Коррекция моторно–двигательных нарушений гастродуоденальной зоны

Вишневская В.В., Лоранская И.Д., Малахова Е.В. 

У большинства пациентов с заболеваниями органов пищеварения имеются симптомы, которые свидетельствуют о нарушении моторно–эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Моторные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки играют существенную роль в генезе многих заболеваний. Они способны выступать как в роли ведущего патогенетического фактора (неязвенная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дуоденостаз, пилороспазм, дисфункция большого дуоденального сосочка, дисфункция желчного пузыря и т.д.), так и в виде сопутствующих нарушений, которые могут усиливать действие других агрессивных факторов (соляной и желчных кислот, снижение защитных свойств слизистой оболочки).

Важным компонентом физиологии пищеварительного процесса является двигательная функция желудочно–кишечного тракта, которая обеспечивает захват пищи, измельчение, перемешивание и продвижение ее по пищеварительному тракту.

Деятельность функциональных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки состоит из двух основных компонентов: длительных изменений тонуса и более кратковременных перистальтических сокращений. Попавшая в желудок пища концентрируется вначале в его теле, далее, по мере наполнения пищей, тонус этого отдела желудка начинает повышаться. Желудку свойственна реакция рецептивной релаксации. Как только человек глотает пищу, проксимальные отделы его расслабляются на 20 секунд. Давление в проксимальных отделах кратковременно падает, этот отдел желудка готовится к приему пищи. При попадании пищи в желудок давление в нем растет. Этот эффект отсутствует, если эвакуация пищи в кишку идет слишком быстро или имеет место недостаточность нижнего пищеводного сфинктера. Контролируя внутрибрюшное давление, в ответ на небольшое его повышение, напряжение рецепторов в желудке активируется и через ваговагальный рефлекс обеспечивается релаксация гладких мышц проксимальных отделов желудка.

Эта активность названа адаптивной релаксацией, которая создает условия резервуара для поступаемой в желудок пищи и пропульсивной работы органа. Если давление растет до критического уровня, то больные ощущают чувство полноты в эпигастральной области.

Моторная функция дистальной части желудка отличается от моторной активности его дна и тела. Более мощная мышечная оболочка антрального отдела способна к сильным сокращениям, в результате которых завершается перемешивание содержимого желудка с желудочным соком и главное – обеспечивается эвакуация пищи в двенадцатиперстную кишку.

Тонус желудка – это степень длительного сокращения или напряжения мышечной оболочки желудка. О тонусе желудка принято судить по величине внутрижелудочного давления. Мышечная оболочка желудка, развивая напряжение до определенного максимума, удерживает постоянное внутрижелудочное давление. Если нарастание напряжения и перерастяжение мышечной оболочки будет длительным и интенсивным, внутрижелудочное давление и, следовательно, тонус желудка, снизятся. Градиент давления между смежными отделами желудка способствует продвижению пищи. Кратковременные ритмические колебания тонуса желудочной стенки представляют собой тонические волны. Тонические волны разделяются на три типа: I тип – продолжительные волны (более 1 часа), II тип – 5–20 минут, и III – 2–5 минут. Тоническое напряжение стенок желудка определяет возникновение и силу перистальтических сокращений. Тонический и ритмический компоненты моторной активности желудка физиологически связаны между собой и накладываются друг на друга. Состояние постоянного сокращения желудка, определяемое понятием тонуса, представляет собой тонический компонент моторной активности. Перистальтическая активность желудка составляет ее ритмический компонент. Соотношение этих компонентов моторной активности желудка, обеспечивающее нормальные условия эвакуации содержимого, изменяется при различных заболеваниях пищеварительного тракта.

Нормальная моторная и эвакуаторная деятельность двенадцатиперстной кишки является необходимым условием не только для прохождения пищевых масс и соков по ее просвету, но и для обеспечения физиологических функций самой кишки и органов, связанных с ней.

