Кислотопродуцирующая функция желудка у больных с язвами пилорического канала

В.Н. Горбунов, Е.В. Столярчук
ММА им. И.М. Сеченова.

Введение

Язвами пилорического канала принято считать язвы, локализующиеся на привратнике, а также в пределах 0,5 см проксимальнее или дистальнее его [13, 15, 19]. По данным H. Gaffner [11] их частота достигает 40,5% от общего числа гастродуоденальных язв.

До настоящего времени не существует единого мнения относительно принадлежности язв пилорического канала к желудку или к двенадцатиперстной кишке. Многие авторы предлагают объединять их с язвами двенадцатиперстной кишки в связи со сходной клинической картиной в группу так называемых пилородуоденальных язв [2-5, 7]. Вместе с тем в ряде работ приводятся сведения о различиях между язвами пилорического канала и язвами луковицы двенадцатиперстной кишки как в причине их возникновения, клинической картине, так и в характере течения заболевания [1, 10-12, 15-18, 21].

Весьма противоречивыми являются имеющиеся в литературе сведения о характере кислотопродуцирующей функции желудка у данной категории больных. По мнению одних авторов пациенты с пилорическими язвами являются преимущественно гиперсекреторами, как и большинство больных с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки [6, 9, 13]. В соответствии с другой точкой зрения показатели как базальной, так и стимулированной кислотопродукции при пилорических язвах ниже, чем при язвах двенадцатиперстной кишки [19, 23]. Как считают С. Muller и соавт., R. Lopes и соавт., J. Ornsholt и соавт. [15-16, 22] секреторные показатели при язвах пилорического канала занимают как бы промежуточное положение между показателями желудочной секреции у больных с язвами тела желудка и язвами двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы

С целью сравнительной оценки характера кислотопродуцирующей функции желудка при язвах пилорического канала и язвах луковицы двенадцатиперстной кишки были обследованы 68 пациентов. У 32 из них язва локализовалось в области пилорического канала и у 36 - в луковице двенадцатиперстной кишки.

Мужчин было 62, женщин - 6. Локализацию язвы определяли во время эндоскопического и рентгенологического исследований и уточняли при выполнении оперативного вмешательства. За 48 часов до исследования больным отменяли все лекаретвенные препараты. В течение первого часа определяли базальную секрецию и в течение следующего часа - стимулированную. Стимуляцию кислотопродукции осуществляли по методу А. Кау [14], использовали также тест мнимого кормления, модифицированный О. Noring [20]. Тест мнимого кормления является наиболее физиологичным в оценке влияния блуждающего нерва на кислотопродукцию у больных язвенной болезнью [19, 24]. Определяли базальную продукцию кислоты (БПК), максимальную, стимулированную гистамином (МПК) и стимулированную мнимым кормлением (МК), а также пиковую продукцию кислоты при стимуляции гистамином (ППКгист) и мнимым кормлением (ППКмк). Кроме того, рассчитывали соотношение ППКмк/ППКгист.

Таблица. Показатели кислотопродукции у больных с язвами пилорического канала и двенадцатиперстной кишки после максимальной стимуляции гистамином и мнимым кормлением

Локализация язвы Кислотопродукция M±m БПК
ммоль/час МПК
ммоль/час ППК ППКмк/
ППКгист. Гистамин Гистамин Мнимое
кормление Гистамин Мнимое
кормление Язвы луковицы
двенадцатиперстной
кишки (n=36) 11,7±2,4 24,26±3,56 20,68±4,3 17,5±4,5 13,51±4,4 0,88 Язвы пилорического
отдела (n=32) 6 44±2,3 33 44±1,73 10,21±3,7 18,3±5,6 5,53М±2,96 0,30
Результаты и их обсуждение

Данные, полученные в результате исследований, представлены в таблице. Как видно из таблицы, у пациентов с язвами пилорического канала показатели базальной кислотопродукции были достоверно ниже, чем у больных с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки и составили в среднем 6,44±2,3 ммоль/час при пилорических и 11,7±2,4 ммоль/час при дуоденальных язвах (р<0,05).

