетической допплерангиографии (ЭДА) (рис.1а, 1б). Всем больным проводилось многократное (не менее трёх сеансов) исследование. Показанием к проведению повторной эхографии, так же как и к определению конкретной экспозиции между исследованиями (минимальное – 4 часа, максимальное – 5 суток), служили, помимо клинических данных, результаты предшествующего исследования – степень и распространённость патологических проявлений, а так же их эволюция. Результаты УЗИ у 68 пациентов сопоставлялись с данными интраоперационных находок при ревизии мошонки и гистологических исследований в случаях получения при этом тканевых структур.

Результаты и их обсуждение

Исследование в В-режиме при клиническом проявлении синдрома острой мошонки позволило с высокой степенью достоверности дифференцировать тестикулярные структуры и их патологические изменения у детей всех возрастных групп. В случаях острого воспаления при первом же УЗИ на стороне поражения можно зафиксировать изменения в виде очагового или диффузного повышения эхогенности структур, ассоциируемые с отёчно-инфильтративными проявлениями при острой воспалительной лейкоцитарной инфильтрации тканей (рис.2а). В случаях отрицательной динамики отмечается появления гипоэхогенных, а в дальнейшем и анэхогенных фокусов, соответствующих очаговой экссудации с последующим лизисом тканей (рис.2б).

Трансформированная гидатида может выглядеть при попытках оценки её в В-режиме как отграниченная структура, размеры и эхогенность которой весьма вариабельны (в наших наблюдениях – от 1 до 10 мм в диаметре) (рис.2а,3а).

Выявляемые при УЗИ в В-режиме значительные отёчно-инфильтративные изменения в тестикулярных тканях, соспоставляемые с соответствующими клинико-анамнестическими данными, позволяют заподозрить перекрут яичка (рис.2в).

При повреждении яичка на УЗИ в В-режиме можно выявить дефекты оболочек и паренхимы на фоне признаков травматической инфильтрации и имбибиции тканей.

Однако все перечисленные изменения, выявляемые только с помощью эхографии в В-режие, неспецифичны относительно конкретного этиологического фактора и не дают информации об ишемии тканевых структур, степени их выраженности и распространённости.

Оценка изменений тканевого сосудистого рисунка (его усиление, обеднение или отсутствие) позволила дать заключение о сохранности артериального, и, в отдельных случаях (у детей старшей возрастной группы), венозного кровотока в подверженных патологическим изменениям тестикулярных фрагментах. Именно дифференцированные данные о состоянии рисунка сосудов семенного канатика, придатка, оболочек и паренхимы яичка в совокупности с проявлениями патологических изменений, выявлемых в В-режиме, позволили представить чёткие заключения об ишемических проявлениях, их распространённости и динамике как при воспалительных поражениях тестикулярных структур, так и при подозрении на трансформацию гидатид, перекрут яичка или травму органа.

При анализе данных динамического УЗИ органов мошонки с оценкой эволюции их сосудистого рисунка, а так же в результате сопоставления этих данных с интраоперационными находками и патоморфологическими заключениями, можно выделить 4 эхографические группы фазовых сосудистых изменений, сопровождающих острую воспалительную патологию, перекрут и травму яичек.
1-я фаза – гиперемии (очаговой или диффузной). Характеризуется усилением рисунка любого из сосудистых фрагментов: сосудов придатка, оболочек или паренхимы (возможно и всех сразу) в зависимости от выраженности и распространённости острых воспалительных проявлений (рис.3а,3б);
2-я фаза – обструкции внутрипаренхиматозных сосудов. Для неё характерно обеднение или отсутствие признаков сосудистого рисунка в паренхиме яичка на фоне сохранения его в оболочках (рис.4а,4б);
3-я фаза – диффузной тестикулярной ишемии. Отличается отсутствием признаков сосудистого рисунка в паренхиме яичка и его оболочках, придатке и прилегающих сосудистых фрагментах семенного канатика.
4-я фаза – восстановления кровотока (репарации). Для неё характерно постепенное восстановление сосудистого рисунка в отмечаемых ранее аваскулярных участках тканей. Во всех случаях ревизии пораженного яичка данные эхографического исследования по оценке сосудистых изменений были подтверждены. Показаниями к ревизии яичка могут считаться изменения сосудистого рисунка, характерные для 2-й фазы, не зависимо от выраженности и распространённости изменений, отмечаемых при эхографии в В-режиме. Следует подчеркнуть, что признаки отсутствия внутрипаренхиматозного кровотока можно считать ведущими в плане серьезности прогноза. Именно они являются стартовыми в очень быстром развитии диффузных ишемических изменений, которые в случае неточной диагностики или несвоевременного оперативного пособия могут оказаться фатальными для органа.

Всё выше изложенное можно резюмировать следующим образом:
Использование высокоразрешающих ультразвуковых технологий, обеспечивающих визуализацию тканевого сосудистого рисунка, позволяет с высокой степенью достоверности выявлять эхографические признаки локальных изменений, сопровождающих клинические проявления синдрома острой мошонки у детей, в частности - признаки острых воспалительных трансформаций, изменения гидатид яичка и придатка, перекрут яичка, травматические тестикулярные повреждения.

Результаты эхографической оценки проявлений морфологического стереотипа рассматриваемых патологических состояний, наравне с данными о состоянии васкуляризации тканей, могут быть использованы для оценки наличия и степени выраженности локальных ишемических проявлений.
Методы ультразвуковой допплерангиографии (ЦДА и ЭДА) тестикулярных структур позволяют выделить фазовые ишемические проявления, прогностически неблагоприятными из которых являются признаки угнетения или отсутствия кровотока в паренхиме яичка.

Заключение на основании данных УЗИ с оценкой тестикулярного сосудистого рисунка, ассоциируемое с определённой стадией патоморфогенеза конкретной патологии, может быть использовано в обосновании клиницистом лимита времени для проведения консервативных лечебных мероприятий или для своевременного выбора органосохраняющей оперативной тактики.

Литература :

Юдин Я.Б., Окулов А.Б., Зуев Ю.Е., Саховский А.Ф. Острые заболевания органов мошонки у детей. М.: Медицина, 1987. С.29-118.
Кусымжанов С.М. Диагностика и лечение острого эпидидимоорхита: Автореф. Дис. … канд.мед.наук.М.,1988.
Крутов И.В. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний органов мошонки: Автореф.дис. … канд.мед.наук.М.,1992.
Brigitte M., Jacguline C. Ultrasonography of Acute Strotum // J.Clin.Ultrasound. 1987.Jan.Vol.44. P.37-44.
В.Н.Демидов, Ю.А.Пытель, А.В.Амосов. Ультразвуковая диагностка в уронефрологии. М.: Медицина,1989. С.94-102.
Даренков А.Ф., Н.С.Игнашин, А.А.Науменко. Ультрасонография при заболеваниях органов мошонки //Ультразвуковая диапевтика урологических заболеваний / Ставрополь, 1991. С.35-38.
Brigitte M., Hricar H. Atlas of Strotal Ultrasound // Springer-Verlag France/Paris.1992. P.198.
Пилипенко Н.В., Назаренко В.А. Ультразвуковое исследование органов мошонки // Ультразвуковая диагностика в урологии / М.,1993. С.117-129.
Hricak H., Hamm B., Kim B. Imaging of the Scrotum (Texbook and Atlas) // Raver Press / NY.1995.

P.272.
Р.Б.Биссет, А.Хан. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании (перевод под ред.проф.Пиманова С.И.). Витебск: Белмедкнига,1997. С.197-202.
Игнашин Н.С. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов мошонки // Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний / М.: Видар,1997.
Шибаев А.В. Ультразвуковая диагностика повреждений и осложнений травм органов мошонки: Автореф.дис. … канд.мед.наук. СПб, 1997.
Дворяковский И.В., Беляева О.А. Ультразвуковая диагностика в детской хирургии. М.: Профит,1997. С.103-107.
Zerin J.M., Grignon A., Shea D. Testicular infarction in the newborn: ultrasound findings // Pediatr.Radiol.,1990.V.20.P.329-330.
Jensen M.C., Lee K.P., Halls J.M., Ralls P.W. Color Doppler Sonography in Testicular Torsion // J.Clin.Ultrasound. 1990. Juni. P.446-448.
Wolf K.J., Fobbe F. Color Duplex Sonography // Georg Thieme Verlag /NY.1995. P.192-203.
Suty J.M. Bilateral testicular ischemia in vasculatis. Differential diagnosis with torsion and the value of color Doppler ultrasonography // Prog.Urol. 1995. V.5.P.586-589.
Yajbeck S. Accuracy of Doppler sonography in the evoluacion of acute condicion of the strotum in children // J.Pediatr.Surg.1994.V.29(9). P.1270-1272.
Гельдт В.Г., Быковский В.А., Ольхова Е.Б. Ультразвуковая допплерангиография при оценке острых воспалительных заболеваний органов мошонки у детей // Ультразвук.диагн. 1997. Nо 4. С.10.
Lee F.T., Winter D.B., Madsen F.A. Conventional Color Doppler Velosity Sonography Versus Color Doppler Energy Sonography for the Diagnosis of Acute Experimental Torsion of the Spermatic Cord // A.J.Rad. 1996. V.167.P.785-190.
Taylor K.J.W., Burns P.N., Wells P.N.T. Clinical Applicacions of Doppler Ultrasound. Second Edition // Raven Press / NY.1995.P.179-203.
Siegel Marilyn J. Pediatric Sonography // Lippencott-Raven / NY.1996. Р. 479-512.
Быковский В.А. Энергетическая допплерангиография при синдроме острой мошонки у детей / Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. М.,1998. С.123.
Пыков М.И., Кондаков В.Т. Ультразвуковая диагностика заболеваний пахово-мошоночной области // Клиническиое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии / Под ред.Пыкова М.И., Ватолина К.В. М.,Видар,1998. С.275-292.

Статья опубликована на сайте http://www.rusmg.ru