Моторная деятельность двенадцатиперстной кишки осуществляется благодаря различным видам сокращений, которые находятся в сложных взаимоотношениях. По функциональному признаку все виды сокращений можно разделить на две группы: одна, более локальная, выполняет главным образом функции растирания и перемешивания, другая – обеспечивает продвижение содержимого по кишечнику. Большинство исследователей рассматривают двигательную функцию двенадцатиперстной кишки в связи с работой желудка. Вне пищеварительного периода для нее характерны периодическая деятельность, чередование межпищеварительных комплексов. Во время эвакуации желудочного содержимого привратник открывается в конце антрального сокращения, и луковица двенадцатиперстной кишки сокращается тогда, когда он закрылся. Переход содержимого в нисходящий отдел кишки происходит в результате тотального сокращения луковицы. В петле двенадцатиперстной кишки отмечаются пропульсивные, дистально направленные или локальные сегментирующие сокращения, в результате которых происходит выталкивание ее содержимого в оба конца. Координированные сокращения соседних участков создают проксимально–дистальный градиент давления, обусловливающий продвижение дуоденального содержимого. Моторная активность пустого желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется то периодической деятельностью, то сменой периодов работы и покоя.

Задержка эвакуации желудочного содержимого, обусловленная снижением тонуса желудочной стенки, стойким спазмом привратника или сужением пилородуоденального канала, увеличивает время воздействия агрессивного желудочного сока. Запоздалое срабатывание тормозных нейрогуморальных механизмов, регулируемых поступлением кислого содержимого в луковицу двенадцатиперстной кишки, ведет к избыточной кислотопродукции, что также играет существенную роль в генезе многих заболеваний.

Наличие дуоденогастрального рефлюкса приводит к воздействию на слизистую оболочку антрального отдела желудка кишечного содержимого, содержащего желчные кислоты, повреждению защитного слоя слизи, покрывающего слизистую оболочку, развитию кишечной метаплазии.

Все патологические изменения сократительной активности желудка и двенадцатиперстной кишки приводят к сохранению диспепсических жалоб, поддержанию воспалительного процесса, ослаблению защитных свойств слизистой оболочки, нарушению функции поджелудочной железы, желчевыводящих путей, способствуют развитию спастических сокращений или парезу тонкой и толстой кишки и, в конечном итоге, являются одной из причин рецидивирующего течения заболеваний желудочно–кишечного тракта.

В настоящее время не вызывает сомнений, что желудочно–кишечные гормоны имеют отношение к организации синхронной работы органов гастродуоденальной зоны. Гормоны пищеварительного тракта составляют ту регулирующую систему, которая контролирует поведение всего желудочно–кишечного тракта. Гормоны необходимы для нормального функционирования как интрамуральной нервной системы, так и экстрамуральных нервных сплетений, ответственных за интеграцию функций всех органов пищеварения.

Моторная функция ЖКТ у человека контролируется в основном 4 гормонами, такими как гастрин, мотилин, панкреатический полипептид и соматостатин. После приема пищи отмечается кратковременное повышение уровня мотилина и соматостатина в сыворотке крови, увеличение концентрации панкреатического полипептида при умеренном увеличении концентрации гастрина. Несомненно, что в поддержании моторной деятельности ЖКТ, наряду с гормональной регуляцией, большое место занимает и нервная регуляция. Секреция мотилина, в свою очередь, регулируется нервной системой, и поэтому взаимодействие гуморальной и нервной регуляции – основное условие нормальной функции ЖКТ.

Нарушения двигательной функции органов пищеварения играют значительную роль в формировании не только болевого синдрома, но и большинства диспепсических расстройств (чувство переполнения в желудке, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры).

Для купирования абдоминального болевого и диспепсического синдрома в комплексном лечении заболеваний желудочно–кишечного тракта традиционно используются релаксанты гладкой мускулатуры, которые включают несколько групп препаратов.

1. Препараты, воздействующие на этапе проведения нервного импульса/гуморального сигнала (нейротропные спазмолитики): холинолитические средства.

2. Препараты, воздействующие непосредственно на гладкомышечные клетки (миотропные спазмолитики): блокаторы натриевых каналов; блокаторы кальциевых каналов; донаторы оксида азота (нитраты); ингибиторы фосфодиэстеразы (производные изохинолина).

3. Прокинетики.

При использовании миогенных спазмолитиков (как и М–холиноблокаторов) необходимо учитывать существенные индивидуальные различия в эффективности и снижение ее в процессе лечения, отсутствие селективности эффектов (действуют практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, кровеносные сосуды и др.). Применение большинства миогенных спазмолитиков, особенно длительное, приводит к развитию гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта, и поэтому данные препараты используются кратковременно.

Для коррекции моторных расстройств желудочно–кишечного тракта в курсовой терапии широко применяются лекарственные средства, снижающие содержание цитозольного Са2+ в миоцитах. Одним из таких препаратов является гидрохлорид мебеверина (Дюспаталин), при приеме которого отмечается сохранение нормального тонуса и перистальтики после купирования мышечного спазма. Экспериментальные исследования показали, что мебеверин обладает двумя эффектами. Первый из них сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает процессы поступления натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и прекращает вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате снижаются процессы фосфорилирования миозина и ликвидируется спазм мышечного волокна (антиспастический эффект). Второй эффект обусловлен снижением пополнения внутриклеточных кальциевых депо, что приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гиперполяризации. Последняя предупреждает развитие гипотонии мышечной стенки.

Этот эффект мебеверина выгодно отличает его от действия других миотропных спазмолитиков, вызывающих длительную гипотонию, и позволяет использовать препарат в клинической практике. Кроме того, представляет интерес возможность использования его прокинетического эффекта в клинической практике.

Целью нашего исследования явилась оценка клинической эффективности прокинетического действия мебеверина (Дюспаталина) у 11 больных с рефлюксной болезнью и 12 пациентов с гастродуоденитом и дуоденогастральным рефлюксом.

Исследования проведены 23 пациентам (19 женщин и 4 мужчин) в возрасте от 19 до 74 лет (средний возраст 54,05±3,22 года).

Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее: сбор жалоб и анамнез заболевания, физикальные данные, лабораторное обследование, эзофагогастродуоденоскопию, рН–метрию, ультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась всем больным. Для оценки состояния слизистой гастродуоденальной зоны использовались критерии эндоскопического раздела Сиднейской классификации гастритов. Оценивались такие видимые изменения слизистой, как отек, гиперемия, атрофия, а также описание локального статуса (наличие эрозий, язв, рубца). Эндоскопическими признаками нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки и дуоденальной гипертензии являлись: наличие дуоденогастрального рефлюкса (обратное забрасывание содержимого двенадцатиперстной кишки из ее дистальных отделов в вышележащую часть, вплоть до желудка), зияние привратника и расширение просвета кишки.

Ультразвуковое исследование брюшной полости позволило оценить размеры органов, их месторасположение, внутреннюю структуру. Части пациентов проведено ультразвуковое исследование желчного пузыря с пробным завтраком для изучения сократительной способности органа.

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v.

6.0, StatSoft Inc. (США). Статистически значимыми считались отличия при p<0,05 (95%–й уровень значимости) и при p<0,01 (99%–й уровень значимости). Пациенты предъявляли разнообразные жалобы, которые представлены в таблице 1. 

Как видно из таблицы, наиболее частой жалобой была боль, которая отмечена у 21 (91,3%) больного.

Среди диспепсических явлений в большинстве случаев отмечались изжога у 14 (60,9%) больных и горечь во рту 13 (56,5%), отрыжка у 11 (47,8%) пациентов. Практически с одинаковой частотой встречались тошнота и явления метеоризма соответственно 7 (30,4%) и 8 (34,8%).

Оценка симптомов проводилась с использованием субъективных критериев. Интенсивность симптомов оценивалась по 5–балльной шкале: 0 – отсутствие симптома, 5 – выраженная интенсивность симптома.

До лечения у всех включенных в исследование пациентов имел место болевой синдром различной степени выраженности, который составлял 2,9±1,1 балла. Выраженность изжоги у пациентов до лечения составила 2,2±0,9 балла, горечи во рту – 2,4±0,9 балла.