Особенно значительными были различия в показателях стимулированной кислотопродукции. Эти показатели существенно отличались в двух группах больных и зависели от метода стимуляции продукции соляной кислоты. Так, в группе больных с луковичными язвами МПК составила в среднем 24,3±3,6 ммоль/час, что в 2,2 раза превышало показатели БПК. В то же время у больных с язвами пилорического канала МПК составила в среднем 33,4 ммоль/час (р<0,05), что более чем в 5 раз превышало показатели БПК у этих больных. Иная картина наблюдалась после стимуляции кислотрпродукции мнимым кормлением. Сравнение этих показателей у больных с дуоденальными язвами и язвами пилорического канала показало, что более выраженный секреторный ответ на мнимое кормление наблюдался у больных с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки, у которых показатели продукции соляной кислоты превышали аналогичные показатели у больных с язвами пилорического канала в среднем в 2 раза. Такая же тенденция прослеживалась и при оценке значений ППК: если после стимуляции гистамином этот показатель мало отличался в двух группах обследованных, то после стимуляции мнимым кормлением средняя величина ППКмк у больных с дуоденальными язвами была в 2,4 раза выше, чем у больных с язвами пилорического канала, что свидетельствует о преимущественно холинергическом механизме стимуляции при луковичных язвах и значительно меньшей его роли при язвах пилорического канала.

По мнению G. Nielsen и соавт. [19], более достоверным критерием оценки холинергической стимуляции является величина соотношения ППКмк/ППКгист, которая позволяет определить истинное значение вагальной стимуляции в общем нейрогуморальном воздействии на париетальные клетки желудка. По данным этих авторов у больных с дуоденальными язвами этот показатель колеблется в пределах от 0,1 до 0,9, составляя в среднем 0,4. Его вариабельность рассматривают как доказательство различной степени выражености вагальной стимуляции кислотопродукции у разных больных.

По полученным нами данным значения соотношения ППКмк/ППКгист у больных с дуоденальными язвами колебались от 0,5 до 1,3, составляя в среднем 0,9, тогда как у больных с язвами пилорического канала - от 0,1 до 0,6, составляя в среднем 0,3, что в первом случае свидетельствует о преимущественно холинергическом механизме стимуляции секреции, а во втором - о преимущественно гуморальном механизме.

Сравнительно низкий показатель, полученный О. Nielsen и соавт. возможно обусловлен тем, что в группу дуоденальных язв могли быть включены язвы основания луковицы двенадцатиперстной кишки и язвы привратника, которые в настоящее время относят к язвам пилорического канала.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что при язвах пилорического канала кислотопродуцирующая функция желудка характеризуется умеренно высокими показателями базальной секреции и выраженной продукцией соляной кислоты после максимальной стимуляции гистамином. Такой характер кислотопродукции при язвах пилорического канала существенно отличается от характера кислотопродукции желудка при язвах двенадцатиперстной кишки, для которых более типичной является базальная гиперсекреция и умеренно высокий выброс соляной кислоты в ответ на стимуляцию гистамином [6].

Преобладание нехолинергического механизма стимуляции продукции соляной кислоты, высокие ее показатели после стимуляции гистамином у больных с язвами пилорического канала дают основание выделить язвы этой локализации в особую группу пептических язв, что необходимо учитывать при определении лечебной тактики и выбора способа операции у данной категории больных.

Литература

1. Белугина З.Т. Клинико - рентгенологическая диагностика язв привратника. Дис.... канд.мед.наук. - Л., 1949.

2. Белый И.С., Вахтангишвили Р.Ш. Ваготомия при прободных пилородуоденальных язвах. Здоровье. - Киев. - 1984. - С.158.

3. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., Агейчев В.А. и др. Тактика неотложной хирургии. - Саратов. - 1976. - С. 50-51.

4. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., Минц Е.Я. и др. Пилоропластика в сочетании с ваготомией в лечении прободной дуоденальной язвы. // Вести. Хир. - 1972. - №7. - С.20-24.

5. Пеев Б.И. Органосохраняющие операции у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами. - Автореф. дис.... докт.мед.наук. - Москва. - 1991.

6. Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Е.С. Гастро-дуоденальные язвы. - М. - 1981. - С.50.

7. Шапошников А.В., Неделько А.И., Пантелеева Л.А. Ваготомия в лечении пилородуоденальных язв. - Ростов-на-Дону. - Изд. Рост. Универс. - 1989.

8. Andersen D., Amdrup Е., Hostrup Н. et al. The Aarhus county vagotomy trial: Trends in the problem of rесuгrent ulcer after parietal cell vagotomy and selective gastric vagotomy with drainage. // World J. Surg.- 1982. - Р. 86-92.

9. Baron J.Н. An Assessment of the Augmented Histamine Test in the Diagnosis of Peptic Ulcer // Gut. - 1963. - Vol.47. - N3. - Р. 243-251.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru