Гастроэнтерологические осложнения сахарного диабета
Ю.Г. Лейтес, Г.Р. Галстян, Е.В. Марченко
Эпидемиология
В течение длительного времени считалось, что распространенность гастроэнтерологических заболеваний среди больных сахарным диабетом (СД) не отличается от таковой в популяции в целом. Однако в течение последних 10–15 лет благодаря более глубокому изучению патофизиологии и классификации симптомов СД постепенно была определена патогенетическая связь этого заболевания с гастроинтестинальной симптоматикой. В литературе до настоящего времени можно обнаружить лишь данные небольших исследований о распространенности гастроинтестинальных симптомов среди больных СД, которые носят противоречивый характер как по разнообразию и степени выраженности гастроинтестинальных жалоб, так и по частоте встречаемости в популяции больных. Так, по данным одного из исследований среди пациентов с СД, обратившихся за медицинской помощью, различные гастроэнтерологические жалобы предъявляли более 76% пациентов, что не отражает истинную картину, поскольку касается лишь определенной когорты [6]. Большинство исследователей гастроинтестинальные симптомы чаще всего связывают с проявлением диабетической автономной нейропатии (ДАН) [12]. Наиболее частыми симптоматическими проявлениями гастроинтестинальной формы ДАН являются дисфагии (встречается у 2–27% больных СД), явления гастропареза (в 7–29% случаев), диарея (в 0–22%), констипационный синдром (в 2–60%), недержание кала (в 1–20%) [9].
В основе изменений, определяющих поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), лежат 3 основных компонента:
1) дисфункция автономной нервной системы;
2) дисрегуляция секреции и действия гормонов, инкретинов;
3) электролитные нарушения, связанные с уремическим и кетоацидотическим состоянием.
Основным патогенетическим фактором, ведущим к развитию диабетической нейропатии (ДН) и, в частности ДАН, является хроническая гипергликемия. Развитие ДН – сложный, многофакторный процесс, который включает метаболический инсульт нервных волокон, нервно-сосудистую недостаточность, аутоиммунное поражение и дефицит нейрогуморального фактора роста [34]. Наиболее частым проявлением ДАН является замедление желудочной эвакуации, уменьшение постпрандиальной антральной сократимости [27] и нарушение проксимальной желудочной чувствительности [28].
Патогенез двигательных нарушений органов пищеварительной системы остается малоизученным.
Иннервация органов системы пищеварения
Экстрамуральные нервные образования:
симпатическая нервная система: боковые рога спинного мозга (Th5-L1-2) и вставочные нейроны чревного и верхнебрыжеечного сплетений (медиатор норадреналин); парасимпатическая нервная система: ядра и волокна n. vagus (медиатор ацетилхолин).Основная функция – регуляция и координация работы пищеварительной системы.
Интрамуральные нервные образования:
Основная функция – передача нервного импульса внутри стенки органа от вышележащего отдела к нижележащему и возможность автономного функционирования кишки.
У пациентов с диабетическим гастропарезом можно обнаружить разнообразные двигательные и сенсорные нарушения органов верхних отделов пищеварительной системы: снижение двигательной функции антрального отдела, дискоординация в работе пилоруса и двенадцатиперстной кишки, ненормальные кишечные сокращения и нарушение желудочных ощущений. Подобные отклонения от нормы наблюдаются и у пациентов, перенесших стволовую ваготомию. N. vagus является основным звеном автономной нервной системы, отвечающим за работу органов пищеварительной системы. Он оказывает необходимое интегрирующее влияние на зарождающиеся в желудке под действием собственных водителей ритма мышечные сокращения и, таким образом, регулирует процесс продвижения пищи по ЖКТ [20]. Помимо поражения структур автономной нервной системы, при СД имеет место уменьшение числа ICC, что отражается на деятельности водителя ритма. Выявление антител к рецепторам кальциевых каналов желудочных гладкомышечных клеток свидетельствует о том, что изменения ICC могут быть связаны с аутоиммунным статусом у пациентов с СД [15]. Обнаружены электрофизиологические нарушения, связанные с уменьшением пула клеток-водителей ритма ICC в своде желудка и антральном отделе, что свидетельствует о нарушениях в клетках-пейсмейкерах верхних отделов ЖКТ [23]. Гастроинтестинальные полипептиды и нейротрансмиттеры
Изменения гормонального статуса оказывают значительные влияния на функцию органов ЖКТ. Гуморальное воздействие осуществляется комплексно, причем медиаторы воздействуют как непосредственно на мышечные волокна, так и опосредованно через нервные элементы (вторичные мессенджеры).
Эффекты гуморальных воздействий подразделяются на стимулирующий и тормозящий. Принято считать, что основным стимулятором моторики после приема пищи является холецистокинин, гастрин и инсулин, причем известно, что инсулин воздействует опосредованно через центры блуждающих нервов. Для гастрина характерна выборочная активация моторики двенадцатиперстной кишки и верхних отделов тонкого кишечника (см. таблицу), однако, подобно холецистокинину, гастрин не вызывает появления типичных сокращений, возникающих после приема пищи, а его уровень в процессе пищеварения не стабилен. Тормозящее влияние на моторную актив ность тонкой кишки обнаружено и у глюкагона. Грелин – гастроинтестинальный пептид, стимулирующий выработку гормона роста, а также отвечающий за появление чувства голода. Как было показано в моделях на животных, он также усиливает желудочную сократимость. Грелин вырабатывается "пустым" желудком и тонким кишечником и поступает в кровеносное русло. Непосредственно перед приемом пищи уровень грелина в крови возрастает и возникает чувство голода. Эффекты других гормонов в физиологических концентрациях в настоящее время изучены недостаточно. Важная роль отводится глюкагоноподобному пептиду 1, гастроинтестинальному полипептиду. Показано, что GLP-1 участвует в регуляции скорости опорожнения желудка, принимает непосредственное участие в глюкозозависимой регуляции постпрандиальной гликемии и обладает центральным механизмом модуляции чувства насыщения.
Электролитный дисбаланс, уремия, кетоацидоз
Как дополнительный патогенетический фактор нарушений двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта при присоединении нефропатии можно выделить накопление азотистых продуктов расщепления белка, таких как мочевина и креатинин. Эти вещества при выделении через слизистую оболочку ЖКТ оказывают раздражающее воздействие на рецепторы и рефлекторно стимулируют рвотный центр, вызывая пилороспазм, тошноту и рвоту. При болевом синдроме в области живота возникает необходимость дифференцировать проявления кетоацидоза, маскирующиеся под воспалительные заболевания органов брюшной полости (дивертикулит, аппендицит). Длительная гипергликемия и гипокалиемия могут осложнять течение диабетического гастропареза.
Пищеводные нарушенияДвигательные нарушения
Двигательные нарушения пищевода при СД обусловлены в первую очередь автономной нейропатией. Внутрипищеводная манометрия и сцинтиграфия показывают, что пищеводный транзит у больных СД замедлен на 40–60%. Это находит отражение в уменьшении амплитуды и частоты перистальтических волн, в возрастании асинхронных и неэффективных волн [18]. Давление нижнего пищеводного сфинктера снижено по сравнению с контролем, что является предпосылкой к возникновению гастроэзофагеального рефлюкса [29]. Благодаря естественным защитным механизмам барьерной функции нижнего сфинктера пищевода и клиренсу пищевода, повреждение слизистой пищевода и выраженной изжоги при этом не возникает. При снижении давления нижнего сфинктера пищевода
Medcentre.com.ua Медичний інформаційний ресурс 
Коментарі