При проведении эзофагогастродуоденоскопии были выявлены изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которые сочетались в 3 (13,0%) случаях с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточностью кардии и в 8 (34,8%) случаях, дуоденогастральный рефлюкс встретился у 17 (73,39) больных, эрозивное поражение пищевода наблюдалось у 2 больных и желудка у 1 пациента.

При проведении рН–метрии у 15 (69,2%) больных отмечалась сниженная кислотообразующая функция желудка, с одинаковой частотой у 4 больных (15,4%) наблюдалось повышенное кислотообразование и кислотообразование нормальной интенсивности. Снижение кислотообразования было связано с наличием у больных дуоденогастрального рефлюкса.

Все пациенты принимали препарат Дюспаталин в дозе 2 капсулы в день. Суточная доза действующего вещества составила 400 мг/сутки, продолжительность приема препарата – 14–21 день.

Эффективность использования препарата Дюспаталин оценивалась как клинически, так и эндоскопически.

После комплексной терапии с включением Дюспаталина у большинства больных отмечена положительная динамика (рис. 1). 

Стихание болевого и диспепсического синдромов у пациентов наблюдались на 5,3±1,1 (М±m) день проводимой терапии. Купирование болевого и диспепсического синдрома наблюдалось у 16 (69,6%) пациентов на 12,5±2,6 (М±m) день. Боли сохранялись у 5 (30,4%) пациентов, при этом степень выраженности их значительно уменьшилась (с 2,9±1,1 до 0,3±0,7 балла, р<0,01). Из них у 3 больных после курса Дюспаталина наблюдалось уменьшение болевого синдрома и купирование диспепсических явлений. Из них изжога периодически продолжала беспокоить 1 пациента, у 2 пациентов значительно меньше беспокоили боли в животе, диспепсические явления. У одного пациента эффекта от проводимой терапии не наблюдалось.

Побочных реакций на фоне приема препарата не отмечалось.

При проведении ЭГДС контроля на 14–й день лечения положительная эндоскопическая динамика отмечена у 13 (76,4%) пациентов в виде исчезновения эрозий, дуоденогастрального рефлюкса желчи. У 2 (11,8%) пациентов отмечалось уменьшение дуоденогастрального рефлюкса, в 2 случаях эндоскопическая картина осталась прежней, при положительной клинической картине.

В целом положительный эффект комплексного лечения, включающего препарат Дюспаталин в дозе 400 мг/сут., наблюдалось у 22 (95,7%) исследованных больных.

Таким образом, использование препарата Дюспаталин в лечении больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, в том числе и эндоскопически «негативной», а также у больных с гастродуоденитом и наличием дуоденогастрального рефлюкса повышает эффективность терапии, приводит к купированию или уменьшению болевого и диспепсического синдромов, оптимизации качества жизни пациентов. Дюспаталин является препаратом выбора для нормализации моторных нарушений гастродуоденальной зоны.

Литература

1. Багненко С.Ф., Назаров В.Е., Кабанов М.Ю. Методы фармакологической коррекции двигательно–эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки. // РМЖ – 2004. – Том 6 – № 1 – С.19–24.

2. Лоранская И.Д., Вишневская В.В. Изучение моторной функции желчевыделительной системы и гастродуоденальной зоны при патологии билиарного тракта. //РМЖ. – 2005. – Том 7. – № 1.– С.1–7

3. Чернякевич С.А., Бабкова И.В., Орлов С.Ю. Функциональные методы обследования в хирургической гастроэнтерологии. М.:2002. – С. 92–105.

4. Эве К., Карбах У. Функции желудочно–кишечного тракта. Физиология человека// М.:»Мир», 1997.– № 3.– С. 740 – 783.

5. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Яковенко А.В., Назарбекова Р.С. Эффективность мебеверина гидрохлорида в коррекции мотрных нарушений кишечника. // РМЖ, приложение – 2005 – Том 7 – № 2. – С 3–7.

Русский Медицинский Журнал. 2007. Том 15, № 2, с.130-134.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru